耳部瘢痕疙瘩的序列綜合治療

張勝利　張佳　王連梅　劉建國

[摘要]目的：探討耳部瘢痕疙瘩按照外科手術、術后放療、藥物注射的序列進行綜合治療的療效。方法：對39例（50側）耳部瘢痕疙瘩病例，根據瘢痕疙瘩的大小、位置、浸潤范圍，對直徑小于1.0cm的采用梭形切除后直接拉攏縫合；對直徑為1.0～3.0cm的在切除后采用局部推進皮瓣進行修復；對直徑大于3.0cm的巨大瘢痕疙瘩，采用瘢痕內核切除保留瘢痕表皮形成瘢痕皮瓣進行修復。然后所有病例在手術后24h內進行第一次放射治療，每次劑量3Gy，每天1次，連續5～7d，總劑量15～21Gy，1周后拆線，每月電話隨訪一次。對隨訪中發現的有復發傾向者行激素類藥物瘢痕內注射治療，每周1次，總計4次。最后根據劉文閣等療效標準判定療效。結果：術后所有患者切口均I期愈合，局部皮瓣全部成活。34例（44側）隨訪1年，達到臨床治愈，臨床治愈率為87.18%；5例（6側）術后有復發傾向者，切口局部注射“曲安奈德注射液”后未見復發。結論：耳部瘢痕疙瘩采用手術切除加術后早期放療，再結合藥物注射的序列綜合治療，可明顯降低復發率，取得滿意效果。

[關鍵詞]瘢痕疙瘩；耳部；外科手術；放射治療；藥物注射

[中圖分類號]R619.6 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2016）06-0004-03

瘢痕疙瘩是一種臨床常見的纖維組織異常增生性疾病。耳部是瘢痕疙瘩的好發部位之一，多因穿耳孔導致，另外耳部外傷、燒傷后也可出現，局部疼痛、瘙癢的癥狀和瘤樣病變的外形，往往給患者生理和心理都會造成很大痛苦。耳部癱痕疙瘩的治療因耳部的特殊外形而與其他部位有所不同，既要切除瘢痕疙瘩防止復發，又要兼顧外耳的形態。我科于2013年1月-2015年12月間收治的39例耳部瘢痕疙瘩的病例進行外科手術加術后早期放療和藥物注射治療的序列綜合治療方法，取得滿意療效，現報道如下。

1.資料和方法

1.1一般資料：本組男性 5例，女性34例，年齡18～59歲。雙側耳11例，單側耳28例。穿耳孔33例，創傷3例，耳部病變手術3例。瘢痕疙瘩位于耳垂24例，耳輪10例，耳廓全部累及5例。瘢痕疙瘩范圍0.3cm×0.3cm×0.2cm～6.0cm×4.0cm×1.0cm。均有疼痛、瘙癢癥狀，形狀呈球形、啞鈴形及結節形，質硬，充血。病程1～26年。

1.2治療方法：根據耳部瘢痕疙瘩的大小、位置、浸潤范圍，實施外科手術加術后早期放療加局部藥物注射的序列治療。手術方法：對直徑<1.0cm的18側耳瘢痕疙瘩，行直接手術切除拉攏縫合；對直徑為1.0～3.0cm的14側耳瘢痕疙瘩，在瘢痕疙瘩切除后，設計耳局部皮瓣滑行推進修復缺損；對直徑>3.0cm的18側耳，行瘢痕疙瘩內核切除，保留部分瘢痕表皮形成瘢痕皮瓣修復缺損。所有病例全部在術后24h內進行首次放療（西門子直線加速器產生的8～12MeV高能電子束照射），每次劑量3Gy，每天1次，連續5～7d，總劑量15～21Gy。術后1周拆線，每月電話隨訪1次；在隨訪中發現有復發傾向者，用曲安奈德注射液1ml加2%利多卡因注射液按1：1混合后行局部瘢痕內注射，每周1次，共計4次，進行輔助治療。

1.3療效評價標準：根據劉文閣等療效標準判定，優良：疼痛、瘙癢消失，瘢痕完全軟化、扁平、柔軟，治療完成后12個月無復發；顯效：疼痛、瘙癢基本消失，瘢痕60%～70%部分軟化、扁平，或瘢痕疙瘩由重度轉為中度或輕度，或中度轉為輕度，治療完成后12個月無復發；無效：疼痛、瘙癢減輕或無變化，瘢痕質地、大小無變化或變化輕微，或經治療曾經達治愈、顯效，但12個月內復發。本組病例治愈34例，顯效5例。

2.結果

本組病例術后切口均I期愈合，局部皮瓣及瘢痕皮瓣均全部成活。有34例（44側）隨訪1年，獲臨床治愈，臨床治愈率為87.18%；5例（6側）于術后1～3個月有復發傾向，復發率12.82%，及時給予局部瘢痕內注射“曲安奈德注射液”后，隨訪1年未見復發，外形滿意，疼痛、瘙瘁癥狀消失，無其它明顯的并發癥。

