耐替加環素鮑曼不動桿菌的同源性及臨床分布

劉延媛，張瑞凌，劉漢冕，曹海燕，周仕丹，張扣興

(1 中山大學附屬惠州中心人民醫院，廣東 惠州　516001； 2 中山大學附屬第三醫院，廣東 廣州　510000)

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·論著·

耐替加環素鮑曼不動桿菌的同源性及臨床分布

劉延媛1，張瑞凌2，劉漢冕1，曹海燕1，周仕丹2，張扣興2

(1 中山大學附屬惠州中心人民醫院，廣東 惠州516001； 2 中山大學附屬第三醫院，廣東 廣州510000)

目的了解某院耐替加環素鮑曼不動桿菌的同源性及臨床分布。方法選取該院2013—2014年各臨床科室送檢標本分離的多重耐藥鮑曼不動桿菌(88株)，檢測其對替加環素的敏感性；應用脈沖場凝膠電泳(PFGE)分析替加環素耐藥菌株的同源性，以及感染患者的臨床特征和科室分布。結果88例患者在檢出多重耐藥鮑曼不動桿菌前未曾使用過替加環素。88株多重耐藥鮑曼不動桿菌中4株(4.55%)對替加環素耐藥，分別為10、31、33和87號菌株。PFGE結果顯示，31、33和87號菌株同一基因型，同源性高，分布于醫院3個不同的獨立病區；31號菌株在綜合重癥監護病房(ICU)檢出，33號菌株在急診ICU檢出，雖在不同科室檢出，但在檢出前患者有轉科情況，曾同時期住胃腸外科和急診ICU；87號菌株在神經外科ICU檢出，此患者從未轉科，檢出時間距31、33號菌株檢出晚7～8個月。10號菌株于急診ICU檢出，該患者未曾轉科。結論該院多重耐藥鮑曼不動桿菌中替加環素耐藥菌株檢出率低，檢出菌株大部分具有同源性，不同病區可能存在交叉感染。

鮑曼不動桿菌； 替加環素耐藥； 傳播； 同源性； 臨床分析

[Chin J Infect Control，2016，15(7)：452-456]

鮑曼不動桿菌是醫院獲得性感染的重要病原菌之一。近年來隨著抗菌藥物的廣泛使用，鮑曼不動桿菌耐藥率上升，多重耐藥鮑曼不動桿菌的產生和醫院內傳播給患者帶來威脅。目前，替加環素耐藥鮑曼不動桿菌臨床檢出并不多。我國CHINET監測14所教學醫院數據顯示，2013年替加環素耐藥率為3.2%[1]，但是多重耐藥鮑曼不動桿菌一旦對替加環素耐藥，意味著我們將無更好的藥物治療，因此，研究耐替加環素鮑曼不動桿菌的耐藥機制及傳播途徑意義重大。本研究檢測2013—2014年本院臨床分離的多重耐藥鮑曼不動桿菌對替加環素敏感性，分析替加環素耐藥菌株的同源性，以及其感染患者臨床特征和科室分布情況，了解本院耐替加環素鮑曼不動桿菌菌株感染情況。

1　材料與方法

1.1菌株來源留取2013—2014年中山大學附屬惠州醫院各臨床住院科室送檢的痰、血、傷口分泌物等各類標本檢出的88株多重耐藥鮑曼不動桿菌，即對5類常用抗菌藥物，頭孢類、碳青霉烯類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類、加酶抑制劑均耐藥。同一患者菌株選取首次檢出的耐藥株，菌株標本和對應患者按1～88編碼。

