標準化臨床病例教學在兒童急診普外科臨床實習中的應用研究

吳　春，王　佚

(重慶醫科大學附屬兒科學院外科教研室　400014)

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·醫學教育·

標準化臨床病例教學在兒童急診普外科臨床實習中的應用研究

吳春，王佚△

(重慶醫科大學附屬兒科學院外科教研室400014)

以問題為中心的教學法(PBL)是以培養學生能力和素質為目標，以學生為教學過程主體，通過教和學的深度互動，激發學生主動學習熱情的新型臨床教學模式[1-2]。在外科教研室的大力支持下，開展了以PBL為基礎[3-4]，以兒童普外科急腹癥標準化臨床病例為對象，對臨床實習醫師實施啟發式、討論式教學，取得了良好的教學效果。

1　資料與方法

1.1一般資料以重慶醫科大學2008級臨床醫學七年制兒科方向的60名實習醫生為研究對象，根據末尾學號分為試驗組(單數學號)和對照組(雙數學號)，每組各30名。學生分批次進入輪轉，每次6～8名，共9批次，每組臨床教學均由具有高級職稱的9名臨床醫師擔任。兩組實習醫師在年齡、性別、基礎階段學習成績分布等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2研究方法

1.2.1教學內容按照教學大綱要求，經過4周輪轉，必須熟悉并掌握急性腸套疊、腹股溝嵌頓疝、急性闌尾炎等3種兒童最常見急腹癥的診治流程。

1.2.2分組教學對照組：采用傳統教學方法，即實習醫師入科接受總住院醫師入科教育后，分配到臨床醫療小組，每位實習醫師管理2～3張床位，由該組的醫師組長負責常規的臨床醫療教學工作。按照教學大綱要求，通過三級醫師查房、臨床教學查房等形式對大綱要求的疾病診治經過進行臨床教學，由總住院醫師組織小講座一次，內容涵蓋上述3個急腹癥的診治要點。整個教學過程沿用“老師講，學生聽”的傳統模式，以“看到什么病例，講解什么病例；碰到疾病診治的某一階段，就講解該階段的診治方案”常規方法。

試驗組：入科完成入科教育后也分管2～3張床位，參加日常臨床工作。不同的是，醫師組長負責開展以標準化臨床病例為對象的討論式教學，總住院醫師不再進行小講座。具體步驟如下。(1)標準化病例的建立：由具有豐富臨床和教學經驗的臨床醫師制作，經教學組討論修改完善，形成標準化病例；集中對指導教師進行PBL教學和標準化病例教學流程的培訓。按照實習大綱要求，制作了兒童急性腸套疊、腹股溝嵌頓疝、急性闌尾炎三種疾病的標準化病例。以急性腸套疊為例，標準化病例主要包括兩部分：第一部分是病歷資料，包括患兒一般情況(如生長發育、喂養情況等)、臨床癥狀、體格檢查、輔助檢查、入院后診療經過等。標準病例要涵蓋大綱要求掌握的所有知識點，知識點均按臨床問診、體格檢查、診療操作的順序逐層總結。第二部分主要是標準病歷中所需重要知識點的視頻資料及圖片，如患兒陣發性劇烈哭鬧的視頻、果醬色大便的圖片、空氣灌腸復位的視頻等。所有涉及病兒信息的視頻或圖片資料采集及使用均取得家屬的知情同意。(2)標轉化病例的教學：以標準化病例為教學對象，采用PBL教學方法。3個急腹癥分3次完成討論式教學。具體實施方案如下：首先將簡要病史提前3 d(第1周星期五)發給實習醫師，要求其查閱資料，就臨床問診、體格檢查、診療操作等知識點進行文獻復習后總結，并補充提問。指導老師組織討論(第2周星期一)，以標準病例為對象，引導學生開展模擬診療過程，對臨床問題(知識點)進行逐步深入的討論和學習，實習醫師忽略的知識點，老師提醒關注。如急性腸套疊病例，就治療方法選擇時，學生提出可首選空氣灌腸復位時，老師引導實習醫師對標準病例的實際情況進行性分析，做出是否有空氣灌腸禁忌證的判斷；同時引導學生總結空氣灌腸的指征及禁忌證；進一步通過視頻展示空氣灌腸的全過程，要求實習醫師對空氣灌腸的壓力控制、療效判斷以及腸穿孔的搶救處理措施等緊密結合臨床的知識點進行歸納總結。對于實習醫師不清楚的知識點，老師只提醒，不需要告訴答案，在討論結束后要求他們帶著問題再查資料。3 d以后(第2周星期四)，老師再組織討論，先由實習醫師代表對標準病例進行病史小結和診療總結，并就前一次討論遺留的知識點進行補充完善；然后其他醫師補充；最后由老師對重要的知識點進行強調，對不準確或錯誤知識點要糾正，同時指導實習醫師查閱文獻及醫患溝通。(3)臨床病例的討論式教學：完成標準化病例的學習以后，在臨床實踐中針對實際病例進行討論式教學。比如完成了兒童急性腸套疊標準化病例學習后，實習醫師熟悉該病的診療流程。當實際收治患兒時，以一位實習醫師為主導完成病史采集、體格檢查并進行病史總結和提出診療計劃，指導老師和其他實習醫師在旁觀摩和補充；最后指導老師指導實習醫師完成醫囑及后續的治療，比如實際操作空氣灌腸、與患兒家屬溝通病情等。整個過程在指導老師的監督下完成，以實習醫師的臨床活動為主體。

