老齡心力衰竭患者出院時收縮壓水平與預后的關系

單湘湘，周建平，范仁根，任向東

(1.江蘇省鹽城市第一人民醫院老年醫學科，江蘇 鹽城 224000；2.江蘇省鹽城市第一人民醫院普外科，江蘇 鹽城 224000；3.江蘇省鹽城市第一人民醫院內分泌科， 江蘇 鹽城 224000)

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·論著·

老齡心力衰竭患者出院時收縮壓水平與預后的關系

單湘湘1，周建平1，范仁根2*，任向東3

(1.江蘇省鹽城市第一人民醫院老年醫學科，江蘇 鹽城 224000；2.江蘇省鹽城市第一人民醫院普外科，江蘇 鹽城 224000；3.江蘇省鹽城市第一人民醫院內分泌科， 江蘇 鹽城 224000)

目的探討老齡心力衰竭患者出院時收縮壓(systolic blood pressure，SBP)對于預后判斷的價值。方法回顧性分析35例因心力衰竭住院治療患者的臨床資料，根據患者出院時平均SBP分為3組，即SBP<100 mmHg組(A組)、100～140 mmHg組(B組)、>140 mmHg組(C組)，對其進行為期2年的隨訪，隨訪內容包括院外生存情況、腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)、肌鈣蛋白(cTn)，尤其關注院外死亡患者出院前24 h動態SBP監測情況。結果3組生存率差異有統計學意義(P<0.05)；3組出院后2年內BNP水平組間差異無統計學意義(P>0.05)，時點間、組間·時點間交互作用差異有統計學意義(P<0.05)，其中A組上升明顯(P<0.05)；cTn隨訪陽性情況，出院3個月時A組與B組陽性例數多于C組，出院6個月時A組多于B、C組，出院1、2年時A組多于B 、C組且B組多于C組，差異均有統計學意義(P<0.05)；隨訪2年內事件組25例(死亡)與非事件組9例(生存)出院前24 h動態SBP水平差異有統計學意義(P<0.05)，事件組出院前SBP水平顯著降低(P<0.05)。結論SBP可作為老齡患者出院時有效判斷預后的指標，臨床醫生對于SBP較低的心力衰竭患者應采取有效對策。

心力衰竭；血壓；老年人

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.06.003

心力衰竭是各種原因引起的功能性或者結構性病變導致的心臟收縮或者舒張功能障礙的臨床綜合征。隨著社會生活工作壓力的劇增以及人口老齡化趨勢的加深，心力衰竭的發病率呈現增長趨勢。心力衰竭發病急、病情重、預后差、病死率高，一直受到臨床工作者的重視，而對于心力衰竭的病情評定及預后指標的判斷則顯得尤為重要。目前臨床上對心力衰竭預后判斷的指標較多，如性別、年齡、體質量指數、射血分數、血紅蛋白、糖尿病等[1]，然而各個指標均表現出了一定的局限性，近年來收縮壓(systolic blood pressure，SBP)對于心力衰竭預后影響的研究越來越受到學者的重視[2-4]。本研究旨在觀察SBP對老齡心力衰竭患者預后的影響，進而揭示SBP作為新的心力衰竭預后判斷指標的價值。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2009年11月——2014年11月因心力衰竭(包括急性心力衰竭與慢性心力衰竭急性發作)于我院老年科進行治療的患者35例，其診斷均符合2005年歐洲心臟病學會頒布的心力衰竭診斷標準，心功能Killip 分級均為Ⅲ～Ⅳ級。根據患者出院時(均處于心力衰竭穩定期)平均動脈壓SBP水平分為3組，即SBP<100 mmHg組(A組11例)，100～140 mmHg組(B組15例)、>140 mmHg(C組9例)。A組男性7例，女性4例，年齡 55～75 歲，平均(65.5±2.5)歲；有吸煙史5例，高血壓病史6例，糖尿病病史3例；心功能Killip分級Ⅲ級4例，Ⅳ級7例；平均心律(97.5±8.5)次/min。B組男性11例，女性4例，年齡57～78歲，平均(66.5±3.3)歲；有吸煙史7例，高血壓病史9例，糖尿病病史3例；心功能分級Ⅲ級6例，Ⅳ級9例；平均心律(96.5±7.5)次/min。C組男性6例，女性3例，年齡57～75歲，平均(67.5±3.5)歲；有吸煙史3例，高血壓病史4例，糖尿病病史3例；心功能Killip 分級Ⅲ級4例，Ⅳ級5例；平均心律(99.5±10.5)次/min。3組性別、年齡、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史、心功能Killip 分級分布以及平均心律差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2排除標準急性肺動脈栓塞，支氣管哮喘，惡性腫瘤，血液系統疾病進行化療者，嚴重的肝腎功能不全，二度以及以上的房室傳導阻滯，合并瓣膜疾病或者嚴重的心包疾病如心包炎、心包積液，自身免疫性疾病，有精神病發作病史或者已診斷為精神系統疾病而依從性較差者。

