社區(qū)糖尿病管理護(hù)士實(shí)訓(xùn)基地帶教體驗(yàn)的質(zhì)性研究

仇靜波，朱　瑋，錢潔艷，禇佩君（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院，上海　200030）

社區(qū)糖尿病管理護(hù)士實(shí)訓(xùn)基地帶教體驗(yàn)的質(zhì)性研究

仇靜波，朱瑋，錢潔艷，禇佩君
（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院，上海200030）

目的了解社區(qū)糖尿病管理護(hù)士在實(shí)訓(xùn)基地的帶教體驗(yàn)。方法2014年起，上海開展了社區(qū)糖尿病管理護(hù)士的培訓(xùn)，并設(shè)立了臨床實(shí)訓(xùn)基地。采用描述性質(zhì)性研究方法，對6名妊娠期糖尿病實(shí)訓(xùn)基地帶教老師進(jìn)行訪談，運(yùn)用現(xiàn)象學(xué)分析法對訪談資料進(jìn)行歸納整理。結(jié)果實(shí)訓(xùn)基地帶教體驗(yàn)主要?dú)w納為4個(gè)主題：社區(qū)學(xué)員的特色、帶教體驗(yàn)、實(shí)訓(xùn)的探索及社區(qū)護(hù)士的培訓(xùn)。結(jié)論實(shí)訓(xùn)基地應(yīng)根據(jù)社區(qū)護(hù)士特點(diǎn)，著重加強(qiáng)產(chǎn)科理論知識(shí)和護(hù)患溝通培養(yǎng)，帶動(dòng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)建設(shè)，充分發(fā)揮社區(qū)護(hù)士在妊娠期糖尿病社區(qū)管理中的積極作用。

社區(qū)護(hù)士；糖尿病管理；實(shí)訓(xùn)基地；質(zhì)性研究

我國的糖尿病患者已達(dá)9 240萬，成為全球糖尿病第一大國，如何有效控制和管理糖尿病是我國重要的公共衛(wèi)生問題。妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是糖尿病中的一個(gè)特殊種類，指妊娠前糖代謝正常，妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病。GDM患者糖代謝多于產(chǎn)后能夠恢復(fù)正常，但GDM不僅嚴(yán)重危害母兒健康，將來罹患2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加。依托社區(qū)是開展糖尿病防治工作最有效的途徑，自2004年起，上海市逐步建立由區(qū)衛(wèi)計(jì)委、區(qū)疾病預(yù)防控制中心、社區(qū)醫(yī)院及社區(qū)健康教育人員共同組成的糖尿病社區(qū)綜合防治服務(wù)網(wǎng)絡(luò)［1］。2014年上海市護(hù)理學(xué)會(huì)和上海市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)聯(lián)合主辦了社區(qū)糖尿病管理護(hù)士的培訓(xùn)實(shí)踐項(xiàng)目，旨在為上海地區(qū)培養(yǎng)一批糖尿病社區(qū)管理護(hù)理人才。作為3級(jí)甲等婦產(chǎn)科專科醫(yī)院，我院主要承擔(dān)妊娠期糖尿病模塊實(shí)訓(xùn)，目前已累計(jì)完成兩期20批次近160名社區(qū)護(hù)士的培訓(xùn)工作。為進(jìn)一步了解實(shí)訓(xùn)帶教中的現(xiàn)存問題，不斷改善實(shí)訓(xùn)安排，本研究對參加實(shí)踐培訓(xùn)的主要帶教老師進(jìn)行質(zhì)性訪談，了解其在帶教過程中的真實(shí)體驗(yàn)，以期進(jìn)一步提高實(shí)訓(xùn)質(zhì)量。