1.3觀察指標

1.3.1理論知識及臨床能力考核實習醫師完成實習后，由總住院醫師組織臨床理論知識及能力的考核，包括：(1)重要知識點理論考核：60名醫師分批完成實習后，采用筆試集中考核；(2)臨床能力考核：由總住院醫師提供考試病例簡單病史后，對實習醫師提問考核，在30 min內完成病史采集、體檢、輔檢、診斷、鑒別診斷、治療及醫患溝通等方面的考核，根據預定知識點的完成情況分項評分。

1.3.2滿意度調查設計問卷調查指導老師和實習醫師對此教學新模式的滿意度，在每一批次實習醫師離開科室前采用不記名、集體填寫、當場回收的方式收集信息；設置調查問卷條目，內容的評價按照“非常滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意”等5個等級分別賦分值10、8、6、4、2分，收集問卷計分并統計分析[2]。

2　結　果

2.1出科考核成績比較兩組實習醫師對兒童急腹癥理論知識的掌握差異無統計學意義(P>0.05)；而臨床能力考核成績差異有統計學意義(P<0.05)，總成績差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1　實習醫師胃腸外科出科考試成績比較±s，分)

2.2滿意度調查滿意度調查共發放教師問卷9份和試驗組實習醫師問卷30份，收回有效問卷39份，有效問卷回收率為100%。

2.2.1調查問卷信度分析問卷信度分析結果顯示實習醫師調查問卷的樣本量為30，調查條目為10項，α=0.900；教師調查問卷的樣本量為9，調查條目為10項，α=0.873；測量內部工具一致性較高。

2.2.2滿意度調查結果試驗組實習醫師對“標準化臨床病例教學”滿意度調查結果如下：提高學習興趣9.70±0.36、提高學習能力9.72±0.42、提高溝通交流能力9.26±0.63、提高臨床技能9.60±0.34、理論知識掌握9.58±0.40、文獻查閱能力9.62±0.18、解決臨床問題能力9.48±0.42、學習效果9.54±0.54、出科考核方式9.62±0.18、總體滿意度9.76±0.30。指導教師對“標準化臨床病例教學”滿意度調查結果如下：實習醫師學習興趣9.42±0.42、實習醫師學習主動性9.62±0.22、教師教學興趣9.58±0.16、師生教學互動9.56±0.14、教學目標完成情況9.54±0.30、實習醫師臨床能力提高情況9.58±0.26、教學效果9.52±0.12、教師教學能力提高9.54±0.20、出科考核方式9.52±0.08、總體滿意度9.64±0.24。實習醫師及教師對以標準化病例為對象的PBL教學模式滿意度分別為9.76±0.30和9.64±0.24，說明試驗組師生對臨床教學模式改革比較滿意。