1.2患者臨床資料來源患者信息資料來源于本院WHONET數據庫和醫院臨床電子病歷系統。本研究通過本院醫學倫理委員會審批。

1.3藥敏試驗采用法國生物梅里埃公司VITEK 2 Compact全自動微生物分析系統鑒定菌株，使用AST GN16藥敏板進行藥物敏感性試驗，結果判讀按美國臨床實驗室標準化協會(CLSI)2013版標準。使用法國生物梅里埃公司E-test試條對88株多重耐藥株進行替加環素藥敏試驗，檢測其最低抑菌濃度(MIC)。鮑曼不動桿菌對替加環素耐藥采用美國食品藥品監督局(FDA)判讀標準：≤2 mg/L為敏感，≥8 mg/L為耐藥。質控菌株:大腸埃希菌ATCC 25922，銅綠假單胞菌ATCC 27893。

1.4同源性分析采用脈沖場凝膠電泳(PFGE)方法進行同源性分析，具體步驟參照文獻[2]。用Gel Doc XR，Gel Doc 2000或其他設備拍攝圖像。將*.1sc文件轉換成*.tiff文件，用Bionumerics軟件分析。結果判讀參照Tenover等[3]推薦的方法：PFGE圖譜一致，為相同菌株；1～3條條帶不同，菌株間有相近關系，只有單基因的改變；4～6條條帶不同，菌株間可能有相近關系，有2個基因的改變；6條及以上條帶不同，說明有3個或更多基因的變化，視為無相關性。

2　結果

2.1一般資料及藥敏結果88例患者在檢出多重耐藥鮑曼不動桿菌前未曾使用過替加環素。替加環素E-test藥敏試驗結果顯示，88株多重耐藥鮑曼不動桿菌中4株菌替加環素MIC≥8 mg/L，按FDA判讀標準，為耐藥。見圖1。4株替加環素耐藥株編號為 10、31、33和87號，分別分離自急診重癥監護病房(ICU)75歲男性慢性阻塞性肺疾病患者的痰，綜合ICU 76歲女性十二指腸惡性腫瘤患者的血，急診ICU 86歲男性慢性阻塞性肺疾病、糖尿病患者的痰，神經外科ICU 57歲男性小腦出血并腦疝患者的痰。4例感染患者基本情況見表1。

圖1 　4株對替加環素耐藥的多重耐藥鮑曼不動桿菌E-test藥敏試驗結果

編號性別年齡(歲)檢出科室全身情況檢出前使用抗菌藥物檢出后調整抗菌藥物檢出到死亡/出院時間(d)患者預后標本來源基礎疾病10男75急診ICU低熱美羅培南+左氧氟沙星哌拉西林/舒巴坦495死亡痰慢性阻塞性肺疾病31女76綜合ICU高熱伴休克美羅培南+奧硝唑+萬古霉素復方磺胺甲惡唑+哌拉西林/舒巴坦+萬古霉素5死亡血十二指腸惡性腫瘤33男86急診ICU高熱伴休克美羅培南+萬古霉素哌拉西林/三唑巴坦36死亡痰慢性阻塞性肺疾病,糖尿病,左腹股溝疝87男57神經外科ICU低熱頭孢曲松鈉未調整抗菌藥物74好轉出院痰小腦出血并腦疝

2.2同源性分析對4株替加環素耐藥鮑曼不動桿菌進行PFGE基因分型，結果顯示31、33和87號菌株為同一基因型(A型)，10號株為不同基因型菌株(B型)。見圖2。

M：Marker，參考菌株H9812基因組XbaI酶切圖譜

Figure 2PFGE patterns of 4 isolates of tigecycline-resistantA.baumannii

2.3流行情況4例耐替加環素鮑曼不動桿菌感染患者住院時間、菌株檢出時間與住院過程、住院科室見圖3。31、33和87號菌株為同源性菌株。31號菌株在綜合ICU檢出，33號菌株在急診ICU檢出，雖在不同科室檢出，但在檢出前患者有轉科情況，曾同時期住胃腸外科和急診ICU，不排除交叉感染情況。87號菌株在神經外科ICU檢出，此患者從未轉科，檢出時間距31、33號菌株檢出晚7～8個月。

