Hem-o-lok結扎夾在Ⅱ、Ⅲ型食管胃結合部腺癌手術中的應用

唐 浩,陳秀峰,張 波,陳志新,陳佳平

近年來，相對于胃癌發病率逐漸下降，食管胃結合部腺癌發病率逐年上升[1]。目前，關于可切除Ⅱ、Ⅲ型食管胃結合部腺癌的外科治療方案，多采用經腹手術，近端胃切除術[2-3]是常用的術式。由于賁門位置較深，術中常遇到脾胃韌帶暴露困難[4]，在離斷及結扎胃周血管過程中，易出現出血及脾臟損傷等并發癥。因此，對于位置深在、顯露結扎困難的患者，我們考慮應用Hem-o-lok結扎夾代替傳統結扎方法。現就兩種方法效果進行對比并報告如下。

1 資料與方法

1.1病例資料 從2013年10月～2014年2月在四川大學華西醫院胃腸外科住院治療的Ⅱ、Ⅲ型食管胃結合部腺癌需行近端胃切除術患者選取20例，其中男性12 例，女性8例，年齡41～70 歲，平均59歲。診斷標準：(1)術前均經胃鏡檢查，確診為Ⅱ、Ⅲ型食管胃結合部腺癌；(2)排除不能耐受手術患者和僅行剖腹探查患者。研究前，向患者履行知情告知義務，并取得知情同意。按照患者入院順序編號，采用隨機數字表法，將全部的患者隨機分配到兩個組，第一組(術中使用Hem-o-lok結扎夾組)10例，第二組(采取傳統結扎方法組)10例。兩組一般臨床資料無顯著性差異，具有可比性。

1.2手術方法 患者均取仰臥位，行氣管插管全麻，經上腹正中切口行開腹根治性近端胃切除術。游離大網膜前后兩葉，沿橫結腸上緣向左側游離，于脾臟下極處，游離結扎胃網膜左血管；用紗布托起脾臟后，開始處理胃短血管、胃后血管、左膈下血管及腫瘤周圍位置深在的血管，第一組使用Hem-o-lok結扎夾(美國WECK公司)夾閉近端血管后，距離結扎夾遠端1 cm處用超聲刀離斷血管；第二組使用止血鉗鉗夾胃底、賁門周圍血管后，用組織剪切斷血管，4號絲線結扎兩側斷端血管。上述兩組分別用相應的手術方法逐步完全離斷胃周血管。切除腫瘤后，均用強生25 mm吻合器行食管-殘胃吻合，完成手術。

1.3統計學方法 采用SPSS 10.0統計軟件行統計分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者均順利完成手術，術后病理檢查示：癌灶直徑<4 cm 6例，14例病例腫瘤直徑>4 cm。病理分型：低-中分化腺癌15例，印戒細胞癌5例。兩組離斷胃周血管的時間及術中出血量比較，第一組顯著優于第二組(P<0.05，表1)。

表1 兩組手術時間及術中出血量比較(n=10)

3 討論

胃底、胃大彎與脾臟和膈肌之間的血管、韌帶豐富，相對位置較為固定、深在。近端胃切除時，游離顯露胃底及胃大彎，結扎胃短血管、胃后血管、左膈下血管及腫瘤周圍位置深在血管是其必經程序。脾臟質地較脆，容易牽拉損傷、出血，因此，術中游離胃底及賁門時，術者常常需十分小心[5]。由于術中麻醉不滿意、腫瘤過大、脾胃韌帶過短、器械不適合或手術者動作較大等多種因素，仍然時常出現如脾撕裂，胰尾損傷，打結不緊、撕脫、滑脫等意外，導致術中及術后出血等并發癥，從而延長手術時間，影響術后恢復，嚴重者可能危及患者生命[6]。

近年來，非結扎技術在各類手術中應用越來越廣泛。Hem-o-lok結扎夾作為非傳統結扎耗材，已廣泛應用于實驗研究及臨床手術中。其結扎血管的安全性及可靠性已被充分證實。無論是Joseph等[7]及Yip等[8]在動物實驗結扎豬腎動脈，還是在臨床實踐如腹腔鏡手術結扎膽囊動脈[9-10]或闌尾動脈[11]，腎切除時夾閉腎蒂血管[12]，夾閉動脈導管[13]，胸腔鏡肺葉切除時夾閉各段肺動脈等[14]，應用Hem-o-lok結扎夾均獲得了好評。本研究結果顯示，在近端胃切除術，分離胃短血管、胃后血管、左膈下血管及腫瘤周圍位置深在的血管時，使用Hem-o-lok結扎夾既能簡化操作、安全結扎、減少出血，又能節約手術時間。

選擇Hem-o-lok結扎夾的原因：首先，相對于金屬夾或直接結扎血管、組織，Hem-o-lok結扎夾是一種無組織反應性且不可吸收的多聚合物材料，利于結扎后電刀及超聲刀切斷組織[15]。其安全扣鎖設計，避免了術中牽拉脫落及術后組織水腫消退后出現的松動。本術式證明該結扎夾夾閉2～13 mm血管及組織極為安全。其次， Hem-o-lok結扎夾時須使用結扎鉗，而細長的結扎鉗便于深部結扎。在良好可視條件下進行精細結扎操作，既能避免不必要的副損傷，又可牢固地鉗夾結扎組織及血管。

不過，Hem-o-lok結扎夾價格相對較高，是制約其廣泛使用的原因之一[16]。但隨著人民經濟實力日漸提升，對醫療質量要求逐漸提高，Hem-o-lok結扎夾使用范圍也將逐漸擴大，其臨床應用前景也被看好。

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