1　對象與方法

1.1訪談對象根據(jù)社區(qū)糖尿病管理護(hù)士培訓(xùn)實(shí)踐項(xiàng)目要求，妊娠糖尿病實(shí)訓(xùn)為期1周，基地帶教包括母嬰同室、GDM病房、產(chǎn)科門診和妊娠糖尿病護(hù)理咨詢門診等模塊，并增加孕期血糖自我檢測、GDM孕婦分娩計(jì)劃制定和GDM產(chǎn)后隨訪等特色實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目。要求學(xué)員通過實(shí)訓(xùn)能夠掌握GDM的飲食、運(yùn)動(dòng)、胰島素治療、孕期監(jiān)測和產(chǎn)后隨訪等相關(guān)護(hù)理知識(shí)和技能。在完成20個(gè)批次實(shí)訓(xùn)學(xué)員帶教工作后，采取自愿原則，對參與本次妊娠糖尿病基地帶教工作的6名帶教老師進(jìn)行質(zhì)性訪談，訪談對象一般資料見表1。

表1　訪談對象一般資料

1.2方法

1.2.1資料收集方法本研究采用質(zhì)性研究方法中的現(xiàn)象學(xué)研究法，以面對面、半結(jié)構(gòu)式深入訪談的形式收集資料。訪談過程根據(jù)事先擬定的訪談提綱：①帶教工作感受；②帶教過程中遇到的問題或困難；③對學(xué)員的評(píng)價(jià)；④學(xué)員反饋；⑤GDM社區(qū)護(hù)士實(shí)訓(xùn)的實(shí)際意義。提綱中問題順序不固定，可根據(jù)訪談情況作適當(dāng)調(diào)整。訪談?wù)卟捎眠m當(dāng)?shù)恼Z言進(jìn)行開放性問題提問，對被訪談?wù)叩幕卮鸩患右栽u(píng)判或暗示。選擇不受干擾的辦公室進(jìn)行訪談，每次訪談持續(xù)20～30 min，全程錄音。訪談結(jié)束后將錄音資料轉(zhuǎn)為文字。

1.2.2資料分析方法通過 Colaizzi方法，對訪談資料進(jìn)行整理和分析［2］，具體步驟如下：①仔細(xì)閱讀所有資料；②摘取有重要意義的陳述；③對反復(fù)出現(xiàn)的觀念進(jìn)行編碼；④將編碼后出現(xiàn)的觀點(diǎn)匯成主題；⑤寫出詳細(xì)、無遺漏的描述；⑥歸納出現(xiàn)相似的觀念；⑦返回受訪者處求證。

2　結(jié)果

2.1主題1：社區(qū)學(xué)員的特色

2.1.1學(xué)習(xí)態(tài)度認(rèn)真在訪談過程中，多位帶教老師表揚(yáng)學(xué)員學(xué)習(xí)態(tài)度認(rèn)真，對臨床實(shí)訓(xùn)表現(xiàn)出較大的熱情。受訪者3：“她們（學(xué)員）求知欲很強(qiáng)的，很好學(xué)。……態(tài)度都是很認(rèn)真的。”受訪者2：“她們都很認(rèn)真，很想學(xué)，這點(diǎn)讓我很感動(dòng)。”受訪者4：“總的來說她們比較愿意接受新知識(shí)，對出來學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)很珍惜。……我上課的時(shí)候她們交流很多，會(huì)問一些問題，很好學(xué)”。學(xué)員之間水平參差不齊，大部分學(xué)員會(huì)主動(dòng)尋找自己感興趣的知識(shí)或?qū)W習(xí)途徑。受訪者3：“她們之間水平有差別，每個(gè)人對自己的要求也不一樣。”受訪者4：“她們會(huì)有選擇性的學(xué)習(xí)自己有興趣的東西，比如新生兒沐浴。”受訪者3：“她們平時(shí)比較喜歡看書、看資料。……比較喜歡和新生兒有關(guān)的內(nèi)容。”受訪者5：“會(huì)主動(dòng)找一些健康宣教的圖書資料看。”