1.3方法對35例心力衰竭患者出院前24 h動態血壓進行監測并計算其平均SBP；對患者進行為期2年隨訪，隨訪內容為院外病死率；在門診定期隨訪患者出院后3個月、6個月、1年、2年的相關預后指標，如腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)、肌鈣蛋白(cardiac troponin，cTn)。根據35例患者出院2年內病死情況分為事件組(死亡組)、非事件組(生存組)，關注2組患者出院時24 h動態血壓檢測中SBP情況。

1.4統計學方法應用SPSS 17.0統計軟件處理數據。計量資料比較采用重復測量設計資料的方差分析；計數資料比較采用χ2檢驗；生存率比較采用Kaplan-Meier法。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　　果

2.1不同平均動脈SBP組生存率比較對35例患者出院后進行2年隨訪，B組失訪1例，完整隨訪患者分別為A組11例、B組14例、C組9例，A組生存率低于其他2組，差異有統計學意義(χ2=11.847，P=0.003)。

2.2不同平均動脈SBP組心力衰竭預后指標比較A組BNP上升明顯，3組出院后2年內BNP水平組間差異無統計學意義(P>0.05)，而3組時點間、組間·時點間交互作用差異有統計學意義(P<0.05)。cTn>0.1 μg/L為陽性，出院3個月時A組與B組cTn陽性例數多于C組，出院6個月時A組多于B、C組，出院1、2年時A組多于B、C組且B組多于C組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1，2。

表1不同平均動脈SBP組BNP隨訪結果比較

組別 例數BNP出院3個月出院6個月出院1年出院2年A組 1158.50±5.80195.00±21.85310.00±32.50325.00±33.15B組 1425.30±3.2555.30±12.50120.50±16.55115.00±12.75C組 928.25±2.6565.15±8.95132.25±19.65150.05±21.45組間 F=0.770 P=0.380時點間 F=22.506 P=0.015組間·時點間F=34.300 P=0.001

表2　不同平均動脈SBP組cTn隨訪陽性例數比較

*P<0.05與A組比較#P<0.05與B組比較(χ2檢驗)

2.3隨訪隨訪2年內事件組(死亡組)25例，非事件組(生存組)9例，生存組出院前24 h動態SBP平均值高于死亡組，見圖1。

圖1死亡組與生存組出院前24 h動態平均SBP值比較

Figure 1The average dynamic SBP monitoring of death group and survival group 24 hours before discharge

3　討　　論

心力衰竭時神經-體液代償機制是基本機制，同時也是心力衰竭發生發展并引起器質性病變的關鍵途徑[5]。心排出量減少時交感神經興奮，血中兒茶酚胺物質升高，促進心肌收縮力增強、心律加快，從而使心排出量增加，保證外周器官血流正常供應；心排出量減少使腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活，醛固酮增多促進腎臟遠端腎小管和集合管對于水鈉的重吸收增多，增加了循環血容，故心力衰竭患者血壓往往偏高，而一旦心力衰竭進展進入發生發展中后期階段，由于心臟系統長期代償導致的心臟儲備能力下降以及心肌長期高負荷導致的心肌重塑使得心臟代償能力下降，心力衰竭患者此時由于失代償導致排出量減少，動脈血壓尤其是SBP下降，周圍器官血流灌注減少，其結果往往提示患者預后不佳[6]。

SBP水平的高低反應了心臟代償能力，并在一定程度上反映了心臟射血能力以及神經-內分泌代償能力，SBP作為潛在的心力衰竭發生發展過程中的病理生理指標越來越受到臨床醫生以及科研工作者的重視[7]。急性心力衰竭以及慢性心力衰竭急性發作的患者SBP水平反映了心臟射血能力，而長期的低射血能力使得外周器官缺血(腎功能惡化、心肌缺血加重了心肌損傷與重塑)，進一步促進了心力衰竭患者在院及院外病死率的發生。Fonarow等[8]研究了可能影響心力衰竭預后的39個指標，結果提示SBP<115 mmHg是心力衰竭住院患者高死亡發生率的獨立危險因素。

