腫塊型乳腺導管癌淋巴結轉移的影響因素

謝冬梅，鄒慶，曾茹雪，孟義興，李潔，李欲丹，邱太春

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，已成為全球女性發病和死亡首位的惡性腫瘤[1]，因乳腺癌具有高度內部異質性特點，因此乳腺癌又基于特異基因表達的分子類型，可分為Luminal A、Luminal B、HER-2過表達及三陰性乳腺癌[2]。而導管癌又是乳腺癌中最常見的病理類型，約占所有乳腺癌的70%[3]。腫瘤淋巴結轉移是影響惡性腫瘤預后的最重要的獨立危險因素。乳腺的前哨淋巴結是最先出現，也是最為常見的轉移部位，是評價腫瘤預后的重要指標[4]。因此，通過分析乳腺淋巴結轉移患者的臨床(年齡、腫瘤T分期、病理分級)、病理分子分型、MRI特點(大小、位置、ADC、動態增強曲線)的特點，尋找影響淋巴結轉移的危險因素，有助于為臨床制定精準化治療方案提供參考依據[5]。

1 材料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2013年1月至2020年5月在我院經病理確診的腫塊型乳腺導管癌患者177例，其中淋巴轉移陽性組67例，陰性組110例。對患者年齡、臨床資料、病理、腫瘤T分期，病理分級，病理分子分型、MRI(大小、位置、ADC、動態增強曲線類型)資料進行分析。本研究獲得醫院倫理委員會批準(倫理受理號：2020-04-093)，患者免除知情同意。

1.2 掃描方法

使用飛利浦Achieva 1.5 T磁共振掃描儀，乳腺專用線圈，分別獲取T1WI、T2WI、擴散加權成像(dif f usion weight ed imaging，DWI)、ADC、動態增強圖像(8個期)；掃描參數：T1WI：TR=4.8 ms，TE=2.1 ms，翻轉角=12°，壓脂T2WI采用SPAIR，平均次數2，TR=3400 ms，TE=90 ms，回波鏈長度19，FOV=260 mm×320 mm，層厚3 mm，層間距0.3 mm，矩陣348×300，動態增強：注藥前平掃1次，使用高壓注射器經肘靜脈快速團注釓噴酸葡胺，0.1 mmol/kg，繼而推注20 mL生理鹽水。采用快速梯度回波序列行動態增強MRI掃描，TR=5 ms，TE=2.2 ms，翻轉角15°，平均次數1，FOV=300 mm×320 mm，矩陣300×320，層厚1 mm；圖像后處理：采用飛利浦工作站(Phil ips EWS)，獲得ADC值及動態曲線。

1.3 數據處理

采用SPSS 20.0統計學軟件對所有資料進行統計分析，計數資料采用t檢驗和卡方檢驗、Fisher確切概率法，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較

67例淋巴結轉移組(A組)，患者平均(51.40±10.56)歲，110例無轉移組(B組)平均(49.26±8.77)歲，兩組患者年齡、腫瘤直徑、ADC值差異無統計學意義(表1)。

表1 淋巴結轉移組與無轉移組組間臨床數據比較

兩組在T分期及病理分級存在統計學差異(表2、3)。淋巴結轉移組T分期以T2為主[56.7%(38/67)]，T3、T4期分別為10.4%(7/67)、16.4%(11/67)，病理分級以Ⅱb、Ⅲa期為主，分別為25.4%、22.4%；無轉移組以T1為主(52.7%)，病理分級以Ⅰ、Ⅱa為主，分別為31.8%、33.6%，分析數據發現，T分期越晚及病理分級越高，越容易發生淋巴結轉移。

表2 淋巴結轉移組與無轉移組不同T分期的統計學比較(Fisher精確檢驗)

表3 淋巴結轉移組和無轉移組不同病理分期的比較(Fisher精確檢驗)

2.2 兩組乳癌分子分型的比較

在分子分型上，淋巴結轉移組和無轉移組差異無統計學意義(表4)。兩組中均以Luminal B型最高，在A組中為44.8%，B組中為40.0%，占總體乳癌的41.8%。Luminal A型、三陰型、HER-過表達型、其他類型分別為15.3%、11.9%、11.3%、19.8%。

表4 淋巴結轉移組和無轉移組乳癌分子分型的比較(卡方檢驗)

圖1女，39歲，乳腺癌淋巴結轉移者。A：腫塊位于左乳外上象限，動態增強曲線為流出型；B：腫塊ADC值為0.71×10-3 mm2/s 圖2 女，42歲，無淋巴結轉移乳腺癌患者。A：腫塊位于右乳外上象限，動態曲線為平臺型；B：腫塊ADC值為1.12×10-3 mm2/s。

2.3 兩組在位置分布上的比較

腫瘤在左、右側分布上，右側占所有乳腺癌的54.8%，左側為44.6%，差異無統計學意義(P＞0.05)(表5)。在象限分布上，以外上象限為主，占40.1%，余外下象限、內上象限、內下象限、跨象限、全乳、中央區分別為18.6%、14.7%、5.1%、19.8%、4.0%、1.1%(P＜0.05)，差異有統計學意義(表5)。且腫塊位于中央區的患者，則均發生淋巴結轉移(2/2)。

表5 淋巴結轉移組和無轉移組兩組在位置分布上的比較(Fisher精確檢驗)

