甘草瀉心湯聯合窄譜中波紫外線及西藥治療口腔糜爛型扁平苔蘚療效觀察

魏　寧，張　強，劉　曼

(廣東省深圳市婦幼保健院，廣東 深圳 518000)

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甘草瀉心湯聯合窄譜中波紫外線及西藥治療口腔糜爛型扁平苔蘚療效觀察

魏寧，張強，劉曼

(廣東省深圳市婦幼保健院，廣東 深圳 518000)

目的觀察甘草瀉心湯聯合窄譜中波紫外線(NB-UVB)及西藥治療糜爛型口腔扁平苔蘚(OLPS)的臨床療效。方法將98例糜爛型OLPS患者隨機分為2組。對照組給予NB-UVB+西藥治療；觀察組在對照組治療基礎上給予甘草瀉心湯治療。比較2組治療2個療程后臨床療效、治療前后T淋巴細胞亞群水平(CD8+、CD4+及CD4+/CD8+)及VAS評分，比較2組治療期間不良反應及治療2個療程后3個月內復發率。結果觀察組治療2個療程后總有效率明顯高于對照組(P<0.05)；2組治療后CD8+、CD4+及CD4+/CD8+水平均顯著優于治療前(P均<0.05)，且觀察組治療后改善程度均顯著優于對照組(P均<0.05)；觀察組治療1，2個療程后VAS評分均顯著低于對照組(P均<0.05)；2組治療期間不良反應總發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組治療2個療程后3個月內復發率明顯低于對照組(P<0.05)。結論甘草瀉心湯聯合NB-UVB及西藥治療糜爛型OLPS效果更加切實，能有效降低近期復發率，安全性較高。

甘草瀉心湯;窄譜中波紫外線;西藥;口腔糜爛型扁平苔蘚

口腔扁平苔蘚(OLPS)是口腔黏膜一種慢性皮膚疾病[1]，其發病與微量元素缺乏、微循環障礙因素、感染因素、內分泌因素、免疫因素、精神因素(如緊張、焦慮及疲勞等)及某些全身疾病(消化道功能紊亂、高血壓、感染及糖尿病等)密切相關[2]。臨床可分為網紋型、糜爛型及萎縮型。其中糜爛型OLPS具有易發生惡變、發作頻率高及病程慢性遷延等特點，若不積極治療，病損自行緩解可能性較小，且病情持續時間較長甚至惡化，進而加重患者痛苦[3]。目前臨床治療OLPS方法包括抗病毒類藥物、抗感染類藥物、低分子量肝素、紫外線治療、維A酸、免疫抑制劑、糖皮質激素類藥物及中藥類制劑等，給藥方式有局部應用和全身應用2種，主要作用機制以調節患者機體免疫功能為主。但僅全身用藥或單一局部用藥及西醫治療方案，臨床效果并不突出[4]。2014年1月—2015年12月筆者觀察了甘草瀉心湯聯合窄譜中波紫外線(NB-UVB)及西藥治療糜爛型OLPS的臨床效果，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取我院上述時期收治的98例糜爛型OLPS患者，且符合《口腔內科學》中糜爛型OLPS診斷標準[5]：①病程呈現慢性特性，病情表現為加重或減輕，發作與靜止交替進行；②組織損害狀態表現為白色條紋構成的各種形狀，還伴有充血糜爛；③經活體組織檢查確診。且符合中醫辨證標準[6]：口腔糜爛處久未愈合、病損色淡稀疏，且伴有脈沉細、苔薄白、大便溏瀉、四肢乏力、頭暈目眩、食后腹脹及納呆食少等。所有患者接受該臨床治療前3個月內未服用糖皮質激素、免疫抑制劑等藥物；接受該臨床治療前4周內未進行針對性治療；年齡≥18歲。排除依從性差，不能堅持治療、對治療不適應者；近期有生育要求、哺乳或妊娠期婦女；高血壓、糖尿病等全身系統性疾病或肝臟功能異常者；患有混合結締組織病、急性感染性疾病、甲狀腺功能亢進、貧血、天皰瘡、類風濕關節炎及系統性紅斑狼瘡等免疫性疾病者；對本研究使用藥物過敏或過敏體質者。將患者隨機分為2組：觀察組49例女31例，男18例；年齡18～69(41.6±5.3)歲；病程(8.5±2.6)個月(1個月～3年)。對照組49例，女33例，男16例；年齡20～67(42.3±5.4)歲；病程(8.7±2.8)個月(2個月～4年)。2組一般資料比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法對照組：給予NB-UVB+西藥治療。采用飛利浦NB-UVB光療儀(型號PL-S9W/01)，波長310～315 nm，其中310 nm為峰值波長，初始照射劑量以皮膚最小紅斑量(MED)為準，即以0.4 J/cm2為初始劑量，治療劑量可逐漸以0.1 J/cm2/次的速度增加，但最大劑量≤2.3 J/cm2。非照射區應注意遮蓋好，照射時防護鏡應穿戴好，避免損傷。治療過程中劑量調整應遵循以下原則：①劑量增加的前提是未見紅斑效應；②出現紅斑效應，但較輕微，此時可維持劑量，若紅斑效應消失，可繼續增加劑量；③若紅斑界限清晰可辨，但無癥狀，需停止治療1次，再次照射治療時以同劑量按照②進行；④出現水皰、水腫及疼痛的紅斑后停止治療，再次治療需在恢復后進行，且照射劑量減半，后續操作按照上述原則循環進行。采取隔日1次。復方氟米松軟膏(香港澳美制藥廠，注冊證號HC20100009)以薄層涂于患處，早、晚各1次。觀察組：在對照組治療基礎上聯合甘草瀉心湯口服。組方：半夏10 g、黨參12 g、黃芩12 g、干姜10 g、黃連10 g、炙甘草15 g及大棗12枚。1劑/d,水煎至300 mL，分早晚2次溫服。2組患者均以10 d為1個療程，連續治療2個療程。