有研究報道老齡心力衰竭患者院外病死率極高，平均病死率維持在30%～40%[9]。本研究探討了34例老齡心力衰竭患者出院后2年內的生存時間情況，發現出院前平均動脈SBP較低的心力衰竭患者其生存時間偏低。Fujino等[3]研究發現SBP<120 mmHg的患者其預后不佳。而Parwani等[10]研究認為SBP<110 mmHg患者其在院及院外病死率較高。本研究結果與之不完全相符，考慮可能與分組指標不一致以及觀察指標的不同有關。BNP為神經內分泌類物質，主要由心室肌合成，BNP在心室功能障礙時分泌增加，是左心室收縮末期容積、舒張末期容積以及左心室射血分數最為重要的指標，研究表明BNP增高(BNP>200 mg/L)時患者預后普遍不佳[1]。cTn是心肌損傷的特異性指標，近年來最新觀點認為cTn不僅作為急性心肌損傷的指標，同時也參與了心肌的重塑以及慢性心力衰竭的預后判斷，cTn陽性患者的預后不佳[9]。本研究結果顯示，SBP<100 mmHg的患者其BNP上升較為明顯、cTn指標陽性率較高。反映了SBP低的患者出院后相關預后往往不佳[11-12]。本研究還探討了院外死亡患者與生存患者出院前24 h動態

SBP對比情況，結果提示生存組24 h動態SBP顯著高于病死組。進一步確認了SBP對于老齡心力衰竭患者出院前評估的重要價值。

綜上所述，SBP作為一個容易獲得的觀測指標，可以作為老齡患者出院時重要的預后參考。臨床醫生對于SBP較低(特別是SBP<100 mmHg)的患者應采取有效的預防或處理對策，以改善其出院后的預后。

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[3]Fujino T,Kinugawa K,Hatano M,et al. Low blood pressure,low serum cholesterol and anemia predict early necessity of ventricular assist device implantation in patients with advanced heart failure at the time of referral from non-ventricular assist device institutes[J]. Circ J,2014,78(12):2882-2889.

[4]楊艷玲.急性心力衰竭入院時收縮壓與短期預后分析[J].現代中西醫結合雜志,2014,24(3):271-272.

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(本文編輯：劉斯靜)

The relationship between systolic blood pressure and prognosis of elder patients with heart failure when discharged from hospital

SHAN Xiang-xiang1, ZHOU Jian-ping1, FAN Ren-gen2*, REN Xiang-dong3

(1.Department of Geriatric Medicine, the First People's Hospital of Yancheng City， Jiangsu Province,Yanchong 224000, China; 2.Department of General Surgery, the First People's Hospital of Yancheng City, Jiangsu Province, Yanchong 224000, China; 3.Department of Endocrinology, the First People's Hospital of Yancheng City, Jiangsu Province, Yanchong 224000, China)

ObjectiveTo investigate the relationship between prognosis and systolic blood pressure(SBP) of elder patients with heart failure. MethodsClinical datas of 35 patients with heart failure from Nov.2009 to Nov.2014 were retrospectively nanlyzed. According to the mean systolic blood pressure， 34(1 patient lost) patients were divided into group A(SBP<100 mmHg), group B(SBP 100-140 mmHg), group C(SBP>140 mmHg). The clinical statistics such as the survive time， BNP， cardiac troponin(cTn) and especially the 24 hour ambulatory blood pressure statistics of the patiens died were collected in two years. ResultsSurvival rate of elderly patients among different SBP showed significant difference(P<0.05); Three groups of elderly patients within 2 years after hospital discharge showed difference between time and the point of interaction(P>0.05) but no differences between groups. CTn positive rate was statistically significant difference among the 3 groups(P<0.05). The cTn positive rate in group A and the group C were higher than those in group C at 3 months. The cTn positive rate in group A were higher than those in group B and the group C at 6 months. The cTn positive rate in group A were higher than those in group B and the group C at 1to 2 years, and group A were higher than those in group B(P<0.05). Within 2 years of follow-up, 25 patients (death) in the event group and 9 patients (survival) in the non event group had significant difference in the dynamic SBP level 24 h before discharged from hospital(P<0.05). The event group had lower dynamic SBP than the survival group(P<0.05). ConclusionSBP can be used as an index to judge the prognosis of elderly patients discharged from hospital. Clinicians should take effective measures for patients with SBP with lower heart failure.

heart failure； blood pressure； aged

2015-04-24；

2015-06-06

單湘湘(1975-)，女，江蘇鹽城人，江蘇省鹽城市第一人民醫院副主任醫師，醫學學士，從事老年糖尿病診治研究。

R541.6

A

1007-3205(2016)06-0629-04