CFNB、PCIA聯合塞來昔布用于老年髖部骨折術后鎮痛效果比較

陳曉明, 朱見偉, 譚雅儒

(大廠回族自治縣人民醫院，河北大廠065300)

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CFNB、PCIA聯合塞來昔布用于老年髖部骨折術后鎮痛效果比較

陳曉明, 朱見偉, 譚雅儒

(大廠回族自治縣人民醫院，河北大廠065300)

目的比較連續股神經阻滯鎮痛(CFNB)聯合塞來昔布與靜脈自控鎮痛(PCIA)聯合塞來昔布鎮痛模式在老年髖部骨折術后的鎮痛效果。方法擇期行腰硬聯合麻醉下髖部手術的老年患者60例，隨機分為C組、P組各30例，分別采用超聲引導CFNB+塞來昔布、PCIA+塞來昔布鎮痛。記錄并比較兩組術后4、8、12、24、48 h運動視覺模擬疼痛評分(VAS)，手術前后血清皮質醇、痛閾、耐痛閾，加用鎮痛藥物比例，記錄穿刺部位出血、感染及惡心嘔吐等術后鎮痛并發癥發生情況。結果與C組相比，P組術后4、8 h的VAS以及術后痛閾、耐痛閾較高(P均<0.01)，術后血清皮質醇較低(P<0.01)，追加追加鎮痛藥物比例較少(P<0.05)。兩組不良反應發生率差異無統計學意義。結論與PCIA聯合塞來昔布相比，CFNB聯合塞來昔布鎮痛用于老年人髖部骨折術后具有更好的鎮痛效果，且能有效減少應激反應，提高患者痛閾及耐痛閾，減少術后額外鎮痛藥物用量。

股神經阻滯；靜脈自控鎮痛；塞來昔布；髖部骨折；多模式鎮痛;老年人

髖部骨折包括股骨頸骨折和股骨粗隆骨折，是老年人常見的骨科損傷，外科手術治療是其首選的治療方法。但手術后劇烈疼可影響老年患者早期活動，延長臥床時間，增加壓瘡發病率。術后疼痛及其應激反應也是引起深靜脈血栓、墜積性肺炎等術后并發癥的高危因素[1]。有研究表明，術后疼痛如不及時控制可發展為慢性疼痛[2]。因此，如何有效鎮痛，減輕患者術后不適，減少圍術期并發癥成為麻醉醫生亟需解決的重要問題。外周神經阻滯對循環系統影響較小，適用于合并基礎疾病的老年患者術后鎮痛[3]。近年來，超聲技術在外周神經阻滯中得到廣泛應用，優點為穿刺更準確、用時更短，同時避免損傷周圍重要組織和器官，減少神經阻滯并發癥的發生[4, 5]。塞來昔布是非甾體抗炎藥，能夠選擇性的抑制環氧化酶(COX)-2，而對COX-1的親和力很小，其作為手術超前鎮痛用藥已取得良好的鎮痛效果[6]。2015年3～6月，我們比較了連續股神經阻滯鎮痛(CFNB)聯合塞來昔布、靜脈自控鎮痛(PCIA)聯合塞來昔布兩種多模式鎮痛方案在老年髖部骨折術后的鎮痛效果。現報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料擇期行腰硬聯合麻醉下髖部手術60例，其中男20例、女40例，年齡65～84歲。股骨頸骨折26例，粗隆間骨折34例。ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：患有嚴重基礎疾病史；神經、精神疾病史；糖尿病伴周圍神經病變；酗酒史；藥物濫用史；溝通障礙，不能配合實驗者；體質量指數≥24。根據隨機數表法均分為C組和P組各30例。

1.2鎮痛方法術前12 h口服塞來昔布200 mg。入室后開放外周上肢靜脈，常規監測BP、SpO2、HR、RR。患者采取90°側臥位 ，患肢在下，在L2～3或L3～4椎間隙穿刺行腰硬聯合麻醉，蛛網膜下腔給藥采用布比卡因重比重液，硬膜外置管后平臥調節麻醉平面，術中用利羅合劑(2%利多卡因10 mL+羅哌卡因10 mL)維持麻醉平面，適時給藥，每次2 mL。C組術畢行超聲引導連續股神經阻滯：患者取仰臥位，患肢外展且外旋15°。采用飛利浦IE33彩色超聲儀，高頻線陣探頭(5～12 MHz)。在患者腹股溝下方2～3 cm觸及股動脈搏動處外1 cm處掃描，待顯示清晰的髂恥弓筋膜處由內向外排列的股靜脈、股動脈和股神經橫斷面超聲圖像后，在神經縱向45°遠端皮膚進針，穿刺針沿超聲束掃描平面向頭端與皮膚成45°角進針；待至股神經周圍時，回吸無血后注入負荷量0.2%羅哌卡因5 mL羅哌卡因并置管，導管在股神經表面留置3～4 cm，連續股神經阻滯導管的另一端連接控鎮痛泵行術后鎮痛。泵內藥物為0.2%羅哌卡因200 mL，速度4 mL/h，單次按壓給藥5 mL，鎖定時間30 min。P組術畢靜脈連接PCIA,藥液配比250 μg舒芬太尼加生理鹽水配置到100 mL，背景劑量2 mL/h，單次按壓給藥2 mL，鎖定時間15 min。兩組術后4 h均口服塞來昔布200 mg。