1.3觀察指標記錄比較2組治療2個療程后臨床療效，治療前后T淋巴細胞亞群水平(包括CD8+、CD4+及CD4+/CD8+水平)及視覺類比標尺(VAS)評分[8]，并比較2組治療期間不良反應及治療2個療程后3個月內復發率。T淋巴細胞亞群水平采用西門子ADVIA2120型全自動血細胞分析儀進行測定。

1.4療效評定標準[7]有效：白色條紋減少、白色網紋部分消失或變淺，糜爛面縮小或基本愈合，紅斑充血面積縮小或減輕，疼痛減輕；顯效：無白色條紋或很輕微，口腔內不適感不明顯，白色網紋減退，糜爛面愈合，充血、糜爛及疼痛癥狀全部消失；無效：治療結束后白色條紋無變化或反而增加，糜爛或流血面積無變化或增加，疼痛無減輕或反而加重。總有效=顯效+有效。

1.5統計學方法采取統計軟件SPSS 21.0處理臨床數據。計數資料以例(%)表示，采用2檢驗；計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　　果

2.1臨床療效比較觀察組治療2個療程后總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組臨床療效比較　例(%)

注：①與對照組比較，2=4.019,P=0.045。

2.2T淋巴細胞亞群水平比較2組治療前CD8+、CD4+及CD4+/CD8+水平比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；2組治療后CD8+、CD4+及CD4+/CD8+水平均顯著優于治療前(P均<0.05)，且觀察組均顯著優于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2　2組治療前后T細胞免疫功能比較±s)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.3VAS評分比較2組治療前VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；2組治療1，2個療程后VAS評分均顯著降低(P均<0.05),且觀察組顯著低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3　2組治療前后VAS評分比較，分)

注：①與治療前比較，P<0.01。

2.4不良反應及復發率比較2組治療期間不良反應總發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。觀察組治療2個療程后3個月內復發1例(2.04%)，對照組復發7例(14.29%)，觀察組復發率明顯低于對照組(2=4.900,P<0.05)。

表4　2組治療期間不良反應及治療結束后3個月內復發率比較　例(%)

注：①與對照組比較，2=0.102,P=0.749。

3　討　　論

OLPS病因尚不明確，臨床缺乏特效療法，主要以降低癌變風險、防止復發、緩解癥狀、減輕患者痛苦、促進病損愈合及控制病變發展為治療目的。糜爛型OLPS應用免疫抑制劑類西藥全身治療見效迅速，但為預防復發需長期連續服用，不良反應大，常伴有向心性肥胖、女性月經紊亂、失眠焦慮、痤瘡及加重或誘發感染，更甚者可出現免疫功能低下、股骨頭壞死、骨質疏松及水鈉潴留，或誘發消化系統潰瘍、糖尿病及高血壓等[9]。故一般多以物理療法聯合西藥局部治療為主。免疫病理學研究發現，OLPS是一種免疫炎癥性疾病，以T淋巴細胞為介導的，在患者固有層存在以T淋巴細胞為主的浸潤帶，但誘發T淋巴細胞局部浸潤的具體因素尚無定論。劉文洲[10]研究發現大部分OLPS患者久病難愈的重要因素是CD4+/CD8+水平下降、CD8+細胞增長及T淋巴細胞免疫功能失調，且糜爛性病灶可見于某一病理階段。Neumann等[11]研究表明，早期糜爛型OLPS細胞浸潤主要以CD4+T細胞為主，參與啟動局部免疫反應，晚期細胞浸潤以CD8+T細胞為主導，且在細胞損傷過程起關鍵作用。