乳腺癌的動態曲線中以平臺型最為常見(49.7%)，轉移組中為50.9%；流出型曲線為40.6%，轉移組中為39.6%，以流入型最少，僅為9.8%。

3 討論

乳腺癌淋巴結轉移是影響乳癌的重要因素，在乳腺癌的治療選擇上有著決定性的作用[6]。隨著現代醫學的進步，對乳腺癌的深入研究發現，影響乳腺癌淋巴轉移的因素很多，如乳腺癌的分子分型、T分期、腫瘤大小、腫瘤位置、病理學分級等因素有關[7]，目前對轉移性淋巴結的診斷主要依靠影像上形態大小及臨床病理明確，對于導致淋巴結轉移的高危因素尚不明確，因此通過收集、分析整理及免疫組化檢測乳腺癌患者臨床、病理及影像相關特征，尋找淋巴結轉移相關危險因素，為臨床下一步治療方案的指導提供有價值的參考依據，降低乳癌轉移，改善乳腺癌的預后[8]。

177例入組患者中，淋巴結轉移率為37.9%(67/177)，結果與翁劍華等[6]、王寶娜等[9]報道的64.9%不符合，分析其不同點發現，本研究中入組的患者，與翁劍華等[6]、王寶娜等[9]入組的乳癌腫塊大小范圍存在明顯不同，可能是隨著技術的進步及人們健康意識的加強，就診的時間較早，乳癌腫塊較小，分期較早；此外，本研究入組的所有乳腺癌均為腫塊型導管癌。研究發現，乳腺癌淋巴結轉移與腫塊分布的象限、T分期、組織學分級存在相關性，與文獻報道一致[10]。

3.1 乳癌淋巴結轉移與腫塊象限分布的關系

乳腺癌中以外上象限發生率最高，占所有乳腺癌的40.1%，淋巴結轉移率最高為中央區，為100%(2/2)，其次為全乳腺(6/7，85.7%)，與Wu等[11]的結論一致；中央區轉移率最高，入組患者中有2例患者腫塊位于中央區，且均發生淋巴結轉移(100%)。其原因可能與乳腺的淋巴結引流有關，正常乳腺的淋巴結引流分為內乳區和腋窩兩組[12]，同側腋窩淋巴結引流乳腺75%淋巴液，剩余25%的淋巴結液由內乳淋巴結引流[13]。而乳腺中央區淋巴引流主要與外引流相關，即乳頭乳暈區腫瘤可通過周圍的毛細淋巴管直接進入到腋窩淋巴系統，由淺層到滲出，運輸、定植到淋巴結的路程較近，轉移的腫瘤細胞消耗相對減小，死亡數目減少，最終到達轉移淋巴結處的腫瘤細胞相對更多，從而增殖更快造成轉移淋巴結[14]；其次是乳腺多發腫塊者，轉移率為85.7%(6/7)。

3.2 腫塊型乳腺癌淋巴結轉移與T分期、組織學分級的關系

入組的患者中T分期及組織學分級越高，轉移率越高，與病理報道相符。病理上T分期反映的是乳腺癌浸潤灶的大小，而組織學分級主要反映腫瘤的異質性程度，乳腺癌腫塊的浸潤程度越深，組織學分級越高，腫瘤侵犯淋巴結結轉移的機會增加。本組研究顯示所有入組患者中T2期的患者最多(73/177，41.2%)。當T2期時淋巴結轉移率為52.1%，T3為70%(7/10)，T4時高達84.6%(11/13)，因此隨著T分期增加，乳癌發生淋巴結轉移的風險增加。

組織學分級以Ⅱa期最多(47/177，26.5%)，0至Ⅰa期時未發現有淋巴結轉移，Ⅱa期時為21%(10/47)，Ⅱb時為53.1%(17/23)，Ⅲa、Ⅲb、Ⅲc、Ⅳ均為100%。腫瘤組織學分級越高越容易發生淋巴結轉移，其中≥Ⅲ期均發生淋巴結轉移，與王寶娜等[9]報道的結果一致。

3.3 腫塊型乳腺癌淋巴結轉移與分子分型的關系

在分子分型上，Luminal B型在所有乳癌中最為多見，占41.8%，占轉移組的44.8%，與王錫宏等[15]的研究一致；與李雙等[16]報道的Luminal B型和Her-2型乳腺癌腋窩淋巴結轉移數目越多的結果不符。本次研究未發現乳腺分子分型與腫塊型乳腺導管癌淋巴轉移的關系。

3.4 腫塊型乳腺癌淋巴結轉移與MRI動態曲線、ADC值的關系

既往江森等[17]及文潔等[18]研究證實，MRI動態增強曲線及ADC在鑒別乳腺良惡性病變存在重要價值。而Xing等[19]報道的ADC值可以鑒別轉移性及非轉移性淋巴結，但不能用于鑒別乳腺癌原發腫塊是否發生淋巴結轉移。本研究結果顯示：在腫塊型乳腺導管癌患者中，ADC及動態曲線類型(圖1A、1B，圖2A、2B)不存在統計學差異，ADCmean值在A組和B組分別為(0.95±0.28)mm2/s、(0.94±0.28)mm2/s，與張衛等[20]報道結果相符。原因是所有入組的乳腺癌均為腫塊型乳腺導管癌，ADC值是腫瘤組織中水代謝的直接反應，同時與水分子擴散能力正相關[21]，本次研究未能揭示ADC值在乳腺腫塊與淋巴結轉移的關系，可能原因是入組的病例較少。而本研究結果顯示：同種病理類型的乳腺癌動態曲線也存在差異，腫塊型乳腺導管癌中動態曲線以平臺型最常見，而流入型最少見。而與淋巴結轉移無統計學差異，與張肖[22]的研究結果一致。

綜上，乳腺腫塊的象限分布、T分期、組織學分級可以作為評價乳腺導管癌淋巴結轉移的有用指標，可以為臨床制定個體化治療提供依據。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。