選擇性顳葉、額葉入路微創手術治療高血壓基底節區腦出血

袁　虎　張　俊

選擇性顳葉、額葉入路微創手術治療高血壓基底節區腦出血

袁虎張俊

目的 探討治療高血壓基底節區腦出血更加合理微創手術入路方式。方法 選擇2012年6月～2015年6月50例高血壓基底節區腦出血患者，早期選擇性行微創顳葉、額葉入路術清除血腫。結果 33例患者4～5 d引流任務完成拔出引流管，17例5～7 d引流任務完成拔出引流管。結論 在嚴格遵守手術適應證的情況下，大多數腦出血患者均可以采用選擇額葉或顳葉入路微創手術治療高血壓基底節區腦出血的手術方式，引流效果滿意。

高血壓基底節腦出血；微創；經顳葉、額葉入路

目前，高血壓腦出血是高血壓比較常見且嚴重的并發癥之一。高血壓腦出血占腦卒中的10%～30%，其死亡率和病殘率占腦血管疾病患者的首位[1-3]。目前，手術方法有小骨窗開顱血腫清除術、立體定向血腫穿刺術、內鏡峽血腫清除術和微創血腫清除術，在基層醫院微創血腫清除術由于簡便易行得到更為廣泛的應用。2012年6月～2015年6月本院采用選擇性顳葉、額葉入路微創血腫清除術治療高血壓基底節區腦出血50例，取得了良好的效果，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取高血壓病基底節區出血患者50例，其中男35例，女15例；年齡45～82歲，平均（60.2±1.8）歲。發病至手術時間：6～48 h，平均（10.5±0.4）h。意識狀態在嗜睡-淺昏迷之間：嗜睡11例，昏睡20例，淺昏迷19例。頭顱CT檢查：（1）基底節區出血（豆狀核、尾狀核、丘腦），血腫主體在頭顱CT前后徑上位于丘腦前方者17例；血腫主體在頭顱CT前后徑上位于丘腦和丘腦之后者33例；（2）多田公式計算：血腫量均在30～60 ml。排除對象：（1）凝血功能障礙者；（2）術前頭常規顱CT-A檢查提示顱內動脈瘤導致出血者；（3）懷疑腫瘤卒中者；（4）所有患者無腦疝表現。1.2方法

所有患者均在發病6～72 h內行微創顳葉或額葉入路血腫清除術，具體方法如下。

1.2.1入路選擇 血腫主體在頭顱CT前后徑上位于丘腦之前/靠近額葉者，選擇額葉入路，血腫主體在頭顱CT前后徑上位于丘腦或丘腦之后/靠近枕葉者，選擇顳葉入路。

1.2.2手術方法 （1）定位方法：采用放置定位標志CT片定位法，如果從顳部穿刺，則在顳部放置“┘”型標志，定出顳部穿刺點；如果在額葉穿刺，則在額葉和顳葉分別放置“┘”型標志，定出額葉的穿刺部位和顳葉的穿刺部位，顳葉的穿刺部位作為從額葉穿刺時的穿刺方向[4-5]。（2）常規頭部備皮，穿刺用2%利多卡因針局部麻醉，手術過程中應用“咪達唑侖針”靜脈泵入適當鎮靜，手術結束立即停用。從額葉穿刺，患者取平臥位，一般額葉穿刺點在失狀線旁開2～3 cm眉弓上5～6 cm處，穿刺平面為矢狀面，進針方向為顳葉穿刺點方向，穿刺深度為血腫最遠端減1 cm；從顳葉穿刺，患者取側臥位，進針方向為垂直水平面，進針深度為血腫中心加1 cm。先用探針證實穿刺成功，通過探針抽取血腫，抽取量小于血腫量的50%，然后拔出探針，植入軟通道引流管，外接引流袋（軟通道為“松村牌顱腦外引流器”）。每天2～3次尿激酶，1～2萬單位用生理鹽水稀釋到3～5 ml，通過三通閥注入血腫，夾閉2～3 h后開放自行引流。最少每1～2 d復查頭顱CT，了解顱內情況。