NB-UVB屬物理療法，其屬于短波長，可避開DNA吸收峰值，DNA突變發生率大幅度減小，進而降低其致癌性，該療法是目前治療糜爛型OLPS的常用手段之一[12]。其主要作用機制如下：①NB-UVB采用311 nm左右的波長，穿透力強，其中進入真皮的有效紫外線量可經逐步增加照射量的方式而逐漸加大，且不易灼傷皮膚，進而使真皮中T細胞凋亡更加徹底；②減少脫氧核糖核酸合成，達到阻礙表皮細胞增殖的目的，使扁平苔蘚表皮角化程度得以減輕；③增強吞噬細胞功能，激活補體，增加免疫球蛋白分泌，以促進人體免疫功能；④抑制朗格罕細胞活化T細胞和抗原遞呈功能；⑤可使細胞間黏附分子-1表達減弱，從而誘導前列腺E2、促黑素激素及抗炎因子白細胞介素10產生，起到調節各種炎癥介質和細胞因子的平衡及抑制免疫系統的作用，最終達到提高人體應激能力和改善皮膚血液循環的目的。糜爛型OLPS采用NB-UVB單一對癥處理后短期內雖可明顯好轉，但易復發。

復方氟米松軟膏主要成分為3%水楊酸和0.02%匹伐酸氟米松。匹伐酸氟米松是一種二氟糖皮質激素，具有抗組織增生、血管收縮、抗過敏及抗炎等作用；氟米松因三甲基醋酸基團的引入(位于C-21位上)而很難經皮吸收，使氟米松藥效在很低濃度下即可很好發揮；水楊酸利于皮膚中保護性酸性皮層的穩定，糖皮質激素會因水楊酸的加入而穿透到深層部位的角質層，增強糖皮質激素的藥效，故可用于臨床糜爛型OLPS治療。但基于長期使用激素會引起明顯不良反應，且局部用藥也存在黏膜萎縮、假膜性真菌感染、過敏及藥物耐受等問題，故臨床多聯合使用其他藥物。近年來，中藥因不良反應小，患者易接受，依從性好，可長期服用等優點而被廣泛應用于臨床口腔扁平苔蘚的治療中。

OLPS屬中醫“紫癜風”“口破”“口蕈”等范疇，中醫學認為該病是由日久血虛風燥、陰虛內熱、內蘊濕熱、肌膚失養、日久耗傷陰血、外感風濕或風熱之邪及素體陰血不足所致[13]，故治宜疏肝理氣、瀉熱、補虛和中、活血化瘀。甘草瀉心湯具有清熱除濕、調補中焦及清腸胃濕熱等作用。方中甘草具有清熱解毒之效，黃芩、黃連清熱燥濕，三者合用可增強藥力，苦寒降泄，清其熱，且能防寒太過，調理中焦，顧護脾胃；大棗甘溫益氣，黨參補中益氣，可補其虛；半夏、干姜有溫中散寒的功效，宜暢氣機，下焦之郁結。諸藥合用，具有苦寒降泄、甘溫升補之功用，可起標本兼治之效。現代藥理學證實，甘草有腎上腺皮質激素的類似效果，能抑制毛細血管通透性，可顯著抑制外界抗原導致的皮膚變態反應，減輕皮膚過敏性癥狀[14]；黃芩、黃連具有清除自由基、抗病原微生物、抗炎、抗過敏、抗氧化等作用，能促進糜爛愈合，緩解疼痛；干姜則利于炎性滲出的減少，具有抗凝和抗炎作用。

本研究結果顯示，觀察組治療2個療程后總有效率明顯高于對照組；觀察組治療后CD8+、CD4+及CD4+/CD8+改善程度均顯著優于對照組；觀察組治療1，2個療程后VAS評分均顯著低于對照組；觀察組治療結束后3個月內復發率明顯低于對照組；2組治療期間不良反應比較差異無統計學意義；表明中西醫結合治療糜爛型OLPS在臨床效果與減少復發方面更為突出，對T淋巴免疫功能的調節作用更強。

綜上所述，甘草瀉心湯聯合NB-UVB及西藥治療糜爛型OLPS效果更加切實，能有效控制近期復發，安全性較高，具有一定臨床參考價值，但對其長期療效還有待進一步研究。

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1008-8849(2016)24-2667-03

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