TT-TG/TT-TE-另一個評價髕骨不穩的參數

李　博，徐　斌，徐洪港，張瀚元，王高遠

TT-TG/TT-TE-另一個評價髕骨不穩的參數

李博，徐斌，徐洪港，張瀚元，王高遠

目的 測量和計算脛骨結節-股骨滑車間距離（TT-TG距離），脛骨結節-股骨滑車間垂直距離（TT-TE距離）和TTTG/TT-TE，分析TT-TG/TT-TE在髕骨不穩中的應用價值，并比較其和TT-TG距離的優缺點。方法 選擇髕骨不穩的患者30例，無髕骨不穩的患者30例，分別測量兩組TT-TG距離、TT-TE距離、TT-TG/TT-TE。分析比較兩組數據之間的差異和臨床應用價值。結果 兩組TT-TG距離和TT-TG/TTTE之間差異有統計學意義（P＜0.001）；TT-TE距離差異無統計學意義。結論 TT-TG距離評價髕骨不穩有重要意義，TT-TG/TT-TE可消除個體差異的影響，能更好地評價髕骨不穩，特別是對于TT-TG距離處于臨界值范圍15～20 mm的患者，為臨床上是否需要做脛骨結節內移提供了參考依據。

髕骨不穩；TT-TG距離；TT-TE距離；TT-TG/TT-TE；脛骨結節內移術

網絡出版時間：2016-5-9 15：43：11 網絡出版地址：http：//www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20160509.1543.054.html

髕股關節不穩是青少年膝關節疼痛不適的重要原因，以女性多見，特別是10～17歲女性發生髕骨不穩的風險較高［1］。髕骨不穩是多因素的，主要可分為韌帶、肌肉（動力）和骨性這三大方面，Dejour et al［2］第一次闡述了髕股關節不穩的主要解剖學原因：滑車發育不良、股四頭肌發育不良（髕骨傾斜角度大于20°）、高位髕骨（CD指數＞1.2）、脛骨結節-股骨滑車間距離（the tuberositas tibae-trochlear groove distance，TT-TG距離）增加（＞20 mm）。TTTG距離反映了脛骨結節相對股骨滑車外側移位的程度，Goutallier et al［3］第一次用CT掃描描述了TTTG距離，健康志愿者TT-TG距離平均12 mm，56%的髕骨不穩患者TT-TG距離大于20 mm。TT-TG距離被認為是評價髕骨不穩的金標準［4］，Schoettle et al［5］用MRI斷面掃描測量了TT-TG距離。研究［2，6-7］表明TT-TG距離增大是臨床上行脛骨結節內移術的標準，然而TT-TG距離是一個絕對的數值，僅考慮了脛骨結節的相對外移的程度，而沒有考慮膝關節本身大小個體差異的影響。部分患者體格發育較強壯，膝關節往往也較粗壯，即使TT-TG距離增大＞20 mm，也未必反映了脛骨結節有相對外移的傾向，患者也沒有髕股關節不適或髕骨脫位或半脫位病史，影像學和關節鏡下也沒有證實患者有髕骨外側脫位或半脫位。Hingelbaum et al［8］提出了脛骨結節-股骨滑車垂直距離（the perpendicular distance between the entrance of the chondral trochlear groove and the onset of the patellar tendon at the tibial tubercle distance，TT-TE距離）的概念，以消除膝關節個體差異的影響。該研究將TT-TG/TT-TE作為一個新的、相對的參考指標，來評價脛骨結節相對的外移程度，為臨床上脛骨結節內移提供參考依據。

1　材料與方法

1.1病例資料

1.1.1病例組 收集安徽醫科大學第一附屬醫院骨科運動創傷與關節鏡外科2014年7月～2015年4月髕骨脫位患者30例，其中男7例，女23例；年齡14～30（18.75±4.58）歲，左膝8例，右膝22例。納入標準：有髕骨完全外側脫出病史，保守治療無效以及在體育活動和正常生活中出現髕骨不穩定者，恐懼再脫位；膝關節屈曲45°X線髕骨軸位片直接提示髕骨半脫位或脫位；膝關節MRI掃描橫斷面見髕骨內側支持帶、內側髕股韌帶損傷，髕骨半脫位或脫位；膝關節鏡下證實存在髕骨半脫位及脫位。排除標準：無髕骨脫位病史，影像學檢查不支持髕骨半脫位或脫位，關節鏡下證實無明顯髕骨傾斜、半脫位及脫位，任何合并有膝關節多組韌帶損傷的患者。本研究組30例患者無1例被剔除。

