Q開關(guān)1064nm激光聯(lián)合果酸換膚術(shù)治療黃褐斑臨床觀察

胡文龍　黃軍麗　任虹

[摘要]目的：觀察Q開關(guān)1064nm激光聯(lián)合果酸換膚術(shù)治療黃褐斑的有效性及安全性。方法：將58例確診為黃褐斑的患者隨機(jī)分為兩組，治療組：采用Q開關(guān)1064nm激光聯(lián)合果酸換膚術(shù)治療；對(duì)照組：?jiǎn)为?dú)使用Q開關(guān)1064nm激光治療。治療過程中記錄不良反應(yīng)，治療前后進(jìn)行mMASI評(píng)分，并對(duì)患者滿意度進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果：治療組mMASI評(píng)分下降更明顯（t=-3.52，P<0.05）。治療組有效率83.5%，對(duì)照組有效率55.2%，兩組間有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=4.08，P<0.05）。治療組的滿意率84.6%，對(duì)照組的滿意率58.6%，兩組間的滿意率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（X2=4.49，P<0.05），所有患者未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)論：Q開關(guān)1 064nm激光聯(lián)合果酸換膚術(shù)優(yōu)于單用Q開關(guān)1 064nm激光治療黃褐斑，且能明顯提高治療有效率和患者滿意度。

[關(guān)鍵詞]黃褐斑；Q開關(guān)1064nm激光；果酸；化學(xué)換膚；療效

[中圖分類號(hào)]R758.4+2 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2016）06-0057-03

黃褐斑是臨床常見的一種獲得性色素增加性皮膚病，多見于育齡期婦女，男女比例約為1：9，皮損好發(fā)于面頰、前額、上唇、鼻部和下頜等部位。其發(fā)病與妊娠、日曬、遺傳、口服避孕藥等多種因素有關(guān)，嚴(yán)重影響患者的容貌和身心健康。但該病治療困難，目前還沒有研究表明哪一種治療方法能取得理想效果，聯(lián)合治療己成為當(dāng)前治療黃褐斑的主要趨勢(shì)。近年來(lái)，醫(yī)用激光技術(shù)在臨床治療和皮膚美容領(lǐng)域迅猛發(fā)展，為治療黃褐斑提供了有效手段，而果酸換膚術(shù)作為一種安全有效的方法被廣泛用于治療黃褐斑。近年來(lái)，筆者采用Q開關(guān)1 064nm激光聯(lián)合果酸換膚術(shù)治療黃褐斑患者，并探討其療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料和方法

1.1一般資料：58例女性患者均來(lái)自筆者科室門診，診斷標(biāo)準(zhǔn)采用中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組2003年擬定的黃褐斑診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中蝶形型38例，面上部型13例，面下部型l例，泛發(fā)型6例；Wood燈分型：表皮型21例，混合型37例，真皮型0例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期女性；②瘢痕體質(zhì)者；③既往有光敏感病史；④近半年有維A酸服用史；⑤其他疾病（如：太田痣、雀斑、Riehl黑變病等）誘發(fā)的局部色素沉著。將58例患者隨機(jī)分為兩組，其中對(duì)照組30例，治療組28例。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備：做好術(shù)前溝通，填寫知情同意書。清潔面部皮膚后拍照，詳細(xì)詢問病史并記錄，建立個(gè)人治療檔案。患者取平臥位，面部清潔消毒后，患者與操作者均戴上防護(hù)眼鏡。

1.2.2設(shè)備與參數(shù)：Q開關(guān)Nd：YAG雙波長(zhǎng)激光（美國(guó)HoYaConBio公司Medlite c6），脈寬5～20ns，頻率1、2、5、10Hz，1064nm～長(zhǎng)的光斑大小為3、4、6、8、6mm，光斑能量密度為0.7～3.5J/cm2，8衄光斑能量密度為0.5～2.4J/cm3。20%和35%濃度的果酸、清潔液和中和液均由芯絲翠公司提供。

