3D腹腔鏡胰十二指腸切除術5例

韓曉凱，康建省

(河北醫科大學第二醫院膽道微創外科，河北 石家莊 050000)

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·技術方法·

3D腹腔鏡胰十二指腸切除術5例

韓曉凱，康建省*

(河北醫科大學第二醫院膽道微創外科，河北 石家莊 050000)

胰十二指腸切除術；腹腔鏡；治療結果doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.06.032

胰十二指腸切除術是普通外科中難度最高、術后并發癥最高、病死率最高、最為復雜的手術之一[1-2]，其切除范圍包括胰頭、膽囊、膽總管、十二指腸、部分胃及空腸上端，對惡性腫瘤者要同時清掃相應區域的淋巴結，隨后需行胰腸吻合、膽腸吻合、胃空腸吻合，在腹腔鏡下操作就更為困難。1992年Gagner等[3]率先實施了1例保留幽門的腹腔鏡胰十二指腸切除手術，這標志著腹腔鏡腹部外科發展到了一個新的階段。20世紀，世界迎來了3D技術的興趣[4]，隨著3D技術的蓬勃發展，該技術被逐漸應用到醫學領域。3D腹腔鏡胰十二指腸切除術正是在這種背景下應用而生，我院率先在國內開展了該手術，3D技術能夠立體地展示關鍵部位的解剖結構，提高了手術的安全性。現將我院運用3D腹腔鏡系統行胰十二指腸切除手術的方法及體會介紹如下。

1　臨床資料

1.1患者資料

例1，女性，57歲。因間斷上腹痛伴腹脹、黃染2周于2015年6月15日入院。實驗室檢查：肝臟轉氨酶、膽紅素升高(丙氨酸轉氨酶279.6 U/L，天冬氨酸轉氨酶265.2 U/L，總膽紅素 278.1 μmol/L，直接膽紅素 248.7 μmol/L)；腫瘤指標糖基類抗原19-9為204.70 kU/L。影像學檢查包括腹部CT、腹部MRI強化：膽囊增大，肝內膽管及膽總管擴張，膽總管下端狹窄，胰腺周圍占位性病變。術前診斷：胰腺癌可能性大。

例2，男性，72歲。因發熱寒戰伴鞏膜黃染1周于2015年8月10日入院。入院后查腹部B超顯示肝內膽管擴張6～8 mm，膽囊約112 mm×30 mm,囊內見一堆米粒大小的強回聲，膽總管內徑20 mm，主胰管直徑2～3 mm。腹部CT示:肝內外膽管擴張,下段膽總管見高密度影,考慮為占位病變可能,十二指腸乳頭腫大,表面呈結節增生,插管造影顯示膽總管直徑20 mm,下端可見密度不均影。術前實驗室檢查：總膽紅素、直接膽紅素正常。術前診斷：膽總管下端占位性病變。

例3，女性，50 歲。因間斷上腹痛伴發熱6 d于2015年10月9日入院。入院查體：皮膚鞏膜輕度黃染，腹軟，上腹壓痛，無反跳痛。實驗室檢查：肝酶、膽紅素升高。CT報告及內鏡逆行胰膽管造影術示：十二指腸乳頭占位性病變。術前診斷：十二指腸乳頭占位性病變。

例4，男性，65歲。因上腹脹2個月于2015年11月25日入院。患者入院前2個月前無明顯誘因出現上腹脹，進餐后加重，體質量減輕3～5 kg。腫瘤指標：血癌胚抗原、甲胎蛋白、糖類抗原19-9均正常。腹部增強CT示：十二指腸壁增厚并明顯強化，腸腔狹窄。遂行內鏡逆行胰膽管造影術，觀察到十二指腸降段呈有隆起性病變，黏膜充血，內鏡下取活組織4塊。病理回報：十二指腸降段慢性炎癥，部分細胞重度異型。術前考慮十二指腸腺癌。

例5，男性，46 歲。因間斷上腹痛4 d于2015年12月23日入院。入院查體：皮膚鞏膜輕度黃染，腹軟，上腹壓痛，無反跳痛。實驗室檢查：膽紅素升高。內鏡逆行胰膽管造影術示：十二指腸乳頭占位性病變。取活組織病理檢查報告：腺癌。術前診斷：十二指腸乳頭腺癌。

1.2手術方法患者取“大”字形平臥位，全身麻醉消毒，取臍下緣作1 cm弧形小切口，以氣腹針刺入建立氣腹，置10 mm戳卡，作為3D腹腔鏡入口。直視下分別于左右腋前線肋緣下、左右鎖骨中線平臍上約1 cm處戳孔置入4個戳卡(其中左、右鎖骨中線平臍1 cm處為12 mm戳卡，作為手術2個主操作孔，其余為5 mm戳卡)。采用3D腹腔鏡顯示系統，術者及助手佩戴專用眼鏡。術中探查肝、胃、結腸、大網膜及腹膜未見明顯轉移結節。膽囊較大與周圍組織無粘連，暴露膽囊三角。使用超聲刀分離胃結腸韌帶，充分游離暴露胰頭及十二指腸，尋找胃網膜右靜脈，并用Hemo-lock雙重夾畢離斷。分離肝胃韌帶，沿胃網膜右動脈找到肝總動脈、肝固有動脈、胃十二指腸動脈，其中肝總動脈旁可見腫大淋巴結，約1.2 cm×1.0 cm，遂以超聲刀清除淋巴結及結締組織，用Hemo-lock雙重夾畢胃十二指腸動脈并離斷。沿十二指腸外側打開側腹膜，顯露胰頭及下腔靜脈，見腫物未侵犯下腔靜脈。后依次切除膽囊，橫斷肝總管，使用直線切割閉合器分別于胃體中部橫斷胃體、距屈氏韌帶約10 cm處橫斷空腸。于腸系膜上靜脈左側離斷胰頭，以Ligsure進一步分離胰頭鉤突部，完整移除膽囊、膽總管、胰頭、部分胃、十二指腸及部分空腸，于腹正中另作6 cm切口取出標本(圖1)。自橫結腸系膜無血管區切開，將遠端空腸斷端提至橫結腸上方，距空腸斷端2 cm處作2 cm切口，行胰腺空腸端側吻合術(圖2)。距胰腸吻合口5 cm處的空腸作1.2 cm小切口，與肝總管行肝總管空腸端側吻合術(圖3)。于胃體后壁做1 cm的切口，距膽腸吻合口約40 cm處作約1 cm的切口，以直線切割閉合器行胃空腸側側吻合術(圖4)。置胃管及空腸營養管。沖洗腹腔，檢查無滲血，于膽腸吻合口下方及胰腸吻合口下方各放置1條引流管。縫合切口，術畢。

