燒傷后期瘢痕整形手術(shù)應(yīng)用異體脫細胞真皮基質(zhì)與自體薄皮片復(fù)合移植的臨床研究

李衛(wèi)衛(wèi)　任文明　蔡景龍

[摘要]目的：總結(jié)大面積燒傷后期瘢痕畸形整形應(yīng)用異體脫細胞真皮基質(zhì)（ADM）+自體薄皮片復(fù)合移植的術(shù)后效果，為提高異體ADM移植的成功率提供臨床經(jīng)驗。方法：2010年1月-2015年12月在大面積燒傷后期瘢痕整形手術(shù)中應(yīng)用異體ADM與自體薄皮片復(fù)合移植201例，手術(shù)行瘢痕局部切除、攣縮松解，異體ADM覆蓋于創(chuàng)面，四周縫線固定，其上以自體頭部或其他部位薄皮片來覆蓋，抗菌敷料外敷加壓包扎或局部打包固定。術(shù)后觀察創(chuàng)面情況和隨訪半年以上的治療效果。結(jié)果：191例（95.02%）異體ADM與自體薄皮片復(fù)合移植區(qū)皮片成活較好，無疼痛和感染征象，術(shù)后6個月隨訪，復(fù)合皮移植區(qū)局部外觀較好，質(zhì)地柔軟，彈性好，皮片無攣縮，無明顯瘢痕形成，關(guān)節(jié)活動功能明顯改善，但部分有色素沉著。10例（4.98%）患者，瘢痕位于口周、下頜或腋窩，術(shù)后1周左右創(chuàng)面局部有疼痛，術(shù)區(qū)敷料有異味，全身發(fā)熱，自體薄皮片全部液化壞死，異體ADM部分失活、溶解脫落。結(jié)論：異體ADM與自體薄皮片復(fù)合移植是修復(fù)大面積燒傷后期瘢痕畸形的較好方法。

[關(guān)鍵詞]燒傷；瘢痕；異體脫細胞真皮基質(zhì)；自體薄皮片；復(fù)合皮

[中圖分類號]R619.6 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2016）06-0025-04

異體脫細胞真皮基質(zhì)（acellular dermal matrix，ADM）與自體薄皮片復(fù)合移植是治療深度燒傷增生性瘢痕的較好方法，可以明顯改善手術(shù)部位的外觀及功能，為燒傷后期瘢痕整形手術(shù)提供了新方法。國內(nèi)不少學(xué)者開展了這方面的臨床工作，但相關(guān)文獻報道仍然較少，且病例數(shù)不多。筆者2010年1月-2015年12月在大面積燒傷后期瘢痕整形手術(shù)中應(yīng)用異體ADM與自體薄皮片復(fù)合移植201例，現(xiàn)將有關(guān)的認識體會報道如下。

1.資料和方法

1.1臨床資料：2010年1月-2015年12月，在大面積燒傷后期整形手術(shù)中應(yīng)用異體ADM與自體薄皮片復(fù)合移植201例，其中，男118例，女83例；年齡22～58歲，平均45.7歲。致傷原因：火焰燒傷98例，熱液燙傷89例，電燒傷8例，化學(xué)燒傷6例。深度燒傷面積：25%-95%，平均45%。瘢痕部位：均為全身多個部位發(fā)生瘢痕畸形，其中167例（83.08%）伴有不同程度的功能障礙。手術(shù)部位：包括軀干、四肢、口周、下頜、腋窩等處，根據(jù)患者的全身狀況和經(jīng)濟情況，每次進行1～3個部位的瘢痕切除、攣縮松解、異體ADM與自體薄皮片復(fù)合移植術(shù)，以修復(fù)功能為主。手術(shù)時機：以傷后半年以上瘢痕基本穩(wěn)定或穩(wěn)定時為主，部分顯著畸形手術(shù)時機為傷后3～6個月，部分瘢痕表面伴有潰瘍或肉芽創(chuàng)面。異體ADM移植面積為1%～4%TBSA，平均1.5%TBSA。自體薄皮片為大張薄中厚皮片或刃厚皮片，供皮區(qū)為頭皮、軀干、四肢、淺度燒傷創(chuàng)面愈合后成熟的的表淺瘢痕。異體ADM由北京杰亞福萊公司生產(chǎn)。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前準備：手術(shù)前常規(guī)進行病史詢問、體格檢查和必要的輔助檢查，排除手術(shù)禁忌證；有潰瘍的肉芽創(chuàng)面，先進行創(chuàng)面換藥和分泌物細菌培養(yǎng)，直到創(chuàng)面細菌培養(yǎng)陰性，無明顯的感染征象時再手術(shù)；患者簽署知情同意書和貴重材料使用同意書。

