醫(yī)護(hù)一體化專項管理在感染性休克患兒急救時效性中的應(yīng)用效果

李素萍，謝姍姍，劉艾嬌，王澤麗，鄧曉莉，李智英

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醫(yī)護(hù)一體化專項管理在感染性休克患兒急救時效性中的應(yīng)用效果

李素萍，謝姍姍，劉艾嬌，王澤麗，鄧曉莉，李智英

[目的]提高感染性休克患兒急救時效性。[方法]對我院兒科4個病區(qū)的現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查分析，醫(yī)生和護(hù)士根據(jù)結(jié)果共同制定醫(yī)護(hù)一體化治療及專項管理模式并實(shí)施。[結(jié)果]實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化專項管理模式后，在搶救時間、單位時間內(nèi)搶救成功率、病情判斷時間、使用擴(kuò)容劑及抗生素時間等，均優(yōu)于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]進(jìn)行醫(yī)護(hù)一體化模式專項管理，既能提高搶救感染性休克患兒的時效性，降低患兒的死亡率，增強(qiáng)了科室的團(tuán)隊精神；又增強(qiáng)了護(hù)士主動學(xué)習(xí)和參與科研的意識，提高了護(hù)士的綜合素質(zhì)。

感染性休克；患兒；急救；時效性；醫(yī)護(hù)一體化；專項管理

感染性休克又稱膿毒性休克(septic shock)是指膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注和心血管功能障礙。美國流行病學(xué)調(diào)查顯示,歐美發(fā)達(dá)國家感染性休克達(dá)15%～30%[1],發(fā)展中國家感染性休克病死率高達(dá)50%[2]。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計5歲以下兒童死亡60%為嚴(yán)重感染所致,每年新生兒和年幼兒童有600萬例死于膿毒癥[3]。由于兒童機(jī)體免疫功能不完善,機(jī)體抵抗力差,感染后易發(fā)展為敗血癥,病情迅速加重，甚至危及生命，所以一旦診斷明確即要進(jìn)行早期目標(biāo)治療。醫(yī)療專業(yè)對急救重要時效性提出“抗休克30 min、6 h內(nèi)達(dá)到目標(biāo)治療”口號[4]和診斷膿毒性休克后“1 h內(nèi)應(yīng)靜脈使用有效抗微生物制劑”的要求[5]。急救的時效性(time effectiveness,chronergy)是指傷(病)后的單位時間救治的效果，即救治成功率與時間的比值，也可以叫單位時間內(nèi)的搶救成功率[6]。因此應(yīng)早期診斷、及時治療，阻斷病情發(fā)展,防止多器官功能受損，提高生存率非常重要。醫(yī)護(hù)一體化是醫(yī)護(hù)之間的一種可靠的合作過程，醫(yī)生和護(hù)士各有分工，同時又有密切聯(lián)系和信息交流，有共同實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，彼此相互協(xié)作，相互補(bǔ)充[7]。我科開展“醫(yī)護(hù)一體化”治療模式進(jìn)行專項管理，在醫(yī)護(hù)緊密合作中充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，共同評估，共同制定治療方案，來提高感染性休克患兒急救的時效性。取得較好的臨床效果。

1　資料與方法

1.1一般資料

實(shí)施前的對象為2015年2月—3月入住兒科(包括兒童腎內(nèi)科、兒童血液科、兒童重癥監(jiān)護(hù)室及新生兒科)4個病區(qū)的652例患兒，其中發(fā)生感染性休克的23例(狼瘡性腎炎1例、慢性腎衰竭2例，小兒急性白血病7例、早產(chǎn)兒4例、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎1例、重癥肺炎5例、化膿性腦膜炎3例)。實(shí)施后的對象為2015年6月—9月同樣4個病區(qū)的1 420例患兒中發(fā)生感染性休克的30例(急性腎衰2例、小兒急性白血病12例、早產(chǎn)兒2例、臍膨出1例、新生兒敗血癥2例、新生兒肺炎2例、感染性心內(nèi)膜炎1例、重癥肌無力2例、重癥肺炎5例、化膿性腦膜炎1例)。感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2015版“兒童膿毒性休克(感染性休克)診治專家共識”[8]。

1.2方法

1.2.1成立醫(yī)護(hù)一體化專項管理小組

4個專科主任及區(qū)護(hù)長作為項目的負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)工作指導(dǎo)及過程監(jiān)控。由科護(hù)長為組長，負(fù)責(zé)溝通、協(xié)調(diào)及護(hù)理工作的督查。選擇各專科高年資主治醫(yī)師、護(hù)理責(zé)任組長、專科護(hù)士共同組成20人的專項管理小組。小組成員共同制定工作職責(zé)及工作流程，團(tuán)隊各成員職責(zé)明確，分工合作，各自發(fā)揮自己的專業(yè)特長，共同討論制定查檢表、評價標(biāo)準(zhǔn)、治療及護(hù)理方案等措施。