2.1.2理論知識(shí)是學(xué)員短板考慮到工作范疇和工作性質(zhì)，社區(qū)護(hù)士的理論知識(shí)相對薄弱，尤其是產(chǎn)科相關(guān)理論知識(shí)。受訪者1：“（學(xué)員）對產(chǎn)科理論上比較弱，病史不熟悉。”受訪者2：“（帶教時(shí)）首先帶她們熟悉一些簡單的產(chǎn)科常規(guī)，因?yàn)樗齻儯▽W(xué)員）對這方面是不太熟悉的。……還有一些孕周啦和一些產(chǎn)科相關(guān)的一些東西，她們產(chǎn)科還是不熟的。……還帶教了一些宮高腹圍，四步手法，一些妊娠有關(guān)的東西。”受訪者6：“社區(qū)的護(hù)士理論知識(shí)相對來說比較弱，平時(shí)從事的日常工作性質(zhì)與我們還是有區(qū)別的。……對于社區(qū)護(hù)士來說，理論知識(shí)要加強(qiáng)的。”

2.1.3有生育經(jīng)驗(yàn)者更能勝任對于有生育經(jīng)驗(yàn)的學(xué)員而言，結(jié)合自身體驗(yàn)，產(chǎn)科知識(shí)更容易掌握。受訪者4：“大部分都是有生育經(jīng)驗(yàn)的，結(jié)合回憶對比下，印象會(huì)更深刻。”受訪者1：“產(chǎn)科的內(nèi)容一說還是都可以理解的，挺好的。”受訪者6：“相對來說，她們（學(xué)員）年齡比較大，有過生育經(jīng)驗(yàn)的占大多數(shù)，所以孕產(chǎn)婦這塊內(nèi)容帶教起來比較方便。”

2.1.4護(hù)患溝通是薄弱環(huán)節(jié)學(xué)員“不敢”接觸患者，實(shí)訓(xùn)過程中缺乏與患者的有效互動(dòng)。受訪者1：“（帶教過程中）主要的問題是社區(qū)護(hù)士接觸這類（妊娠期糖尿病）病人比較少，她們擔(dān)心溝通上有問題，在選病人上很緊張。”受訪者2：“她們現(xiàn)在沒怎么接觸過這類病人”受訪者3：“問題就是她們會(huì)比較害怕患者，有些小孕周的，因?yàn)橐郧皬膩頉]有接觸過，她們觸診起來很害怕。……可能還是和接觸的少比較怕有關(guān)。……不太喜歡接觸患者。……總的說起來還是平時(shí)接觸（孕婦）的比較少。”訪談?wù)?：“總的來說現(xiàn)在的患者還是比較注重自己隱私的，但和她們溝通下后基本都還是很配合的。”

2.2主題2：帶教體驗(yàn)

2.2.1帶教過程體現(xiàn)產(chǎn)科特色妊娠期糖尿病社區(qū)管理的目標(biāo)人群是孕產(chǎn)婦，實(shí)訓(xùn)內(nèi)容安排突出強(qiáng)調(diào)產(chǎn)科護(hù)理的相關(guān)內(nèi)容。受訪者1：“這個(gè)項(xiàng)目還是很好的，這塊（臨床實(shí)訓(xùn)）還是很有產(chǎn)科特色的。……有教她們婦產(chǎn)科的內(nèi)容，測量宮高腹圍啦，還有四步觸診。”受訪者2：“另外還有營養(yǎng)指導(dǎo)，帶著她們和孕婦一起運(yùn)動(dòng)啦。”受訪者3：“還有一些宣教，母嬰護(hù)理，產(chǎn)后隨訪啦。……她們有些地段醫(yī)院產(chǎn)后做OGTT檢查（75 g糖耐量檢查）的，這個(gè)一說她們就知道了。還有就是新生兒這塊的。”受訪者6：“如果有醫(yī)師查房，也讓她們聽聽醫(yī)生怎么做（孕期）指導(dǎo)和（飲食）點(diǎn)評(píng)。”2.2.2實(shí)訓(xùn)是教學(xué)相長的過程參與社區(qū)護(hù)士實(shí)訓(xùn)是一種全新的帶教體驗(yàn)，成為臨床護(hù)士與社區(qū)護(hù)士相互溝通交流的平臺(tái)。受訪者6：“雖然做過很多年的帶教老師，基本上都是面對護(hù)生和新護(hù)士，從來沒有接觸過社區(qū)護(hù)士。……對于我們醫(yī)院來講，這種類型的實(shí)訓(xùn)的帶教還是第一次進(jìn)行。”受訪者2：“說實(shí)話還是挺有成就感的，從來沒有接觸過社區(qū)護(hù)士，我們也學(xué)習(xí)了很多。……我們之間交流很多，關(guān)系很好。”受訪者3：“帶教她們我也學(xué)到了不少，她們很多人年資很高，有自己的想法，看問題角度不同。”