1.2.2手術(shù)過程：手術(shù)在全麻下進行，常規(guī)消毒鋪巾單，按照與患者溝通的手術(shù)部位和準備的異體ADM材料大小，設(shè)計術(shù)區(qū)和切取自體薄皮片的部位和大小。按照設(shè)計切開或切除瘢痕，松解瘢痕攣縮，恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)，注意勿使重要血管、神經(jīng)、肌腱及骨骼外露，創(chuàng)面徹底止血、沖洗，將異體ADM以生理鹽水反復(fù)清洗多次后，將真皮乳頭層面向下，輕拉成小網(wǎng)狀植于創(chuàng)面上，邊緣以5-0可吸收線縫合固定，然后將所取的自體薄皮片植于ADM上，全面覆蓋異體ADM后，以1-0絲線縫合固定并留出打包線，抗菌敷料覆蓋，打包加壓包扎，頸部及關(guān)節(jié)部位在包扎后采用石膏托板固定限制活動。

1.2.3術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)護理，密切觀察患者的一般情況和手術(shù)部位的局部表現(xiàn)，及時處理異常情況；按照規(guī)定給予抗生素、止血、輸液等治療。如手術(shù)區(qū)域沒有異常情況出現(xiàn)，術(shù)后3周左右打開異體ADM與自體薄皮片復(fù)合移植區(qū)敷料，換藥拆線。

1.3療效觀察：主要觀察異體ADM與自體薄皮片復(fù)合移植區(qū)皮片成活情況，有無疼痛和感染；囑患者每3個月來院隨訪1次，觀察異體ADM與自體薄皮片復(fù)合移植區(qū)皮膚彈性、質(zhì)地、外觀及肢體功能恢復(fù)情況。

2.結(jié)果

201例患者，191例（95.02%）異體ADM與自體薄皮片復(fù)合移植區(qū)皮片成活較好，除術(shù)后前2d創(chuàng)面有所疼痛、少數(shù)皮片有少量水皰外，無其它疼痛和感染征象；術(shù)后6個月隨訪，異體ADM與自體薄皮片復(fù)合移植區(qū)局部外觀較好，質(zhì)地柔軟，彈性好，皮片無攣縮，無明顯瘢痕形成，關(guān)節(jié)活動功能明顯改善（圖1、2），但部分有色素沉著。10例（4.98%）患者，瘢痕位于口周、下頜或腋窩，術(shù)后1周左右創(chuàng)面局部有疼痛，術(shù)區(qū)敷料有異味，全身發(fā)熱，給予打開敷料，見自體薄皮片全部液化壞死，分泌物較多，異體ADM部分失活、溶解脫落（圖3），給予清創(chuàng)換藥、培育肉芽和再次植皮治療修復(fù)創(chuàng)面。

3.討論

瘢痕的手術(shù)植皮治療，以往常用自體中厚皮片移植，修復(fù)功能部位的瘢痕畸形；對于非功能位的增生性瘢痕，多數(shù)采用壓力療法和瘢痕表面藥物外用等非手術(shù)方法治療，有一定的效果，但最終效果多不盡如人意，因此有必要探索新的治療方法。

1979年國外開始對ADM進行研究，Wainrinht等人1995年研制了異體脫細胞真皮（Alloderm）。近二十年來，異體或異種ADM與自體薄皮片復(fù)合移植治療燒傷后增生性瘢痕為瘢痕整形治療提供了新的選擇。如為尋找燒傷后瘢痕畸形伴自體皮源缺乏患者修復(fù)的新方法，2003年，陳璧等報到了切取刃厚瘢痕皮片與異體ADM組成復(fù)合皮進行修復(fù)的方法，結(jié)果表明，該法修復(fù)的瘢痕畸形功能和外形恢復(fù)良好，遠期療效近似正常自體中厚皮移植。由于異體ADM來源緊缺和價格較貴，目前，ADM用于瘢痕治療的報道仍然較少，尚缺乏大量的臨床病例研究。