1.2.3治療方法：對(duì)照組：采用Q開關(guān)1 064nm激光治療，每次治療間隔2周，共治療10次。根據(jù)患者年齡、膚色、色斑情況及照射時(shí)皮損處的反應(yīng)設(shè)置激光參數(shù)。持治療頭呈90°垂直于皮膚表面，與皮膚間距4～5cm平行均勻照射，一般3～4次。治療劑量根據(jù)患者皮膚的治療反應(yīng)來(lái)判定，以皮膚治療后微紅為度，6～8mm光斑，能量密度1_5～3.5J/cm2，頻率10HE：治療組：激光治療方法同對(duì)照組，在Q開關(guān)1064nm激光治療后1周行果酸換膚術(shù)，每次間隔4周，共治療5次。在患者內(nèi)外眼角、鼻唇皺褶處涂抹凡士林保護(hù)皮膚，20%的果酸為起始濃度依次刷于治療部位，前2次濃度為20%，若患者可耐受，從第3次開始濃度升為35%，果酸停留面部時(shí)間2～3min，當(dāng)患者面部出現(xiàn)疼痛、紅斑或白霜等不適時(shí)，以中和液中和。

1.2.4術(shù)后處理：術(shù)后均冰敷20～30min至灼熱感消失。治療期間禁止使用其他祛斑、美白化妝品，注意保濕與防曬，同時(shí)保持生活作息規(guī)律。

1.3療效評(píng)價(jià)

1.3.1 mMASI評(píng)分：使用修改版黃褐斑皮損面積和嚴(yán)重度指數(shù)（mMhSI）評(píng)分，由兩位皮膚科醫(yī)生評(píng)價(jià)每例患者治療前及療程結(jié)束后黃褐斑皮損消退情況。mMhSl=0.3A（f）D（f）+0.3A（1m）D（1m）+0.3A（rm）D（rm）+0.1A（c）D（c），其中A=黃褐斑累及區(qū)域，0分（正常），1分（黃褐斑面積占所在區(qū)域皮膚面積<10%），2分（10%～29%），3分（30%～49%），4分（50%～69%），5分（70%～89%），6分（90%～100%）；D=色斑加深程度，0分（不加深），1分（輕微加深），2分（一般加深），3分（明顯加深），4分（嚴(yán)重加深）；f=額部，IF左面頰部，rm=右面頰部，c=下頜部。mMASI評(píng)分下降百分率=（治療前mMASI治療后mMASI）/治療前mMASI×100%。基本治愈：mMASI評(píng)分下降百分率≥80%；顯效：mMhSI評(píng)分下降百分率≥50%；好轉(zhuǎn)：mMASI評(píng)分下降百分率≥10%；無(wú)效：mMASI評(píng)分下降百分率<10%。有效率=（基本治愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.2滿意度評(píng)估：治療結(jié)束后4周，由患者根據(jù)治療前后照片及自身感受對(duì)療效進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意，滿意率=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：數(shù)據(jù)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩組問mMASI評(píng)分下降比較采用t檢驗(yàn)，兩組間療效、患者滿意率比較采用卡方檢驗(yàn)，其中P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1臨床療效：58例患者，失訪3例，55例完成了治療和隨訪。治療組：患者治療前mMhSI評(píng)分（10.84±3.11）分，治療后mMASI評(píng)分下降至（3.84±2.56）分，治療前和治療后mMASI評(píng)分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=8.87，P<0.05）；對(duì)照組：患者治療前mMASI評(píng)分為（10.22±3.07）分，治療后下降至（6.25±3.06）分，治療前和治療后mMhSI評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=4.93，P<0.05）。治療前兩組患者mMASI評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。治療后兩組患者mMAsI評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.52，P<0.05）（見圖1）。治療結(jié)束后治療組有效率為83.5%，對(duì)照組有效率為55.2%，兩組問有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=4.08，P<0.05）（見表1）。

2.2患者滿意度評(píng)估：療程結(jié)束后兩組患者對(duì)治療前后效果進(jìn)行自我評(píng)價(jià)。治療組患者滿意率84.6%，對(duì)照組患者滿意率58.6%，兩組問滿意率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=4.49，P<0.05）（見表2）。

2.3不良反應(yīng)：兩組患者激光治療后即刻均出現(xiàn)暫時(shí)性輕微紅斑，冰敷20～30min后消退。治療組患者在果酸治療過程中均出現(xiàn)輕度刺痛，癥狀于0.5～1h內(nèi)消失，1例患者出現(xiàn)結(jié)痂，4d后脫痂。兩組患者均未出現(xiàn)色素沉著。