1.1.2對照組 選擇2014年7月～2015年4月在安徽醫科大學第一附屬醫院骨科運動創傷與關節鏡病區因半月板損傷或膝關節疼痛的住院患者中選取30例，男8例，女22例；年齡14～35（21.42±4.14）歲，左膝7例，右膝23例。病史、臨床體檢、MRI掃描和關節鏡檢查中均被確診無髕骨半脫位或脫位，無髕股關節不穩定，無下肢力線異常，無韌帶松弛。排除關節鏡下證實有軟骨損傷（Outerbridge分級＞Ⅲ級）、髕股關節異常或合并韌帶損傷的患者，以及＜10歲或＞50歲的患者。病例組與對照組之間性別差異無統計學意義，而年齡差異有統計學意義（P＜0.01），研究［7］表明TT-TG距離對于評價髕骨不穩是一個獨立是因素，與年齡無明顯相關性，本研究也得到了相同結論，且也顯示TT-TG/TT-TE也與患者年齡無關，故即使病例組和對照組年齡差異有統計學意義，此研究仍有意義。

1.2MRI技術 本研究圖像是由美國GE公司Signa HDxt 3.0 T MRI掃描儀在患者股四頭肌放松及膝關節伸直位狀態下獲得的。MRI圖像參數為：層厚5.0 mm；層間隔2.0 mm；掃描層數15。獲得MRI圖像后，使用K.PACS（K-PACS◎）工作站的IQ-VIEw軟件對圖像進行處理分析。

1.3TT-TG/TT-TE的計算

1.3.1TT-TG距離的測量 根據Schoettle et al［5］提出的在MRI下的方法測量，在MRI橫斷位掃描中選擇第一張出現完整軟骨的股骨滑車的圖像，其股骨滑車溝軟骨最低點（A）向股骨后髁切線（BC）做垂線（AD），選擇髕腱與脛骨結節顯示清晰的圖像，作髕腱附著處內外側點連線的中垂線與脛骨結節前緣相交（E），前后兩張圖像重疊，E點到垂線AD的距離即為TT-TG距離。見圖1A。

1.3.2TT-TE距離的測量 按照Hingelbaum et al［8］的測量方法，利用MRI的3D成像技術，找到上述A點和E點，兩者之間的垂直距離AO即為TTTE距離。見圖1B［8］。

圖1　TT-TG距離和TT-TE距離的測量A：EF即為TT-TG距離；B：AO即為TT-TE距離

1.3.3計算結果 兩組病例TT-TG距離和TT-TE距離的測量均為三個人各分兩次不同時間完成，取其平均值。最后計算TT-TG/TT-TE。

1.4統計學處理 采用SPSS 17.0軟件進行分析，以盲法進行資料評估統計分析。對兩組測量數據分別進行正態分布檢驗，結果兩組數據均服從正態分布（P＜0.05），數據以±s表示，兩組間TT-TG距離、TT-TE距離和TT-TG/TT-TE的比較采用獨立樣本t檢驗。

2　結果

2.1測量結果 兩組患者TT-TE距離與其體質指數進行Pearson相關性分析，兩者之間有相關性（r= 0.799）。病例組及對照組測量數據見表1。

2.2分析結果 病例組患者TT-TG距離和TT-TG/ TT-TE與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.001），見表1。

表1　對照組和病例組測量數值的比較（±s）

表1　對照組和病例組測量數值的比較（±s）

項目對照組病例組t值P值TT-TG距離（mm）9.24±4.46 19.75±3.16 7.31＜0.001 TT-TE距離（mm）62.15±6.3764.97±6.481.15＞0.050 TT-TG/TT-TE0.150±0.0690.308±0.063 6.31＜0.001

3　討論

Goutallier et al［3］第一次用CT掃描描述了TTTG距離，TT-TG距離用來評價髕骨不穩被越來越多的學者研究，Schoettle et al［5］比較了分別用CT和MRI測量TT-TG距離，結果顯示無論通過CT，還是MRI來測量TT-TG距離，都能很好的評價髕骨不穩。研究［6-7］表明TT-TG距離＞15 mm時為異常，往往需要做脛骨結節內移術，但仍存在爭議，Dejour et al［2］認為TT-TG距離＞20 mm是異常的，有手術指征。本研究顯示髕骨脫位組患者較對照組患者TT-TG距離和TT-TG/TT-TE均明顯增加，且差異有統計學意義（P＜0.001）。而本研究病例組中有2例患者為急性外傷性脫位伴髕骨內側撕脫性骨折，且TT-TG距離和TT-TG/TT-TE均在正常范圍，而既往研究［9］表明只有在股骨滑車發育不良、脛骨結節相對外移、股骨脛骨旋轉畸形等結構基礎上的患者才會出現TT-TG距離的異常。