脫細胞真皮基質(zhì)是異體或異種皮經(jīng)過特殊處理制備而成的新型真皮移植替代材料，是一種去表皮、脫細胞，無細菌生長、無毒性、無刺激性、無免疫排斥反應(yīng)，有彈性、質(zhì)地柔軟、不斷裂的組織工程學(xué)材料，目前在燒傷創(chuàng)面修復(fù)、整形美容、皮膚軟組織缺損等方面得到了廣泛應(yīng)用。

真皮在創(chuàng)面愈合、生長、抗菌及防御外傷方面發(fā)揮著重要的作用，保留基底膜的真皮基質(zhì)對表皮細胞的分化成熟以及移植皮膚的外觀和功能起著極為重要的作用。研究表明，不含異體抗原的ADM加自體薄皮片復(fù)合移植是目前解決深度創(chuàng)面瘢痕增生的重要方法。本文在既往研究經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，開展了大面積燒傷后期瘢痕畸形整形手術(shù)中應(yīng)用異體ADM與自體薄皮片復(fù)合移植的臨床觀察，進一步證實了異體ADM與自體薄皮片復(fù)合移植是修復(fù)大面積燒傷后期瘢痕畸形的較好方法。

有關(guān)異體ADM與自體薄皮片復(fù)合移植的過程，我們的病例全部采用異體ADM與自體薄皮片同時移植的一步法，即處理好創(chuàng)面后首先覆蓋ADM，然后用絲線在ADM四周間斷縫合固定后直接覆蓋大張自體薄皮片，間斷縫合固定皮片，打包包扎。臨床應(yīng)用的效果證明，這一治療方法修復(fù)瘢痕畸形是可行的，效果較好，本組患者手術(shù)的成功率為95.02%。

如何提高異體ADM與自體薄皮片復(fù)合移植的療效，是本研究探討的重點，主要體會如下：①術(shù)前準備一定要充分：除糾正貧血、低蛋白血癥外，術(shù)區(qū)要徹底清洗、剃毛，盡量避免有感染灶的存在；②受皮部位選擇應(yīng)盡量避免在毛發(fā)多、毛根深、出汗多、有體液分泌和易于污染的部位，如：口周、下頜、腋窩等處創(chuàng)面或其附近；③在瘢痕潰瘍或肉芽創(chuàng)面應(yīng)用異體ADM移植時，術(shù)前應(yīng)連續(xù)數(shù)日局部換藥浸泡減少細菌含量，術(shù)前行細菌培養(yǎng)，直到細菌培養(yǎng)陰性，術(shù)中應(yīng)用碘伏及慶大霉素溶液局部沖洗和濕敷，術(shù)后一定要全身靜點敏感抗生素，加強抗感染治療的力度；④移植在異體ADM上的自體薄皮片成活，要求創(chuàng)面基底要有良好的微環(huán)境，如創(chuàng)面有明顯出血點時要徹底止血，但要避免過多地使用電凝燒灼創(chuàng)面基底，以免使皮片存活出現(xiàn)血運障礙，除強調(diào)早期良好的制動、加強營養(yǎng)外，控制感染為重中之重；⑤移植時注意創(chuàng)面基底ADM皮片網(wǎng)孔不要拉得太大，使之無張力展平即可，覆蓋于ADM上的自體薄皮片以軀干、四肢來提供大張皮片為宜，頭皮提供的皮片因皮片小、覆蓋后往往留有間隙及頭皮片含有部分切斷的毛干，含菌量高，最好不用；⑥切取的自體薄皮片厚度最好為0.1～0.2mm，盡量厚些，最好使用電動或氣動取皮刀切取，以保證切取的皮片厚度均勻；⑦對于創(chuàng)面凹凸不平、不易加壓包扎的部位一定要打包包扎，給予適當?shù)膲毫Γ乐拐嫫せ|(zhì)支架漂浮，無法與創(chuàng)面基地建立血運而導(dǎo)致移植的薄皮片壞死；⑧避免在裸露的較大面積的肌腱、神經(jīng)和大血管表面進行復(fù)合皮移植。

總之，異體ADM與自體薄皮片復(fù)合移植是修復(fù)大面積燒傷后期瘢痕畸形的較好方法，只要認真仔細操作，避免感染、營養(yǎng)不良和造成皮片滑動移位等不良因素影響，一步法手術(shù)成功率高，耗時短，值得臨床推廣應(yīng)用。