脛骨平臺骨折合并腓骨近端骨折的相關研究

鄭占樂，常恒瑞，孟德飛，李　升，張英澤

(河北醫科大學第三醫院創傷急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力學重點實驗室，河北 石家莊 050051)

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·研究快報·

脛骨平臺骨折合并腓骨近端骨折的相關研究

鄭占樂，常恒瑞，孟德飛，李升，張英澤*

(河北醫科大學第三醫院創傷急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力學重點實驗室，河北 石家莊 050051)

脛骨骨折；腓骨骨折；骨折分型；骨折固定術doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.06.029

目前常用的脛骨平臺骨折分型均未描述腓骨近端骨折的致傷因素、損傷特點以及與脛骨平臺骨折的關系[1-2]。隨著影像學技術的發展，基于CT薄層掃描與三維重建技術的“三柱分型”以及“改良Schatzker分型”相繼提出[3-4]。雖然這些分型闡述了后側平臺骨折的損傷特點，但腓骨近端骨折與脛骨平臺骨折的關系未被提及，且很少有學者探討腓骨近端骨折的復位方法和手術指征。為了深入研究腓骨近端骨折的致傷因素、損傷特點及臨床意義，我們對脛骨平臺骨折合并腓骨近端骨折的病例進行了初步總結，報告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取2015年1—11月河北醫科大學第三醫院診治的脛骨平臺患者58例，男性42例，女性16例，年齡22～77歲，平均(47.7±13.7)歲；右側骨折26例，左側骨折31例，雙側骨折1例；致傷原因中交通事故傷27例，摔傷21例，高處墜落傷6例，其他傷4例。

1.2研究方法根據術前X線檢查結果，對脛骨平臺骨折再進行Schatzker分型。同時，提出一種新的腓骨近端骨折分型(圖1～5)：A型，腓骨頭撕脫骨折；B型，腓骨頭劈裂骨折；C型，腓骨頭塌陷骨折；D型，腓骨頭粉碎性骨折；E型，腓骨頸骨折。統計各型腓骨近端骨折致傷因素、損傷特點并總結其與脛骨平臺骨折的關系。

所有脛骨平臺骨折均采取閉合復位微創固定技術[5]。由于腓骨頭與外側平臺之間有關節囊及韌帶相連，解剖關系緊密。在微創復位外側脛骨平臺骨折時，移位明顯的腓骨近端骨折會在一定程度上阻礙手術操作，影響復位效果。故對于嚴重移位的腓骨近端骨折，我們首先將克氏針經皮置入腓骨頭內，在C形臂引導下進行閉合撬撥復位(圖6)，置入過程中注意避開腓總神經。復位滿意后采用克氏針臨時固定腓骨頭，閉合復位脛骨平臺骨折后微創置入接骨板固定(圖7)。

圖6　撬撥復位腓骨頭骨折

圖7　閉合復位脛骨平臺骨折

1.3結果所有58例患者中，Schatzker分型[1]Ⅰ型4側，Ⅱ型17側，Ⅲ型5側，Ⅳ型5側，Ⅴ型12側，Ⅵ型16側。雙側骨折患者為左側Ⅴ型，右側Ⅵ型。合并腓骨近端骨折共19側，發生率達32.2%。其中Ⅰ-B型1側，Ⅱ-C型1側，Ⅱ-B型2側，Ⅳ-A型1側，Ⅴ-C型1側，Ⅴ-D型2側，Ⅴ-E型2側，Ⅵ-B型2側，Ⅵ-C型1側，Ⅵ-D型4側，Ⅵ-E型2側。A型骨折為內翻應力，B型骨折為外翻應力，C型、D型、E型為垂直混合暴力。對其中5例嚴重移位的腓骨頭骨折進行了閉合復位，均獲得滿意的手術效果。

2　討　　論

腓骨頭近端有股二頭肌肌腱相連，在強大內翻應力作用下，股二頭肌受到牽拉，從而引起腓骨頭撕脫骨折(A型1側)。腓骨近端與脛骨近端之間有韌帶與關節囊相連，兩者之間活動度很小，在功能上可視為一個整體。當骨折外翻暴力較小時，僅表現為外側平臺塌陷骨折；當暴力較大時，產生明顯的外側剪切應力，首先造成脛骨平臺劈裂骨折，若力量進一步加強，脛骨平臺外側劈裂骨折塊擠壓腓骨頭，造成腓骨頭劈裂骨折(B型5側)。當脛骨平臺受到垂直混合暴力打擊時，腓骨頭受到外側脛骨平臺垂直方向的壓力，當暴力較輕時表現為腓骨頭壓縮骨折(C型3側)，暴力較大時表現為腓骨頭粉碎骨折(D型6側)和腓骨頸骨折(E型4側)。

腓骨近端骨折是脛骨平臺骨折常見的合并損傷，研究結果顯示其發生率可達32.2%(19/59)。然而，很少有學者關注腓骨近端骨折與脛骨平臺骨折之間的相關性。本組病例顯示最常見的損傷類型為B型-腓骨頭劈裂骨折26.3%(5/19)及D型-腓骨頭粉碎骨折31.6%(6/19)，且腓骨近端骨折與脛骨平臺Schatzker Ⅱ、Ⅴ、Ⅵ骨折有密切關系，89.5%(17/19)的腓骨近端骨折發生于上述3種平臺骨折。目前，微創治療脛骨平臺骨折已成為主流。在臨床工作中，筆者發現當腓骨近端向外側移位明顯時，由于脛骨外側骨折塊與腓骨近端關系緊密，之間有關節囊及韌帶相連，移位的腓骨近端骨折將影響脛骨平臺骨折的微創復位。故應在復位脛骨平臺骨折前首先閉合復位腓骨近端骨折。筆者在臨床實踐中發現，通過經皮撬撥法將腓骨近端骨折塊復位至解剖位置，可以明顯放松腓骨頭對外側平臺的牽張力，使外側平臺骨折的閉合復位操作更容易實現。有的脛骨平臺骨折通過復位腓骨頭即可實現復位。因此，我們在微創治療脛骨平臺骨折時應注意腓骨頭是否存在骨折。由于目前應用例數有限，尚需要更多臨床病例來驗證該分型及治療方法的有效性及正確性。

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(本文編輯：許卓文)

2016-05-12；

2016-05-31

鄭占樂(1982-)，男，河北淶水人，河北醫科大學第三醫院副主任醫師，醫學博士，從事創傷骨科疾病診治研究。

。E-mail：surgeon_zhangyz@163.com

R683.42

B

1007-3205(2016)06-0722-03