2.4患者臨床情況10號患者收入急診ICU使用呼吸機輔助呼吸治療，入院后低熱，痰量增加，痰中檢出耐替加環素鮑曼不動桿菌，加強痰液引流及調整抗菌藥物后，全身炎癥癥狀緩解。31號患者十二指腸腫瘤手術后因血壓下降、呼吸急促轉入急診ICU治療，在急診ICU發現腸漏、腹膜炎，予穿刺引流后，生命體征平穩轉胃腸外科；胃腸外科住院期間出現高熱，伴休克轉入綜合ICU，血中檢出耐替加環素鮑曼不動桿菌，菌株檢出時患者出現高熱、感染性休克，5日后死于嚴重膿毒癥。33號患者入院時收入干部病區，后因呼吸困難轉入急診ICU給予呼吸機輔助呼吸，呼吸情況好轉；后轉入胃腸外科行左腹股溝疝手術，胃腸外科住院期間出現煩躁、氣促、血氧飽和度下降，血壓下降，再轉回急診ICU治療。87號患者長期在神經外科ICU住院，住院后出現低熱、痰量增加、肺部X線顯示滲出影增加，痰檢出耐替加環素鮑曼不動桿菌，未調整頭孢類抗生素使用，僅加強痰液引流后，炎癥反應消失。

3　討論

鮑曼不動桿菌為非發酵革蘭陰性桿菌，廣泛存在于自然界中，容易引起住院患者發生肺炎、切口感染和血流感染等。近年來，隨著鮑曼不動桿菌耐藥率的增高，其耐藥和傳播機制受到重視。替加環素作為多重耐藥鮑曼不動桿菌的治療用藥之一，鮑曼不動桿菌對其產生耐藥并傳播，給患者帶來災難性的后果。鮑曼不動桿菌的耐藥和傳播機制很多，目前鮑曼不動桿菌對替加環素的耐藥機制及其傳播情況尚不明確。

圖3 　耐替加環素鮑曼不動桿菌感染患者住院時間和臨床科室分布

本組88株多重耐藥鮑曼不動桿菌中4株對替加環素耐藥，PFGE方法基因分型結果顯示，3株菌株屬于同一基因型。分析3例感染患者科室分布、患者轉科及出入院情況，發現環境污染導致交叉感染和醫務人員接觸傳播為可能因素。研究[4]發現，鮑曼不動桿菌感染患者出院9 d后，其床欄上仍可找到保持活性的鮑曼不動桿菌。本研究中在前例感染患者出院7～8個月后，在不同病房的患者身上檢出具有同源性的耐替加環素鮑曼不動桿菌，其具體傳播途徑有待深入研究。數據驅動數學模型研究[5]證明，護士和醫生的接觸傳播和環境污染傳播在醫院獲得性多重耐藥鮑曼不動桿菌傳播中起重要作用。這可能與鮑曼不動桿菌能形成莢膜，定植在皮膚表面有關[6]。本研究中，3例同一基因型鮑曼不動桿菌感染患者分別住在不同的ICU病區，3個ICU病區分布在醫院不同區域和樓層。本院ICU病區家屬不能進入，醫務人員需更換ICU工作服才能進入，可能的傳播途徑是患者轉科時導致環境污染，醫務人員及受污染的醫療用品在傳播中起重要作用。

2013—2014年4株耐替加環素鮑曼不動桿菌在不同病區的不同患者中檢出，其中3株具有同源性，未出現暴發流行?？赡芘c本院ICU這兩年開展的環境監測和手衛生消毒有關，同時，耐替加環素鮑曼不動桿菌的致病力也有待進一步研究。

目前，替加環素耐藥株的產生機制尚并不清楚。研究[7-8]指出，鮑曼不動桿菌對替加環素產生耐藥與鮑曼不動桿菌外排泵AdeABC表達活性過度增加有關。目前，體外誘導成功制造替加環素耐藥菌株報道并不多，尚不清楚何種條件下會使外排泵AdeABC表達活性過度增加。有報道[9]指出，白和藍光使鮑曼不動桿菌對替加環素敏感性降低。