2.3主題3：實(shí)訓(xùn)的探索

2.3.1呼吁延長實(shí)訓(xùn)時(shí)間實(shí)訓(xùn)時(shí)間較短，內(nèi)容安排過于密集，適當(dāng)延遲時(shí)間時(shí)間能夠取得更好的效果。受訪者3：“時(shí)間太短了，內(nèi)容多，又要上課、門診、查房啦，還要接觸患者，比較緊張。”受訪者4：“時(shí)間短，她們來不及接受。”受訪者1：“患者周轉(zhuǎn)快，剛選好患者就出院了，整個(gè)實(shí)訓(xùn)時(shí)間比較短，要讓她們都學(xué)到東西我們還是要在時(shí)間上抓緊，讓整個(gè)實(shí)訓(xùn)的時(shí)間緊湊點(diǎn)。”受訪者2：“我覺得時(shí)間太短了，內(nèi)容比較多，最好1周左右，這樣比較好。”

2.3.2進(jìn)一步完善學(xué)員手冊實(shí)訓(xùn)主要圍繞《學(xué)員手冊》展開，進(jìn)一步完善手冊內(nèi)容，有利于學(xué)員的自學(xué)與復(fù)習(xí)。受訪者2：“最好就是我們的帶教內(nèi)容弄本詳細(xì)點(diǎn)的手冊，再完善點(diǎn)，那她們也能好好復(fù)習(xí)，這樣比較好。……產(chǎn)科部分內(nèi)容再詳細(xì)點(diǎn)”。受訪者3：“新生兒這塊，好像計(jì)劃上少了一點(diǎn)，我也和她們（學(xué)員）說了。”

2.3.3多個(gè)環(huán)節(jié)的溝通配合臨床實(shí)訓(xùn)涉及多個(gè)部門多個(gè)環(huán)節(jié)，通過帶教過程中的不斷優(yōu)化流程、互相協(xié)調(diào)，使得實(shí)訓(xùn)安排更加高效合理。受訪者4：“我是安排病房里專職脫產(chǎn)帶教的，雖然沒有做到一對一，但是這樣的效果還是很好的。……現(xiàn)在我是安排她們（學(xué)員）上跳班的，但是病房里的營養(yǎng)師一般是午飯時(shí)間來的，所以以后可以適當(dāng)調(diào)整下，另外繼續(xù)專職帶教的工作。”受訪者5：“對日間（病房）的學(xué)習(xí)時(shí)間進(jìn)行調(diào)整，以前是下午來日間，看不到血糖監(jiān)測，現(xiàn)在改成上午來，下午也來，可以看到測血糖，也可以聽營養(yǎng)師上課，內(nèi)容就比較全了……日間跟病房里的重點(diǎn)不一樣，我們這邊時(shí)間利用比較緊湊的，跟病房學(xué)習(xí)的東西是可以互補(bǔ)的，特別是飲食指導(dǎo)這一塊。”受訪者6：“由于實(shí)訓(xùn)學(xué)員從事的是社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，我們感覺應(yīng)該在完成常規(guī)帶教的同時(shí)結(jié)合社區(qū)工作的特點(diǎn)開展，將糖尿病孕產(chǎn)婦的社區(qū)家庭一體化的管理理念也融入其中。