1.3結果手術均順利完成，5例手術耗時平均為365 min，術中出血平均250 mL，手術過程均未輸血，胰腺、十二指腸、膽囊三角等關鍵部位暴露充分，均采用3D腹腔鏡系統，較傳統方式視覺上層次感明顯增強，操作更加精準、安全。

術后5例患者一般為第2～3天排氣，第4～5 天拔出胃管，第6天左右拔除膽腸吻合口引流管，檢查胰腸吻合口引流管引流液淀粉酶不高，無胰漏，遂于第7天左右拔出胰腸吻合口引流管，術后第10天左右出院。

圖1 標本取出圖2 胰腸吻合圖3 膽腸吻合圖4 胃腸吻合

病理回報：例1，胰腺中分化導管腺癌，神經侵犯，其余組織未見癌腫累及，各組淋巴結未見侵及；例2，膽管癌，周圍淋巴、神經未累及；例3，十二指腸乳頭腺癌，周圍淋巴、神經未累及；例4，十二指腸腺癌，周圍淋巴、神經未累及；例5，壺腹部腺癌(中分化)，癌組織侵犯管壁全層，神經受累。

5例患者隨訪至今無任何并發癥發生。

2　討　　論

腹腔鏡手術不僅可以完成傳統手術的所有操作(如切割、止血、縫合等)，而且對患者的損傷大大降低，甚至成為治療某些良性疾病的金標準[5]。腹腔鏡胰十二指腸切除術被視為腹部外科的一次重大革命。在國外此類手術報道較早，1994—1997年Gagner 等[6]先后對15例患者進行了該類手術，手術時間373～600 min，住院時間22～60 d，取得了較為滿意的效果。而國內此類手術開展較晚，直到2005年才有相關報道[7]。經過20余年的發展，腹腔鏡胰十二指腸切除術的安全性已得到證實[8-9]。另外，隨著腹腔鏡手術量的逐日增多、操作器械的不斷更新，腹腔鏡胰十二指腸切除術在技術上更加成熟，手術時間和術后患者住院時間逐漸縮短，并發癥也在降低。新近出現的外科手術機器人(簡稱“達芬奇”)雖然使腹腔鏡胰十二指腸切除術操作難度大大降低，但價格昂貴，技術復雜，觸覺反饋體系缺失，使術者無法判斷組織的質地、彈性等性質，諸多因素使其無法大面積推廣。3D腹腔鏡是近年來發展起來的一類新型醫療設備，已逐步應用到各類外科手術中，它通過改善視覺環境，讓術者感知到立體、形象而富有層次的圖像，使手術操作更加精細、便利，大大降低了手術的難度[10]。

2015年3月，我院率先在國內引進3D手術操作系統，相繼開展了3D輔助下的腹腔鏡膽囊切除術、腹腔鏡脾切除術、腹腔鏡胰十二指腸切除術等多個術式，在手術過程中術者能深刻體會到3D腹腔鏡較普通2D腹腔鏡層次感更加明顯、解剖更加清晰。如手術過程中胰腸吻合及膽腸吻合，3D的高清立體顯像，不僅顯著減少了對胰腺、膽道等重要器官的損傷，而且使縫合操作更加精細，出血、膽漏、胰漏的風險也大大降低，進一步證實了3D技術在胰十二指腸切除手術方面的優越性。

總之，3D新技術的應用必將成為未來微創外科的趨勢。

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[3]Gagner M,Begin E,Hurteau R,et al. Robotic interactive laparoscopic cholecystectomy[J]. Lancet,1994,343(8897):596-607.

[4]趙大川,黃宗海,鄒兆偉.3D腹腔鏡系統的臨床應用進展[J].南方醫科大學學報,2014,34(4):594-596.

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[6]Gagner M,Pomp A. Laparoscopic pancreatic resection:is it worthwhile?[J]. J Gastroint Srug,1997,1(1):20-26.

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[10]程遠,蔣澤生,王康華,等.3D腹腔鏡單孔膽囊切除手術：附2例報告[J].南方醫科大學學報,2013，33(12):1858-1860.

(本文編輯：劉斯靜)

2016-02-19；

2016-02-29

韓曉凱(1990-)，男，山西昔陽人，河北醫科大學第二醫院醫學碩士研究生，從事膽道微創外科疾病診治研究。

。E-mail:kangjiansheng86@163.com

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1007-3205(2016)06-0728-03