3.討論

黃褐斑是一種表皮色素增生性疾病，在形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)為黑素細(xì)胞體積增大，胞內(nèi)黑素小體豐富、數(shù)量增多、分布密度增高，黑素細(xì)胞樹突增多、粗大，棘細(xì)胞層黑素顆粒豐富。組織學(xué)上表現(xiàn)為表皮層黑素細(xì)胞合成黑色素功能活躍，黑素沉積，真皮層日光性彈性纖維變性，肥大細(xì)胞增多等。黃褐斑病因復(fù)雜，目前發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)皮膚屏障受損在黃褐斑的發(fā)病中起著重要作用。目前治療黃褐斑的方法眾多，療效不一，而越來(lái)越多的學(xué)者選擇多種方法聯(lián)合治療。近年來(lái)，諸多研究證實(shí)低能量Q開關(guān)1064nmNd：YAG激光治療黃褐斑的有效性。Q開關(guān)1 064nmNd：YAG激光治療色素性疾病是基于“亞細(xì)胞選擇性光熱作用”原理，將極強(qiáng)的能量瞬間發(fā)射到病變組織中，形成能量密度很高的巨脈沖，使色素組織被激光沖擊和加熱后極速膨脹，碎裂成細(xì)小的顆粒，被身體免疫細(xì)胞吞噬。同時(shí)，利用選擇性光熱效應(yīng)原理，不會(huì)對(duì)周圍的正常組織造成傷害。但是黃褐斑的黑素細(xì)胞處于功能活躍狀態(tài)，高能量的Q開關(guān)激光引起炎癥后色素沉著的概率很高，而在低能量、長(zhǎng)波長(zhǎng)模式下，黑素的吸收沒有短波長(zhǎng)模式那么容易，使激光抑制黑素細(xì)胞的功能而不刺激它們，產(chǎn)生更好的療效，副作用較少。因此，筆者也采用了目前較為流行的大光斑、低能量、多次重復(fù)治療的激光治療原則，單用Q開關(guān)1 064nmNd：YAG激光治療黃褐斑取得了一定效果。對(duì)于黃褐斑治療前后的評(píng)價(jià)筆者選用了mMASI評(píng)分，是由Pandya等在2011年對(duì)黃褐斑皮損面積和嚴(yán)重度指數(shù)（MASI）評(píng)分進(jìn)行修改后提出的，該評(píng)分能夠真實(shí)、可靠地反映黃褐斑的嚴(yán)重程度。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后mMASI評(píng)分較治療前明顯下降，有效率為55.2%，未見明顯色素增加、色素減退等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

果酸是指一系列a位有羥基的羧酸的統(tǒng)稱，是一類自然存在的無(wú)毒物質(zhì)和相關(guān)的化合物，其分子量小，滲透性強(qiáng)，較易穿透角質(zhì)層被皮膚吸收，不會(huì)破壞表皮屏障功能的有機(jī)酸。因其較高的安全性，近年來(lái)被廣泛用于治療黃褐斑，取得了一定療效。其作用機(jī)理是通過干擾細(xì)胞表面的結(jié)合力來(lái)降低角質(zhì)細(xì)胞的粘連性，使表皮重塑，減少黑素顆粒沉積。目前，常用果酸濃度有20%、35%、50%、70%，有研究顯示隨著濃度增加效果更加明顯，但出現(xiàn)色素增加的風(fēng)險(xiǎn)也增大。由于治療組患者行Q開關(guān)1064nmNd：YAG激光聯(lián)合果酸治療，為避免激惹黑素細(xì)胞產(chǎn)生更多黑素顆粒，加重黃褐斑色素沉著，筆者選用了低濃度果酸（20%和35%）治療，取得了較好的效果，治療后患者mMASI評(píng)分較治療前明顯下降，與單用Q開關(guān)1 064nm組相比mMASI評(píng)分下降更加顯著，有效率可提高到83.5%，且明顯提高了患者的滿意度，不良反應(yīng)未見明顯增加。本研究提示Q開關(guān)1 064nm Nd：YAG激光聯(lián)合低濃度果酸能顯著提高黃褐斑治療療效，但兩者間的協(xié)同作用機(jī)理目前尚不明確，需進(jìn)一步研究。

綜上所述，Q開關(guān)1 064nm激光聯(lián)合果酸換膚術(shù)治療黃褐斑優(yōu)于單用Q開關(guān)1 064nm激光，能明顯提高治療有效率和患者滿意度。但是本研究未涉及兩組患者的長(zhǎng)期隨訪，尚不能比較兩組間黃褐斑的復(fù)發(fā)情況，由于本次研究病例數(shù)較少，不能進(jìn)行黃褐斑亞型療效分析，均有待以后進(jìn)一步研究。