1.3觀察指標分別統計兩組患者術后4、8、12、24、48 h運動視覺模擬疼痛評分(VAS)。采用ELISA法檢測兩組術前12 h和術后4 h血清皮質醇。痛閾及耐痛閾的測量采用EP601C痛閾測試儀(華東師范大學科教儀器廠)。患者感到疼痛時的電流毫安數即為痛閾，至患者不能忍受疼痛時的電流毫安數即為耐痛閾值。患者術畢返回病房后，當VAS>4分時肌注哌替啶50 mg，并記錄其追加鎮痛藥物次數。記錄兩組患者穿刺部位出血、感染及惡心嘔吐等術后鎮痛并發癥發生情況。

2　結果

兩組患者術后各時點VAS見表1。C組患者術后4、8 h的VAS低于P組(P均<0.05)，其他時點兩組患者VAS差異無統計學意義。C、P組患者術后4 h血清皮質醇水平為(394.4±31.3)、(622.6±40.4)mmol/L，C組低于P組(P<0.05)。C、P組患者術后痛閾分別為(3.2±0.51)、(2.0±0.37)mA,耐痛閾分別為(4.2±0.36)、(3.7±0.29)mA,C組患者術后痛閾、耐痛閾均高于P組(P均<0.05)。C組0例、P組6例術后追加鎮痛藥物，P<0.05。C組有1例術后惡心嘔吐，P組3例，兩組患者不良反應發生率差異無統計學意義。

表1　兩組術后各時點VAS比較

注：與P組相比，*P<0.05

3　討論

髖部骨折好發于老年人，由于老年患者身體機能下降且往往合并高血壓、糖尿病、心肺系統疾病等合并癥，病死率較高，3個月內死亡的風險較非髖部骨折的老年人高5～8倍[7]。早期采取手術治療可以降低病死率[8]，然而術后鎮痛不足一直影響著術后恢復質量。多模式鎮痛是指聯合應用不同作用機制的鎮痛藥物和(或)多種鎮痛方法，作用于疼痛病理生理機制的不同時相和不同靶位，以彌補單一藥物和方法的不足，盡可能減少不良反應和并發癥，其優勢在于與單一鎮痛相比，可增強鎮痛效果且不增加不良反應[9]。

髖部骨折在術后早期開始下肢肌肉功能鍛煉對于患者預后以及防止并發癥具有重要意義。兩組患者術后4、8 h VAS結果表明P組患者更能耐受運動時的疼痛，術后鎮痛效果更佳。P組患者額外需要鎮痛藥物的比例也少于C組，這也說明了CFNB較之PCIA鎮痛效果更加充分。除鎮痛不足外，既往研究表明PICA方案還可增加術后惡心嘔吐及皮膚瘙癢等阿片類藥物不良反應的發生率[10]。本研究中C組患者術后有3例合并惡心嘔吐，不利于其早期恢復。

皮質醇是機體應激反應中一個靈敏指標。當機體受手術刺激產生疼痛后，興奮下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸向血中分泌大量糖皮質激素使血中皮質醇濃度迅速升高，引起各種應激激素大量釋放。兩組患者術后血清皮質醇較術前均有所提高，但P組升高幅度明顯高于C組。適度應激能夠增強機體的抵抗力，保持內環境的穩定。而過度的應激反應則會對機體造成一定程度的損害，反而會削弱生理儲備[11]。CFNB聯合塞來昔布能夠適度提高機體的應激反應以對抗內環境紊亂，但不會導致機體對手術刺激產生過度應激。值得注意的是，皮質醇分泌具有晝夜節律性且變化幅度較大，清晨6～8時最高，下午4～6時約為晨間的一半，晚上22時到凌晨2時最低，故需保證各個實驗樣本數據采集時間相近。

痛閾是指引起人體痛覺的刺激強度[12]，也是描述痛覺強度的指標。最常用的痛閾有兩種:一種是痛感知閾[13]，是開始感覺到疼痛的刺激強度，即本研究中的痛閾;另一種是痛耐受閾[14]，是受試者能耐受疼痛的最大強度，即本研究中的耐痛閾。兩組痛閾、耐痛閾均有提高，但C組提高更明顯。表明CFNB或PCIA聯合塞來昔布均能夠提高患者痛閾、耐痛閾，起到術后鎮痛的效果，而CFNB聯合塞來昔布相對來說更有效。

綜上所述，超聲引導CFNB聯合塞來昔布應用于老年髖部手術后鎮痛，能夠有效降低術后早期運動VAS，減少術后額外鎮痛藥物用量，防止過度應激并保持適度應激，通過提高患者痛閾、耐痛閾減少患者疼痛感，且不增加不良反應發生率，具有較好的可行性。

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譚雅儒(E-mail: yaru8825188@sina.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.18.033

R614.2

B

1002-266X(2016)18-0085-03

2015-12-21)