一例幼年燒傷后嚴重足畸形的手術牽引治療

侯春勝　安關文　郝紅飛

[摘要]目的：探討燒傷后嚴重足畸形修復的新術式。方法：在全麻下行足踝部瘢痕松解，同時手法牽引盡可能使畸形足復位，術中在小腿中遠段、跟骨及跖骨留置克氏針，用克氏針做支點及橡皮筋作動力將足跟及跖骨向正常位置牽引，遺留創面植皮修復。術后11d首次更換敷料，術后25d，在術中留置的克氏針基礎上制作牽引架，將各足趾及跖骨頭向拉長、跖屈、內旋方向牽引；將跟骨向內旋、拉長方向牽引。術后78d，拆除牽引架出院，夜間應用石膏托固定踝關節于90°位，白天逐漸下地負重。結果：瘢痕松解植皮術后260d、牽引架拆除術后182d隨訪，患者右足外形、功能較術前明顯改善，手術植皮區輕度回縮，步行時及步行后右足踝無酸困、疼痛。CT片顯示：右足踝各關節基本復位，骨骼體積及骨密度較術前改善。結論：手術松解植皮聯合骨牽引是矯治燒傷后嚴重足畸形的有效方法，創傷小、畸形不容易復發。

[關鍵詞]足；燒傷；畸形；骨牽引；皮膚移植

[中圖分類號]R644 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2016）06-0019-03

2014年5月，筆者單位收治了1例罕見的幼年燒傷后嚴重足畸形患者，給予手術及牽引治療，取得了較好效果，現報道如下。

1.病例資料

患者，女性，12歲，出生后4月被開水燙傷右下肢，于當地醫院住院治療，具體燒傷深度及治療用藥不詳，創面自然愈合后右足、踝、小腿及胭窩部有瘢痕增生攣縮畸形，未做過正規的抗瘢痕治療及手術整形。患兒近2年右足畸形逐漸加重，步行時及步行后足踝部疼痛。入院查體：患兒一般狀況好，體型偏胖，右足背、踝部、足跟、小腿、胭窩瘢痕增生攣縮，瘢痕張力線呈縱行、張力大，瘢痕無充血但是未軟化；足踝部關節畸形脫位，前足（包括足掌及各趾）向外側旋轉100°～110°，同時向近側攣縮；足跟向外側旋轉約70°，同時向近側攣縮；站立時足跟及跖骨遠離地面，由距骨及跗骨負重。CT片顯示：右足跟距關節脫位，距骨、跗骨、跖骨之間及各跗骨之間的位置關系都不正常，（與健側相比）右足所有骨質發育均差、體積小、骨密度低、形態異常（圖1）。

2.治療方法

2014年5月12日全麻下行右足瘢痕松解、克式針置入及植皮術，術中沿足背、小腿遠端、足跟三者之間的瘢痕粘連處切開，術中注意觀察層次，切開范圍局限于瘢痕深面至皮下組織，盡量不使肌腱、關節及骨組織外露，沒有做肌腱切斷延長、沒有做關節囊切開松解；一邊手法牽引足趾及足跟，一邊切開、松解瘢痕粘連。術中切開瘢痕后發現足跟及前足均處于習慣性脫位狀態，將其勉強牽拉至相對正常位置后不能維持穩定性；于右小腿中段橫向或斜向留置直徑2.5mm克氏針1枚、直徑3.0mm克氏針2枚，于右足跖骨橫向、斜向留置直徑2.5mm克氏針3枚，跟骨橫向留置直徑3.0克氏針1枚，在跟骨與跖骨之間留置一個u形克氏針，將二者作分離式牽引；以克氏針為支點，用橡皮筋在小腿、跟骨及前足跖骨克氏針之間作橋接，將前足向正常位置（內旋、跖屈）牽引。瘢痕松解完畢至牽引裝置安裝結束，足踝部沒有肌腱、骨、關節外露，形成的創面植中厚皮打包固定；在跟骨處交叉留置3枚直徑1.0mm克氏針，兩端折彎，末端束狀結扎，為跟骨牽引錨，備用；右胭窩、小腿近段的縱向索條狀瘢痕用4對連續z成形皮瓣修復。術畢用無菌紗布及棉墊加壓包扎右下肢術區，石膏托固定右膝關節于伸直位、踝關節于90°位。因為患者右踝關節的各骨質發育差、骨質之間沒有發育形成正常的關節面及韌帶聯系，因此術中沒有作即時影像檢查試圖解剖復位。