耐替加環素鮑曼不動桿菌感染患者感染部位不同，患者病情的嚴重程度存在差別。患者血流感染后，易出現嚴重膿毒癥，并在短期內死亡。鮑曼不動桿菌對患者的致病力仍不明確。研究[10]表明，鮑曼不動桿菌的外泡膜與致病力有關。由于本組耐替加環素鮑曼不動桿菌感染患者病例數太少，無法進一步統計分析，有待增加樣本量繼續研究。

綜上所述，本組研究雖未有直接證據證明替加環素耐藥菌株的確切傳播途徑，但是通過分析臨床患者住院和菌株檢出情況，間接反映了替加環素耐藥多重鮑曼不動桿菌的傳播與患者交叉傳播、環境污染和醫務人員接觸傳播有重要關系。2013—2014年88株多重耐藥鮑曼不動桿菌檢出替加環素耐藥株4株，檢出率較低(4.55%)。目前，臨床替加環素耐藥多重鮑曼不動桿菌感染形勢尚不算嚴峻，但是如何避免替加環素耐藥菌株的產生及切斷傳播途徑，值得我們深入思考。

[1]趙春江,陳宏斌,王輝，等.2013年全國13所教學醫院院內血流感染及院內獲得性肺炎和院內獲得性腹腔感染常見病原菌分布和耐藥性研究[J].中華醫學雜志，2015，95(22)：1739-1745.

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(本文編輯：孟秀娟)

Homology and clinical distribution of tigecycline-resistantAcinetobacterbaumannii

LIUYan-yuan1,ZHANGRui-ling2,LIUHan-mian1,CAOHai-yan1,ZHOUShi-dan2,ZHANGKou-xing2

(1TheHuizhouMunicipalCentralHospitalAffiliatedtoSunYat-senUniversity,Huizhou516001,China； 2TheThirdAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity,Guangzhou510000,China)

ObjectiveTo study the homology and clinical distribution of tigecycline-resistantAcinetobacterbaumannii(A.baumannii) in a hospital. MethodsMultidrug-resistantA.baumannii(MDRAB,n=88) from specimens from clinical departments of a hospital in 2013-2014 were collected and detected susceptibility to tigecycline; homology of tigecycline-resistant strains were detected by pulsed-field gel electrophoresis (PFGE), clinical characteristics and distribution of infected patients were analyzed. Results88 patients didn’t use tigecycline before MDRAB were isolated. Of 88 MDRAB strains, 4 (4.55%)were resistant to tigecycline, which were No. 10, 31,33, and 87 strains. PFGE results revealed that No. 31,33,and 87 strains were of the same genotype, and with high homology, which distributed in three different departments; No.31 strain was detected from general intensive care unit (ICU), No.33 strain was detected from emergency ICU, although strains were detected from different departments, patients were transferred before strains were isolated, and were admitted to departments of gastrointestinal surgery and emergency ICU during the same period; No.87 strain was detected from neurosurgical ICU and patient had never been transferred, the detection time was 7-8 months later than No. 31 and 33 strains. No.10 strain was isolated from emergency ICU, patient was not transferred.ConclusionOf MDRAB isolated in this hospital, tigecycline-resistant strains are low, most strains are homologous, cross infection may be exists in different departments.

Acinetobacterbaumannii; tigecycline resistance; transmission; homology; clinical analysis

2015-10-15

廣東省惠州市科技局基金資助項目(20150801)

劉延媛(1976-)，女(漢族)，廣東省惠州市人，副主任醫師，主要從事膿毒血癥相關研究。

張扣興E-mail：kxz6210@126.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2016.07.003

R181.3+2

A

1671-9638(2016)07-0452-05