華東地區農村高血壓人群吸煙與腎功能下降的關系

王　雯，楊文彬，於　濤，王力煒，王濱燕，唐根富，臧桐華，秦獻輝，王　玉，李建平，霍　勇，徐希平

◇臨床醫學研究◇

華東地區農村高血壓人群吸煙與腎功能下降的關系

王雯1，楊文彬1，於濤1，王力煒1，王濱燕2，唐根富1，臧桐華1，秦獻輝2，王玉2，李建平3，霍勇3，徐希平1

目的 探討我國華東地區（安慶及連云港）農村高血壓人群吸煙與腎功能下降的關系，為慢性腎臟病的早期預防提供初步依據。方法 選取20 702例45～75周歲的高血壓患者。通過問卷調查收集研究對象的吸煙狀況；根據CKDEPI公式估算腎小球濾過率（GFR）以評估腎功能。結果20 312例受試者納入最終分析，受試者平均年齡為（60.0± 7.5）歲。調整地區、性別、年齡、體質指數、血壓、血脂、是否患糖尿病、是否服用降壓藥物以及飲酒等因素后，與從不吸煙者比較，現在吸煙者（2.5%vs 1.8%，OR=1.42，95%CI：1.05～1.92，P=0.022）、曾經吸煙者（3.6%vs 1.8%，OR= 1.50，95%CI：1.04～2.17，P=0.030）腎功能下降（eGFR＜60 ml/min/73m2）的患病率均顯著增加；同時，吸煙與血壓水平升高（收縮壓≥21.28 kPa vs＜21.28 kPa，交互作用P= 0.006）在導致腎功能下降患病率增加具有顯著協同作用。結論 現在或曾經吸煙的高血壓患者腎功能下降的患病率顯著增加。血壓水平升高與吸煙在導致腎功能下降患病增加具有協同作用。提示吸煙者更為嚴格的血壓控制可以減輕腎臟靶器官的早期損害。

吸煙；腎功能下降；高血壓

網絡出版時間：2016-5-9 15：43：10 網絡出版地址：http：//www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20160509.1543.032.html

高血壓和吸煙是導致死亡和殘疾最重要的兩個因素［1-2］。而我國是世界上最大的煙草生產國和消費國，在2010年吸煙導致約20%的中國成年男性死亡［3］。我國成年人慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）的患病率為10.8%［4］，據此估計我國現有成年CKD患者1.2億；該調查顯示農村地區居民成為CKD的高發人群，推測與高血壓、糖尿病等代謝性疾病的激增有關。吸煙對腎功能的影響目前還存在爭議。最新的一項研究［5］顯示吸煙與不吸煙者比較，腎功能下降未見顯著差異。另一項研究［6］則表明吸煙是CKD進展的危險因素，且存在一定的劑量關系。高血壓也是CKD發展和惡化的獨立危險因素［7］。兩者對腎功能是否存在交互影響，目前國內尚沒有相關的研究報道。該研究旨在探討農村地區高血壓人群不同吸煙狀態與腎功能下降的關系，為CKD的早期預防，減輕CKD及其并發癥帶來的疾病負擔提供初步依據。

1　材料與方法

1.1調查對象 本研究調查對象來自中國腦卒中一級預防（CSPPT）隨機臨床試驗［8］，該研究是一項多社區的隨機雙盲臨床試驗，并于2013年8月完成隨訪。研究從2008年5月～2009年7月在安徽安慶市和江蘇連云港市共4個縣（區），入選45～75周歲20 702例中老年患有原發性高血壓的人群（主要排除診斷的腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、冠狀動脈血運重建或先天性心臟病）。本研究實施之前通過安徽醫科大學生物醫學研究所倫理委員會的批準。參加試驗的受試者均簽署知情同意書。

1.2調查方法 通過問卷調查收集研究人群的人口學特征、吸煙及飲酒狀況、既往疾病史及用藥史；體格檢查包括血壓、身高、體重；實驗室檢查資料包括血糖、血脂、血清肌酐等相關指標。將研究對象分為從不吸煙者、曾經吸煙和現在吸煙者。吸煙的定義：每天吸煙≥1支且連續吸煙1年以上。曾經吸煙者定義為過去吸煙但現在不吸煙。糖尿病定義為空腹血糖≥7.0 mmoL/L或自述疾病史有糖尿病或服用降糖藥。

腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）根據慢性腎臟病流行病學協作組（CKD-EPI）公式進行估算：GFR=141×min（Scr/κ，1）α×max（Scr/ κ，1）-1.209×0.993age×1.018［if female］。其中，Scr為血清肌酐（mg/dl），男性為0.9，女性為0.7，α男性為-0.411，女性為-0.329，min代表Scr/κ和1中的最小值，max代表Scr/κ和1中的最大值。腎功能下降定義為eGFR＜60 ml/min/1.73 m2。

表1　按吸煙狀態分組的研究對象一般情況

1.3統計學處理 采用R軟件3.1.2版本進行分析，計數資料以構成比（%）表示，計量資料均以± s來表示。不同吸煙狀態組間均數比較用方差分析，分類變量比較采用Χ2檢驗。應用Logistic回歸考察吸煙狀態與腎功能下降的關系。所有檢驗為雙側檢驗。假設從不吸煙者、現在吸煙者、曾經吸煙者人數的比例為6∶2∶2；從不吸煙者腎功能下降的患病率為1.5%［9］，在α=0.05，總樣本量為20 000例的水平下，可以使本研究有93%的效能觀察到現在吸煙者比從不吸煙者腎功能下降的患病率低25%。故本研究的樣本量能夠滿足調查設計的要求。

2　結果

2.1一般情況 剔除吸煙和GFR變量缺失的受試者，本研究共有20 312例受試者納入最終分析。受試者年齡45～75（60.0±7.5）歲；總吸煙率為31%，男吸煙率為69.3%，女吸煙率為4.6%。按照吸煙狀態分類的人群特征見表1。腎功能下降患者共427例，占研究人群的2.1%。

2.2吸煙狀態與腎功能下降的關系 多因素Logistic回歸分析顯示，在校正地區、性別、年齡、收縮壓、舒張壓、體質指數、血脂、是否患糖尿病、是否服用降壓藥物以及飲酒等因素后，與從不吸煙者比較，現在吸煙者（2.5%vs 1.8%，OR=1.42，95%CI：1.05～1.92，P=0.022）、曾經吸煙者（3.6%vs 1.8%，OR=1.50，95%CI：1.04～2.17，P=0.030）腎功能下降的患病率均顯著增加，見表2。

2.3主要變量分層間吸煙對腎功能下降的影響差異 在性別、年齡、地區、服用降壓藥物等變量的不同分層，未見吸煙狀態與腎功能下降的關系存在顯著性差異（交互作用P＞0.10）；然而，吸煙與收縮壓水平升高（≥21.28 kPa vs＜21.28 kPa，交互作用P =0.006）在導致腎功能下降患病率增加有顯著協同作用，而舒張壓組間無統計學意義（≥13.30 kPa vs＜13.30 kPa，交互作用P=0.853）（表3、圖1）。

表2　吸煙與腎功能下降的Logistic回歸分析

圖1　收縮壓分組間不同吸煙狀態與腎功能下降的Logistic回歸分析

3　討論

慢性腎臟病及其引起的終末期腎病（end stage renal disease，ESRD）具有患病率及病死率高，而知曉率低等特點，嚴重威脅人類生命和健康，并消耗巨額衛生資源［10］。吸煙對呼吸系統、心血管系統的危害及其致癌性己得到醫學界公認，然而，吸煙與腎功能的關系尚無確切結論。Yamagata et al［11］在社區健康體檢人群中進行長達10年的隨訪研究發現吸煙是CKD的一個危險因素；而中國人群的一項橫斷面研究［12］顯示，與不吸煙者比較，現在吸煙者腎功能下降在調整后OR值為1.15（95%CI：0.79～1.68）。本研究結果表明，現在吸煙者、曾經吸煙者與從不吸煙者比較，腎功能下降的患病率均增加，且差異有統計學意義。吸煙引起腎功能損傷的機制可能是由于尼古丁作為煙草的主要有害成分，可通過內皮細胞功能障礙、免疫調節、胰島素抵抗等［13］引起系膜區擴大、系膜外基質增多、基底膜增厚、腎臟纖維化等腎臟組織病理學改變。同時尼古丁還可通過增強交感神經活性，增加血管加壓素的釋放，使血壓及心率一過性增加，進而影響腎臟血流動力學［14］，通過損傷腎臟自主調節功能引起腎小球內高壓。