1.2.2實(shí)施前的調(diào)查分析

2015年2月—3月針對23例感染性休克患兒的搶救進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，根據(jù)結(jié)果的主因，醫(yī)護(hù)合作進(jìn)行分析及制定對策并實(shí)施。量表內(nèi)容：患兒一般資料(日期、病區(qū)、姓名、性別、年齡、住院號、診斷)；搶救過程，包括病情變化時間，醫(yī)護(hù)人員到位時間，心電、血氧監(jiān)測時間，吸氧、吸痰、建立靜脈通道時間，采血時間，擴(kuò)容醫(yī)囑、抗生素醫(yī)囑、血管活性藥醫(yī)囑開立及執(zhí)行時間等。

1.2.3干預(yù)方法

1.2.3.1完善醫(yī)護(hù)工作流程及指引

制定新生兒、兒童感染性休克的評價標(biāo)準(zhǔn)，完善感染性休克的診療常規(guī)，并納入到《診療常規(guī)手冊》，方便醫(yī)生學(xué)習(xí)和查閱。

1.2.3.2強(qiáng)化醫(yī)護(hù)理論及技能的培訓(xùn)

制定醫(yī)護(hù)培訓(xùn)計劃，對感染性休克判斷、診療等進(jìn)行針對性培訓(xùn)，科內(nèi)根據(jù)核心能力的層級進(jìn)行培訓(xùn)：包括理論、操作示范、病例討論等。二線值班護(hù)士每晚抽查考核護(hù)士的搶救技能，保證培訓(xùn)全面到位。

1.2.3.3醫(yī)護(hù)共同參與醫(yī)療查房

落實(shí)醫(yī)護(hù)共同查房制，管床護(hù)士與管床醫(yī)師對所管的患兒特別是危重、新入院的、手術(shù)患兒等進(jìn)行重點(diǎn)查房與交接。為了增加醫(yī)護(hù)雙方對病例的了解，糾正可能存在的偏差。護(hù)士參與并討論每月1 次的疑難危重病案、死亡病例討論。醫(yī)護(hù)一體化知識講座等活動中，對于護(hù)士不僅拓寬了專業(yè)知識，加深了對難點(diǎn)、疑點(diǎn)問題的掌握，也增強(qiáng)了學(xué)習(xí)和科研意識。

1.2.3.4改革護(hù)理人員排班模式

采用APN 排班模式，盡量減少護(hù)理班次的交接，保證責(zé)任護(hù)士護(hù)理工作的連續(xù)性。排班時結(jié)合值班醫(yī)生的資質(zhì)，做到新老搭配，保證醫(yī)療安全。

1.2.3.5搶救定位分工配合法

包括三人搶救分工配合法和二人搶救分工配合法。三人搶救分工配合法：A由醫(yī)生/護(hù)長/高年資護(hù)士，主要負(fù)責(zé)氣道和呼吸，注意評估患兒的病情變化，負(fù)責(zé)搶救現(xiàn)場的全程指揮；B 高級責(zé)任/管床護(hù)士,主要負(fù)責(zé)循環(huán)系統(tǒng)的管理，快速建立多個大的靜脈通道，執(zhí)行口頭醫(yī)囑，參與和配合醫(yī)生的搶救工作；C 由低年資/進(jìn)修護(hù)士/學(xué)生,主要負(fù)責(zé)臨時搶救記錄及聯(lián)絡(luò)工作及搶救現(xiàn)場的環(huán)境管理。二人搶救法：A由醫(yī)生/護(hù)長/高年資護(hù)士，負(fù)責(zé)氣道和呼吸，評估病人病情變化，負(fù)責(zé)搶救現(xiàn)場的全程指揮;B 高級責(zé)任/管床護(hù)士,主要負(fù)責(zé)循環(huán)系統(tǒng)的管理，心電監(jiān)護(hù)，快速建立多個大的靜脈通道，執(zhí)行口頭醫(yī)囑，做好搶救護(hù)理記錄及外援工作。

1.2.3.6提高醫(yī)護(hù)評估病情的能力

將“不同年齡段生命體征的范圍”及“感染性休克的評價標(biāo)準(zhǔn)”粘貼在監(jiān)護(hù)儀上，將“新生兒休克快速評分表”“兒童休克評分表”夾在床邊的護(hù)理記錄本上，能快速獲得不同年齡段生命體征正常值，及時評估及判斷休克的發(fā)生。

1.2.3.7其他

規(guī)范急救生命支持設(shè)備的管理。設(shè)置簡易兒童休克急救箱，包括腎上腺素、去甲腎上腺素、阿托品、多巴胺、多巴酚丁胺、力月西及擴(kuò)容液及常用抗生素。對常見搶救藥物設(shè)計快速配置方法圖表，縮短藥物的配置及及時使用到位的時間。