2.4主題4：社區(qū)護(hù)士的培訓(xùn)

2.4.1社區(qū)護(hù)士是初級(jí)保健的先鋒通過實(shí)訓(xùn)，社區(qū)護(hù)士能夠初步掌握妊娠糖尿病相關(guān)的健康宣教，為社區(qū)保健培養(yǎng)了一批基層力量。受訪者1：“一些簡單的社區(qū)宣教還是可以勝任的，而且對于孕產(chǎn)婦來講，這樣的社區(qū)管理還是很有意義的。”受訪者2：“基本是可以的，簡單的保健是沒有問題的，……如果遇到一些復(fù)雜的還需要請示醫(yī)生。”受訪者4：“（學(xué)員）反饋都很好，都覺得學(xué)到東西了。培訓(xùn)挺好的，給社區(qū)的人出來看看。而且以后孕產(chǎn)婦納入社區(qū)管理的話，通過學(xué)習(xí)他們的工作就好開展了，基本的宣教是沒問題的。”

2.4.2社區(qū)管理亟須多學(xué)科的配合妊娠合并糖尿病患者的社區(qū)管理需要多學(xué)科的相互配合，僅靠社區(qū)護(hù)士單槍匹馬難以實(shí)現(xiàn)。受訪者5：“社區(qū)這塊（妊娠合并糖尿病管理）還沒有開展，感覺社區(qū)醫(yī)院沒有營養(yǎng)師，沒有辦法給患者做健康宣教。……社區(qū)沒有營養(yǎng)師，醫(yī)師的意識(shí)也不是很強(qiáng)。”

3　討論

3.1GDM社區(qū)管理護(hù)理力量的培養(yǎng)任重道遠(yuǎn)GDM是妊娠特有疾病，通過孕期生活方式干預(yù)不僅能夠改善圍產(chǎn)期母兒結(jié)局，還可以降低2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。國外研究顯示，護(hù)士提供的信息在GDM孕婦的孕期管理和產(chǎn)后隨訪中起著重要作用，具備完善社區(qū)支持系統(tǒng)的GDM孕婦更容易達(dá)到良好的自我管理和生活方式的改變［3］。由社區(qū)護(hù)士為具有GDM高危因素的孕婦提供飲食、運(yùn)動(dòng)管理咨詢服務(wù)，可有效降低巨大兒發(fā)生率［4］。而國內(nèi)社區(qū)護(hù)理開展較晚，同時(shí)面臨著提供高質(zhì)量的社區(qū)護(hù)理服務(wù)和建設(shè)強(qiáng)理論、高技術(shù)、厚基礎(chǔ)的社區(qū)護(hù)理專業(yè)隊(duì)伍兩大嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。我國的社區(qū)護(hù)理隊(duì)伍不論是從數(shù)量上還是質(zhì)量上都無法滿足社區(qū)醫(yī)療發(fā)展需求。社區(qū)護(hù)士中35%～70%從未系統(tǒng)接受過有關(guān)社區(qū)護(hù)理的專業(yè)培訓(xùn)和教育，護(hù)理知識(shí)仍停留在疾病護(hù)理的單一層面上［5］。對上海市320名社區(qū)護(hù)士糖尿病相關(guān)知識(shí)調(diào)查顯示，大部分社區(qū)護(hù)士的掌握情況不夠理想［6］。然而，上海地區(qū)社區(qū)護(hù)士隊(duì)伍較為年輕，具備較好的認(rèn)知能力，近90%的社區(qū)護(hù)士認(rèn)為，有必要接受社區(qū)護(hù)理相關(guān)知識(shí)和技能，或愿意接受培訓(xùn)［7］。就主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力和積極性而言，參加本次社區(qū)糖尿病管理的學(xué)員既有共同之處，又有個(gè)體差異，但總體而言，產(chǎn)科理論知識(shí)是普遍存在的薄弱環(huán)節(jié)。具有生育經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士可以聯(lián)系自身體驗(yàn)，對GDM有更深刻的認(rèn)識(shí)，可能更能勝任孕產(chǎn)婦的社區(qū)管理工作。