3　討　論

培養適應新形勢需求的高素質、高質量的醫學生是近年來國內外醫學院校研究的重點和熱點[5]，醫學實踐教學是培養學生實踐動手能力和綜合素質的重要環節[6]；為了適應高等醫學教育的發展，需要不斷探索新的臨床教學方法[7]。

實習醫生在臨床實習階段如何迅速適應從醫學生到臨床醫生的身份轉變？如何將書本上學到的知識靈活應用到臨床實踐中？這些都是師生們面臨的挑戰。傳統的“教師講，學生聽”的教學模式一直占據著醫學教育主流，它的優勢是“知識點條理清晰,溝通渠道簡單”[8]。多數醫學生已經習慣了老師“講重點，劃范圍”的學習模式，缺乏主動學習和刻苦鉆研的精神；這種模式培養出的醫學生缺乏靈活應用書本知識和持續獲取新知識的能力。PBL彌補了傳統教學方式的不足，以實際問題為出發點，通過自主查閱資料，小組討論，獲取新知，激發學生的學習熱情[9-11]。

實習醫師輪轉時間有限，不一定能見到每一種典型疾病。如兒童急腹癥包含一大類兒童常見的外科疾病；這類疾病不但常見，而且極易被誤診并導致嚴重危害。這類疾病要求處理及時，不適合醫學生慢慢摸索學習。針對這一臨床教學的矛盾，在PBL的啟示下，以兒童常見急腹癥為對象，開展標準化病例教學。通過經驗豐富的臨床醫師根據教學大綱設計出典型的病例，不僅有豐富的文字資料，還在的診療過程中設計了照片、視頻等形式多樣的圖像資料，旨在讓實習醫師更直觀形象接觸到臨床病例。與傳統“大課式”或“灌輸式”教學模式不同，采用PBL的教學模式：老師給出病例，發揮學生主動學習的能力去查資料并總結，通過師生討論式的互動教學，在討論中逐漸引導學生對標準化的病例開展模擬診療活動；在診療過程中通過文字和圖像資料讓學生自己去接觸、總結和記憶疾病診療的重點和難點；同時老師還會適時拋出一些臨床上常見的醫患之間在診療過程所面臨的矛盾，并引導學生找尋解決這些醫患矛盾的方法[12]。通過這種主動學習、啟發式教育的模式，使學生在模擬診療活動中不但掌握了疾病診療的重點和難點，也鍛煉了臨床思維能力，訓練了查閱資料和解決醫患矛盾的能力。從出科考試成績來看，兩組理論考試成績沒有顯著性差異；而臨床能力考核成績卻有顯著性差異。說明試驗組實習醫生經過標準化病例的模擬診療訓練，對臨床技能的掌握及熟練程度明顯優于傳統的教學方法；對疾病診治重點及難點也有了深刻的認識，并且在醫患溝通、操作技能等方面也得到了訓練，達到了全方位訓練的目的。在對師生滿意度調查中發現，學生和指導老師調查問卷的α分別是0.900和0.873，說明問卷的信度較好。調查結果顯示，參與調查的教師和實習醫師的總體滿意度分別為9.76±0.30和9.74±0.30，說明參與標準化病例臨床教學的師生對于此項臨床教學改革比較滿意，同時能夠適應這種新的臨床教學模式并從中獲得進步。在臨床實踐中，通過問卷及交談，試驗組實習醫生在完成標準化病例教學后大多認為臨床教學就應該以學生為中心，以臨床問題為切入點，采取靈活、有效和自由的氛圍進行討論，在自我學習中暴露知識和技能的弱點，老師再有針對性地進行指導，學生通過再學習來高效的、牢固的掌握知識點[13]。

標準化病例臨床教學模式是在PBL模式基礎上的進一步摸索，并非短期的效應，它對學生思維習慣的改變需要長期和持續的影響才能實現；這一模式在臨床教學中廣泛應用還需要較長時間的摸索過程，對臨床醫生培養的效果也需要相當長的時間來觀察，需要多部門及多學科全方位配合才能推廣。

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吳春(1963-),碩士，主任醫師，主要從事兒童外科疾病的臨床和教學工作。△

，E-mail:wy757311@hotmail.com。

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R726 [文獻標識碼]B

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2015-12-25

2016-02-24)