1.2.4評價方法

1.2.4.1查檢人員

為兒科4個病區(qū)的醫(yī)務(wù)人員，為了保證觀察標(biāo)準(zhǔn)及資料統(tǒng)計的完整性及一致性。統(tǒng)一對查檢人員進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)，采用隱蔽式現(xiàn)場觀察記錄醫(yī)護(hù)人員搶救感染性休克患兒的過程。觀察過程定義為: 從患兒符合感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)開始到符合搶救成功標(biāo)準(zhǔn)為結(jié)束。

1．2.4.2兒童感染性休克(膿毒性休克)成功搶救標(biāo)準(zhǔn)

目標(biāo)是維持正常心肺功能,恢復(fù)正常灌注及血壓。①毛細(xì)血管再充盈時間<2 s,②外周及中央動脈搏動均正常,③四肢溫暖,④意識狀態(tài)良好,⑤血壓正常,⑥尿量>1 mL/(kg/h)[8]。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

全部數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理。計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1調(diào)查結(jié)果

根據(jù)為期兩個月調(diào)查結(jié)果，影響感染性休克搶救時效性的主要因素見表1。

表1　影響感染性休克搶救時效性的主要因素

2.1．1病情判斷時間過長

醫(yī)生/護(hù)士年資低、理論知識欠缺、經(jīng)驗不足，導(dǎo)致病情觀察不到位為主要原因。現(xiàn)狀調(diào)查顯示：參與搶救醫(yī)生年資1年～5年占總?cè)藬?shù)57.6%，其中年資1年～3年的占總?cè)藬?shù)50.0%，參與搶救護(hù)士年資1年～5年占總?cè)藬?shù)76.2%。同時患兒個體差異、臨床表現(xiàn)不明顯，醫(yī)護(hù)人員不能及時發(fā)現(xiàn)病情變化。

2.1.2抗生素未及時應(yīng)用

等級醫(yī)院評審及藥物管理規(guī)范要求病房不能存放過多的藥物，不同病原菌導(dǎo)致的感染性休克選擇的抗生素種類多，現(xiàn)狀調(diào)查顯示：50.0%的兒科病房沒有存放抗菌藥物，85.7%的兒科病房在搶救感染性休克患兒時存在去藥房取藥的現(xiàn)象。取藥流程不通暢，需要使用抗生素時需要醫(yī)生開具醫(yī)囑、護(hù)士審核，由病房護(hù)士或后勤支援人員到藥房取藥。現(xiàn)場調(diào)查顯示：到藥房取藥時間為(48.73±14.38)min。

2．1.3未及時建立靜脈通道

患兒年齡小，在休克的狀態(tài)下建立靜脈通道的難度增加。現(xiàn)狀調(diào)查示：88.9%患兒留有PICC或外周靜脈通道，有6.3%因外周靜脈堵塞、外滲或休克嚴(yán)重不能及時建立靜脈通道導(dǎo)致未能及時進(jìn)行擴(kuò)容。

2.2開展醫(yī)護(hù)一體化專項管理效果(見表2)

表2　實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化專項管理前后的效果

3　討論

在傳統(tǒng)的醫(yī)療模式中醫(yī)生占主導(dǎo)地位，護(hù)士被動、機(jī)械地執(zhí)行工作，導(dǎo)致護(hù)士工作缺乏自主性與創(chuàng)新性。而醫(yī)護(hù)一體化是醫(yī)生和護(hù)士之間的一種可靠的合作過程，醫(yī)護(hù)雙方都能認(rèn)可并接受各自的行為和責(zé)任范圍，能保護(hù)雙方的利益和有共同實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，同時醫(yī)護(hù)之間有分工，有密切聯(lián)系和信息交換、相互協(xié)作、補(bǔ)充和促進(jìn)[9-11]。醫(yī)護(hù)一體化模式的實(shí)施， 使醫(yī)生和護(hù)士共同參與了醫(yī)療全過程，使整個搶救工作變得高效、有序 既能提高搶救感染性休克的時效性，降低患兒的死亡率，增強(qiáng)了科室的團(tuán)隊精神。同時，增強(qiáng)了護(hù)士主動學(xué)習(xí)和參與科研的意識， 也提高了護(hù)士的綜合素質(zhì)。

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(本文編輯王麗寇麗紅)

Application effect of special management of healthcare integration in first aid timeliness of children with septic shock

Li Suping，Xie Shanshan，Liu Aijiao，et al

Affiliated First Hospital of Sun Yat-sen University， Guangdong 510080 China

李素萍，主管護(hù)師、專科護(hù)士，本科，單位：510080，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院；謝姍姍、劉艾嬌、王澤麗、鄧曉莉、李智英(通訊作者)單位：510080，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院。

R473.72

B

10.3969/j.issn.2095-8668.2016.02.014

2095-8668(2016)02-0125-03

2016-03-06;

2016-06-08)