1.2.3術后處理 （1）合理應用降壓藥物；（2）減輕腦水腫；（3）保持水、電解質穩定，補充液體以及營養等；（4）預防和對癥處理各種并發癥、伴發癥。

1.3療效評定

2　結果

2.1完成引流任務時間

全部病例均在術后第一時間復查頭顱CT，根據引流情況每1～2 d復查CT，在“引流任務完成”前再次復查CT。見表1。

2.2病情變化

本組50例患者中，3例患者在15 d內自動出院，原因為：年齡均大于75歲，既往有腦梗死病史，入院時淺昏迷，左側基底節出血破入腦室，并發肺部感染，患者家屬基于預后差，要求自動出院，經隨訪均在15～30 d內死亡。其余47例患者均取得滿意效果，死亡率為6%。47例患者：嗜睡7例，均在7～15 d轉為清醒；昏睡6例，均在7～15 d意識狀態好轉，8例轉為嗜睡，7例轉為清醒；淺昏迷10例在7～15 d天意識狀態好轉，6例轉為嗜睡，3例轉為清醒。部分患者15～30 d內肢體功能明顯恢復。

圖1　腦膜中動脈和大腦主要溝回的體表投影

3　討論

高血壓病腦出血70%以上位于基底節區，通過選擇性額葉或顳葉入路微創血腫引流術，可以解決大部分腦出血患者的血腫清除任務，效果滿意[8-9]。

穿刺入路的選擇我們依據：（1）穿刺距離最近；（2）避開顱內動脈血管密集區（腦膜中動脈、外側裂中的大腦中動脈及其分支）；（3）避開大腦重要功能區（外側裂周圍的語言區和中央溝前后的運動感覺區、額中回和額下回。關于外側裂、中央溝、腦膜中動脈的體表投影，見圖1。

額葉入路特點：（1）血腫主體在頭顱CT前后徑上位于丘腦之前/靠近額葉者，選擇額葉入路；（2）矢狀面旁開2～3 cm，眉弓上3～12 cm均可作為穿刺點，這樣避開了額竇和中央前回、額中回、額下回等重要結構；（3）據DSA證據，在此區域內沒有大的動脈血管，比較安全；（4）在額葉穿刺進針前，一定要證實硬腦膜已經刺破，以免發生硬腦膜鈍性分離導致硬膜外出血。

顳葉穿刺特點：（1）血腫主體在頭顱CT前后徑上位于丘腦或丘腦之后/靠近枕葉者，選擇顳葉入路；（2）顳葉入路以上重要結構要避開，最好在定位時畫出以上中央結構的體表投影，特別是耳廓之前，而耳廓之后靠近枕葉者安全性更高；（3）如果能選擇額葉入路，則可以放棄顳葉入路。

應用“┘”型金屬絲標志進行定位，而不采用“·”點狀標記物，我們通過臨床實踐，認為前者更有優勢，前者更容易定出冠狀面、矢狀面、水平面而顯出三維立體像。作為臨床工作者，我們認為應該還有更好的腦出血手術方法，還需要不斷學習和總結。

[1] 楊佳強，張鉞，余勝坤. 經側裂-島葉入路顯微手術治療基底節區高血壓性腦出血[J]. 中國臨床研究，2016，29（5）：624-626.

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Selective Temporal Lobe， Frontal Approach for Minimally Invasive Surgical Treatment for Hypertensive Basal Ganglia Hemorrhage

YUAN HuZHANG Jun Department of Neurology， The People's Hospital of Xixia County， Nanyang He'nan 474500， China

Objective Discussion on treatment of hypertensive basal ganglia hemorrhage minimally invasive surgical approach is more reasonable manner. Methods Selected from June 2012 to June 2015， 50 cases of hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia in patients with early minimally invasive selective temporal lobe， frontal approach surgery to remove the hematoma. Results 33 cases of patients 4 to 5 days to complete the task pull out the drainage tube drainage， 17 cases of 5 to 7 days to complete the task pull out the drainage tube drainage. Conclusion In the case of strict adherence to surgical indications， most brain hemorrhage per capita can choose frontal or temporal lobe approach for minimally invasive surgical treatment for hypertensive basal ganglia hemorrhage of surgical drainage satisfactory.

Hypertensive basal ganglia hemorrhage， Minimally invasive，Temporal lobe， Frontal approach

R554.1

A

1674-9308（2016）20-0110-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.20.073

河南省南陽市西峽縣人民醫院神經內科，河南 南陽 474500

表1兩組引流情況及血腫清除率比較（n，%）

完成引流任務的天數 完成引流任務患者數 完成血腫清除比率（%）3～5 d 33 66 5～7 d 17 34 χ2- 0.002 7 P - 9.00

（1）血腫清除大于/等于80%以上則認定“完成引流任務”，作為統計指標，同時作為拔除引流管的依據[6-7]。（2）完成引流任務時間：3～5 d，5～7 d，分別統計出患者的例數。（3）術后病情變化：手術后15 d和手術后30 d評估患者意識狀態和神經系統體征恢復情況。