然而，TT-TG距離只是一個股骨滑車和脛骨結節之間相對距離的絕對值，如果僅僅依靠TT-TG距離來決定是否做脛骨結節內移可能是不準確的，因為沒有考慮個體膝關節本身的大小。本研究將TTTG/TT-TE來衡量股骨滑車和脛骨結節的相對距離，研究顯示TT-TE距離和患者體質指數有相關性（r=0.799），所以TT-TG/TT-TE較單純依靠TT-TG距離更為可靠。研究［8］顯示TT-TG/TT-TE 95%可信區間：TT-TG/TT-TE＜0.23，而TT-TG/TT-TE＞0.23被認為是病理性的，往往需要行脛骨結節內移術。而本研究中對照組中有2例患者，既往均無髕骨脫位病史，MRI及關節鏡下均證實無髕骨半脫位或脫位，其中1例患者TT-TG距離＞15 mm，1例患者TT-TG距離＞20 mm，而兩者TT-TG/TT-TE＜0.23。TT-TG/TT-TE作為一個相對值，充分考慮了股骨滑車溝的起點與脛骨結節的水平和垂直距離，應用其來評價髕骨不穩較單純依靠TT-TG距離更可靠。

近年來也有人研究了相對TT-TG距離，Tsujimoto et al［10］通過CT圖像用橫向偏差指數來描述脛骨結節的相對位置，Balcarek et al［7］利用MRI圖像計算TT-TG距離與股骨內外側髁寬度的比值來衡量相對的TT-TG距離，病例組TT-TG距離平均值比對照組大4 mm，且TT-TG距離和相對TT-TG距離之間的差異均有統計學意義（P＜0.01）。但是，以上兩個研究都沒有選擇構成髕股關節構架的合適的點。而本研究在測量TT-TG距離時選擇了兩個解剖點：股骨滑車溝的軟骨最低點和脛骨結節髕韌帶附著中點。這兩個點實際上確定了髕股關節的生物力學構架，因而更有參考價值。另外，本研究充分考慮了股骨滑車與脛骨結節之間的水平距離（TT-TG距離）和垂直距離（TT-TE距離），而TT-TE距離和患者體質指數之間有相關性，說明TT-TE距離可以衡量患者膝關節本身發育的大小，因此TT-TG/TTTE可以在考慮個體膝關節發育大小的基礎上，評價髕骨不穩，較單純TT-TG距離更有實用價值。

本研究也存在諸多不足之處：缺少臨床實踐證明TT-TG/TT-TE指導臨床做脛骨結節內移有較好的臨床效果；樣本量較小，還需要進一步大樣本的研究加以證實和驗證。另外，數據測量時可能存在誤差，故采用三人不同時間兩次測量求平均值的方法進行測量，以減少誤差。同時，在TT-TE距離測量時由于運用了MRI的3D成像技術，使其測量更加準確。盡管有這些不足，相信TT-TG/TT-TE仍是一個新的、可靠的衡量脛骨結節相對于股骨滑車外移程度的指標，其更多的應用價值是對于TT-TG距離在臨界值15～20mm的患者，是否行脛骨結節內移術提供參考。

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TT-TG/TT-TE-another parameter to evaluate patellar instability

Li Bo，Xu Bin，Xu Honggang，et al
（Dept of Sports Injury and Arthroscopic Surgery，The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022）

Objective To meassure and calculate the tuberositas tibae-trochlear groove（TT-TG）distance，the perpendicular distance between the entrance of the chondral trochlear groove and the onset of the patellar tendon at the tibial tubercle（TT-TE）distance，and TT-TG/TT-TE，analyse the values of TT-TG/TT-TE in patellar instability and compare the differences between TT-TG and TT-TG/TT-TE in patients and control groups.Methods Knee magnetic resonance images（MRIs）were collected from 30 patients with lateral patellar instability and from 30 control subjects.Student t test was used to compare the TT-TG distance，TT-TE distance and TT-TG/TT-TE between patients and the controls.Results TT-TG distance and TT-TG/TT-TE had significant differences（P＜0.001），TT-TE distance didn't have any differences between patients and the controls.Conclusion It is a significant value for TT-TG distance to the patellar instability，TT-TG/TT-TE which takes individual joint size into consideration presents more valuable than TT-TG distance，especially those whose TT-TG distance was a threshold between 15 and 20 mm for medial transfer of the tibial tubercle.

patella instability；TT-TG distance；TT-TE distance；TT-TG/TT-TE；medial transfer of the tibial tubercle

R 686.5

A

1000-1492（2016）06-0880-04

2016-01-18接收

安徽省科技攻關項目（編號：1501041145）

安徽醫科大學第一附屬醫院運動創傷與關節鏡外科，合肥230022

李 博，男，碩士研究生；徐 斌，男，教授，主任醫師，碩士生導師，責任作者，E-mail：youchen100@126.com