3.結果

術后11d首次更換敷料，見足踝部皮片全部成活，胭窩小腿皮瓣全部成活。清潔消毒后繼續維持原位置加壓包扎、石膏托固定（圖2）。術后25d，在術中留置的克氏針基礎上制作牽引架，將各足趾及跖骨頭向拉長、跖屈、內旋方向牽引；將足跟向內旋、拉長方向牽引（圖3）。術后78d，右足各足趾及足跟復位，足踝部及足背植皮區明顯擴張（圖4）；拆除牽引架出院，夜間應用石膏托固定踝關節于90°位（圖5），白天逐漸下地負重。2015年1月27日，瘢痕松解植皮術后260d、牽引架拆除術后182d，患者右足外形、功能較術前明顯改善，手術植皮區輕度回縮，步行時及步行后右足踝無酸困、疼痛，CT片顯示：右足踝各關節基本復位，骨骼體積及骨密度較術前改善（圖6）。

4.討論

秦泗河等認為跟腱攣縮馬蹄足形成的原因是多方面的，其中股四頭肌癱瘓是主要原因之一。股四頭肌癱瘓后站立或行走時為防止膝關節跪跌，小腿三頭肌高度緊張，向后牽拉股骨內外髁及脛骨上段，久之跟腱攣縮。秦泗河將馬蹄足畸形分為4型：跟腱攣縮型，跗骨高弓型，跖骨頭下垂型和混合型；并分析了馬蹄足畸形的6種特殊表現形式：隱性馬蹄，下垂樣馬蹄（馬蹄和膝反屈畸形共存），下垂足，腓腸肌攣縮性馬蹄足，跟腱癱瘓性馬蹄足，偽性馬蹄足。根據不同的類型制定相應的手術方案。

本例患者的病因，發病機制，表現形式都有很大的特殊性。該患者沒有股四頭肌、脛骨前肌的癱瘓。原因是嬰幼兒期小腿、足部深度燒傷處理不當或延誤治療，導致小腿及足踝部嚴重瘢痕攣縮，在生長發育期間局部發育受阻，數年以后出現瘢痕攣縮與發育障礙的復合畸形，前足及足跟均外旋、外翻、短縮，足負重點異常，足負重及行走步態類似于搖椅，嚴重影響患者的功能、外形、心理等。

傳統的馬蹄足治療方案強調肌腱松解、延長、轉位，截骨，關節融合，骨牽引等手段。本例患者在分析病因及畸形現狀的前提下，采用瘢痕松解植皮聯合骨牽引的治療方案。

本例患者沒有做關節融合，主要原因有三：一是足踝部骨質發育差，每一塊骨骼的體積都明顯小于健側，如果做關節融合切除部分骨質，勢必使相應骨質更小，加劇患側肢體短縮；二是關節融合可能破壞骨骺，影響骨骼體積及形狀的進一步發育；三是通過瘢痕松解植皮及牽引治療，使足踝部每一塊骨骼都位于相對正常的位置，在負重行走的應力刺激下，可能更有利于相應骨骼、關節的發育。

嚴重的瘢痕攣縮畸形，在瘢痕松解植皮術后因為術區回縮，畸形容易復發，本例患者更由于其足踝部沒有形成正常的骨關節結構，術中不能形成常規意義上的關節復位，甚至即便在術中固定于某一相對正常位置，術后拆除固定材料后畸形也極易復發。因此，這種病例治療的目標不僅僅是術中瘢痕攣縮松解，更重要的是術后維持關節穩定性、為骨關節向正常位置發育提供條件。本例患者采用了手術松解攣縮聯合骨牽引的治療，可以有效的避免術中過度瘢痕松解，減輕手術創傷；避免術后術區瘢痕回縮、畸形復發，改善手術效果；誘導骨關節向正常位置發育。

傳統的馬蹄足伊氏架牽引治療，沒有提到足趾的牽引。本例患者因為足趾攣縮嚴重，我們在足跟、跖骨牽引同時做足趾的拉長、內旋方向牽引。在每個足趾末節采用雙克氏針、十字交叉置入，末端束狀捆綁結扎作為牽引錨，有效解決了足趾單克氏針牽引導致的疼痛、切割、針孔感染等問題。在該病例觀察到，嚴重馬蹄足畸形同期作足趾牽引是有價值的，有助于前足復位，對足功能改善有幫助。

該方法的缺點是需要一個相對長的牽引周期，3～6個月，甚至更長時間，部分患者不容易接受。