3.典型病例

3.1病例1：女性，38歲，左耳穿耳孔后瘢痕增生20年，查體：左耳廓上緣瘢痕疙瘩呈腎形，大小為2.0cm×1.5cm，在局麻下行右耳瘢痕疙瘩切除，創口直接拉攏縫合術，術后24h內行電子線照射，劑量3Gy/d，連續5d，術后1周拆線，隨訪1年未見復發，左耳外形滿意（圖1）。

3.2病例2：女性，31歲，右耳廓瘢痕疙瘩形成14年，5年前在外院行單純手術切除后復發，查體：右耳廓瘢痕疙瘩呈腎形包裹耳廓緣，大小為3.5cm×3.0cm，在局麻下行右耳瘢痕疙瘩切除術，耳廓緣保留部分瘢痕表皮形成瘢痕皮瓣修復缺損，術后24h內行電子線照射，劑量3Gy/d，連續6d，術后1周拆線，術后2月出現復發傾向，給予右耳切口瘢痕內注射“曲安奈德注射液”，每周1次，10mg/次，共計4次，隨訪6個月未見復發，右耳廓外形基本滿意（圖2）。

4.討論

瘢痕疙瘩是皮膚損傷后的一種病理性瘢痕愈合，瘢痕易進行性生長，逐漸侵蝕耳部正常組織甚至毀損耳的外形。由于發病機制不清，目前尚無一種療效可靠且安全的方法，治療較為棘手，瘢痕疙瘩的治療方法有很多，手術切除為瘢痕疙瘩的外科治療方法，但是單純手術切除術后有50%～80%的復發率。瘢痕疙瘩的放射治療始于1906年，Stadelmann等報道成纖維細胞是產生膠原纖維的主要來源，血管在瘢痕疙瘩的形成中起到了關鍵的作用，放射線可減少成纖維細胞的增生、抑制膠原的合成，可增加瘢痕疙瘩組織中成纖維細胞的凋亡，并重新調節細胞數量平衡，可使增生性病變的細胞分裂速度減慢，使敏感微血管發生萎縮、閉塞等退行性病變，從而消除瘢痕疙瘩或預防瘢痕疙瘩形成，同時不影響局部皮膚切除的愈合，明顯減少復發。瘢痕內注射糖皮質激素可以抑制炎癥和細胞的有絲分裂，增加瘢痕的血管收縮，能有效減少瘢痕。本文根據以上認識，采用了耳部瘢痕疙瘩的病例進行外科手術加術后早期放療和藥物注射治療的序列綜合治療方法。

耳位于頭顱兩側的顯著部位，平衡頭面部的美觀；耳部的瘢痕疙瘩大部分是由于女性穿耳孔所致，持續數年，甚至侵及外耳周圍以及顏面部，嚴重影響外觀。去除耳部瘢痕疙瘩畸形，恢復耳的正常外形，避免術后瘢痕疙瘩復發，是耳部瘢痕疙瘩治療的重點，因此，目前多種治療方法的聯合應用是最有效和最安全的治療策略。手術切除瘢痕疙瘩后聯合放射治療瘢痕疙瘩的有效率達65%～99%，比單純手術切除效果為佳。術后早期放療可有效防止耳部癱痕疙瘩的復發，如Adams等成功地在手術切除耳垂的瘢痕疙瘩后用其上皮作為皮瓣進行移植，在術后24h內接受14Gy的劑量，11個月內未見復發。本組病例患者均在手術后24h內開始電子線照射，在5～6d內完成，總量達到15～21Gy，也取得明顯效果，因此，術后早期放射治療對耳部瘢痕疙瘩的近期治療效果令人滿意。

瘢痕內注射藥物是除手術以外預防和治療瘢痕疙瘩的具有明顯療效的方法，可使瘢痕組織變平、變軟、減輕癥狀、改善外觀；糖皮質激素瘢痕內注射或手術后聯合應用治療瘢痕疙瘩己在臨床廣泛使用；但臨床觀察，其復發率明顯高于手術加放療組，所以不主張作為首選方案，本組主要用于手術加放療后局部又出現復發傾向患者的輔助治療。曲安奈德是一種作用較強的皮質類固醇激素，通過減少膠原的合成和使膠原酶抑制物如a 2巨球蛋白和a 1抗胰蛋白酶水平降低，從而引起瘢痕疙瘩內部膠原纖維溶解，使瘢痕變軟，萎縮而達到治療的目的。

綜上所述，耳部瘢痕疙瘩要根據其大小、部位以及與外耳的關系，先采用不同的手術方法進行切除，恢復耳部外形，術后早期聯合放療，降低術后復發率，最后對有復發傾向的再進行糖皮質激素瘢痕內注射，三種方法序列綜合治療能取得滿意的療效。