3.2以團(tuán)隊(duì)合作為基礎(chǔ)的多元化實(shí)訓(xùn)作為上海市GDM管理護(hù)士實(shí)訓(xùn)基地，本次實(shí)訓(xùn)安排中重點(diǎn)突出產(chǎn)科特色，包括孕期宮高腹圍檢查、飲食運(yùn)動(dòng)管理、胎心監(jiān)護(hù)、自數(shù)胎動(dòng)、75 g OGTT檢查、新生兒護(hù)理、產(chǎn)后隨訪等母嬰保健技能。這些技能與《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）》基本一致，也是我國社區(qū)護(hù)士迫切希望提高的知識(shí)和操作。妊娠糖尿病的管理涉及醫(yī)療、護(hù)理、營養(yǎng)等多個(gè)領(lǐng)域，需要引入醫(yī)生、糖尿病專科護(hù)士、助產(chǎn)士、營養(yǎng)師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)［8］。而我國主要由護(hù)士對GDM患者提供延續(xù)性護(hù)理，社區(qū)醫(yī)療發(fā)展相對滯后，難以保證有效的干預(yù)效果［9］。因此，在基地的臨床實(shí)訓(xùn)中增加了醫(yī)生查房、門診治療、營養(yǎng)師授課等形式，盡可能引導(dǎo)學(xué)員全面了解各領(lǐng)域知識(shí)，保證管理信息的延續(xù)性，也為未來多學(xué)科合作下的GDM社區(qū)管理做好基礎(chǔ)。

3.3實(shí)訓(xùn)安排有待不斷完善訪談過程中，帶教老師普遍反映實(shí)訓(xùn)周期過短、帶教過程略感倉促，如何在有限的實(shí)訓(xùn)周期內(nèi)提高教學(xué)效率是未來課程設(shè)置的首要問題。實(shí)訓(xùn)帶教過程中發(fā)現(xiàn)，護(hù)患溝通障礙普遍存在，主要表現(xiàn)學(xué)員在面對患者的不自信及逃避心理，可能與病房環(huán)境陌生及相關(guān)知識(shí)不足有關(guān)［10］。社區(qū)護(hù)士不再是傳統(tǒng)意義上被動(dòng)地協(xié)助醫(yī)生，而應(yīng)將其工作內(nèi)容范疇到家庭和社區(qū)。國外社區(qū)護(hù)士培養(yǎng)時(shí)嘗試將實(shí)習(xí)環(huán)境改為社區(qū)或盡可能模擬家庭情景，在實(shí)踐中培養(yǎng)溝通和領(lǐng)導(dǎo)能力，并注重獨(dú)立解決問題的創(chuàng)新性和評(píng)判性思維培養(yǎng)，使得社區(qū)護(hù)士更能適應(yīng)社區(qū)家庭的復(fù)雜性、難控性及潛在無序性［11］。

4　小結(jié)

通過糖尿病社區(qū)管理護(hù)士開展GDM孕婦孕期管理和隨訪是做好母嬰保健和預(yù)防2型糖尿病的有效途徑。我國的社區(qū)護(hù)士培養(yǎng)工作起步較晚，師資力量和培養(yǎng)模式還處于探索階段。通過對實(shí)訓(xùn)基地帶教老師的質(zhì)性訪談，了解其在帶教過程中的真實(shí)體驗(yàn)，有助于進(jìn)一步了解社區(qū)護(hù)士的學(xué)習(xí)特點(diǎn)，明確未來社區(qū)護(hù)士的重點(diǎn)培養(yǎng)方向。

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A

1009-8399（2016）04-0033-03

2015-12-21

仇靜波（1988—），女，護(hù)師，碩士，主要從事臨床護(hù)理。

朱瑋（1980—），女，主管護(hù)師，碩士，主要從事護(hù)理管理。