表3　不同變量分組間吸煙與腎功能下降的關系

高血壓也是CKD進展中重要的危險因素［7］。Warmoth et al［15］在225例高血壓患者中進行的前瞻性的隨訪研究顯示，吸煙的高血壓患者腎功能減退的速度明顯快于不吸煙的患者。與該研究結果一致，本研究首次在中國農村地區研究顯示收縮壓升高與吸煙在導致腎功能下降患病率增加具有顯著協同作用，提示收縮壓升高是吸煙影響腎功能不全過程中的一個重要的協同促進因素。同時控制吸煙及血壓水平可能對減緩腎功能的進展具有重要的臨床意義。

本研究是在農村高血壓人群中進行的大樣本調查，以往的研究多集中于城鎮社區及特殊疾病人群，如糖尿病、心腦血管疾病等，目前尚未有在農村單純高血壓人群（未伴有心肌梗死或腦卒中）進行的相關研究，因而可以進一步揭示吸煙與腎功能在該人群中的關系。本研究除了橫斷面研究設計自身不足外，尚存在一定的局限。首先，由于女性吸煙率較低，在分組分析中樣本量較小，尚不能說明吸煙與腎功能下降的患病率是否存在性別差異；其次，未納入吸煙包年數、戒煙年限等有關信息，無法判斷與吸煙累積效應的關系。本研究是在中國東部農村地區進行，不能外推到所有人群。研究結果尚有待大樣本、前瞻性的研究來進一步驗證血壓水平、吸煙及腎功能變化三者之間的關聯。

本研究表明，現在或曾經吸煙的高血壓患者腎功能下降的患病率顯著增加，收縮壓升高與吸煙在導致腎功能下降患病率增加具有顯著協同作用。戒煙和對吸煙者嚴格的血壓控制作為慢性腎臟病早期預防的干預措施，可以在一定程度上降低吸煙對腎臟靶器官造成的損害，進而減輕慢性腎臟病及其并發癥帶來的疾病負擔。

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The effect of smoking on renal function decline in rural hypertensive population residing in Eastern China

Wang Wen，Yang Wenbin，Yu Tao，et al
（Institute of Biomedicine，Anhui Medical University，Hefei 230032）

Objective To investigate the effect of smoking on renal function decline in rural hypertensive population residing in Eastern China，and provide a preliminary basis for early prevention of chronic kidney disease. Methods 20 702 subjects with hypertension aged 45～75 years old were enrolled.Cigarette smoking was collected by standardized questionnaire；renal function was estimated by glomerular filtration rate（GFR）using the CKD-EPI formula.Results A total of 20 312 participants（60.0±7.5 years of age）were the final subjects in the study. Logistic regression analysis showed that compared with non-smokers，the prevalence of renal function decline was significantly higher in current smokers（2.5%vs 1.8%，OR=1.42，95%CI：1.05～1.92，P=0.022）and former smokers（3.6%vs 1.8%，OR=1.50，95%CI：1.04～2.17，P=0.030）after adjusting for study center，gender，age，body mass index，blood pressure，serum lipids，history of diabetes mellitus，taking antihypertensive drugs and alcohol consumption.Meanwhile，cigarette smoking and elevated blood pressure（systolic blood pressure≥21.28 kPa vs＜21.28 kPa，P value for interaction was 0.006）had a synergistic effect in prevalence of renal function decline.Conclusion Cigarette smoking（both current and former smokers）is significantly associated with the renal function decline in hypertensive patients.Elevated blood pressure levels and smoking have a synergistic effect on prevalence of renal function decline.It prompts that smokers who have a more stringent blood pressure control could reduce the early injury of renal target organs.

smoking；renal function decline；hypertension

R 163；R 692.6；R 544.1

A

1000-1492（2016）06-0832-04

2016-04-08接收

“十二五”國家重大新藥創制專項（編號：2012ZX09101105）；國家自然科學基金（編號：81473052）

1安徽醫科大學生物醫學研究所，合肥 2300322南方醫科大學南方醫院國家腎臟臨床研究中心，廣州5105153北京大學第一醫院心內科，北京 100034

王 雯，女，碩士研究生；徐希平，男，教授，博士生導師，責任作者，E-mail：xipingxu126@126.com