氟比洛芬酯聯(lián)合地塞米松用于拔除下頜阻生智齒術后鎮(zhèn)痛效果觀察

宋元玲，任　輝，李曉剛，杜文斌，李爾濤

(河北北方學院附屬第二醫(yī)院，河北 張家口 075100)

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氟比洛芬酯聯(lián)合地塞米松用于拔除下頜阻生智齒術后鎮(zhèn)痛效果觀察

宋元玲，任輝，李曉剛，杜文斌，李爾濤

(河北北方學院附屬第二醫(yī)院，河北 張家口 075100)

目的探討氟比洛芬酯聯(lián)合地塞米松對下頜阻生智齒拔除術后的鎮(zhèn)痛效果。方法選擇擇期行下頜阻生智齒拔除術的患者150例，隨機分為A組(予氟比洛芬酯50 mg聯(lián)合地塞米松10 mg)、B組(予氟比洛芬酯50 mg)、C組(空白對照)。A、B 2組患者在手術前15 min一次性靜脈給藥，C組術前不作鎮(zhèn)痛干預。觀察術后2，4，6，12，24，48 h VAS評分及術后48 h內(nèi)使用鎮(zhèn)痛藥的情況及不良反應發(fā)生情況。結果術后6 h內(nèi)，A、B組VAS評分均明顯低于C組(P均<0.05)；A、B組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后6～48 h A組VAS評分明顯低于B、C組(P均<0.05)。B、C組術后使用鎮(zhèn)痛藥的例數(shù)高于A組(P<0.05)。結論氟比洛芬酯聯(lián)合地塞米松能有效抑制下頜阻生智齒拔除術后疼痛，延長術后鎮(zhèn)痛時間，不良反應少，是安全良好的術后鎮(zhèn)痛方法。

氟比洛芬酯注射液；地塞米松；下頜阻生智齒；鎮(zhèn)痛

下頜阻生智齒拔除術是口腔頜面外科門診手術中操作相對復雜的一種，它存在解剖變異較多、拔除難度差別大以及患者術后反應個體差異多等特點，容易引起多種并發(fā)癥[1]。疼痛是其最為常見也是極大影響患者工作生活的并發(fā)癥[2]，尋找能有效緩解下頜阻生智齒拔除術后疼痛的治療方案具有重要的臨床意義。氟比洛芬酯是一種中等強度的靶向非甾體抗炎藥(NSAIDs)，起效迅速但是作用時間較短[3]。地塞米松為糖皮質(zhì)激素類藥物，研究表明其具有一定鎮(zhèn)痛作用，作用緩慢而持久[4]。研究顯示氟比洛芬酯聯(lián)合地塞米松在多種手術術后鎮(zhèn)痛中有良好效果[5-6]，但在下頜阻生支持拔出術后鎮(zhèn)痛的報道甚少。因此，本研究擬觀察氟比洛芬酯聯(lián)合地塞米松對行下頜阻生智齒拔除術患者術后疼痛的影響，為兩者的鎮(zhèn)痛作用提供更多的證據(jù)支持。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇2015年1—12月于我院口腔科行下頜阻生智齒拔除術患者150例作為研究對象，其中左側(cè)阻生牙69例，右側(cè)阻生牙48例，雙側(cè)阻生牙33例。納入標準：①術前X射線片、B超檢查顯示為阻生牙，所有患牙均為活髓；②術前24 h未服用影響痛感的藥物；③無藥物過敏史及糖皮質(zhì)激素與NSAIDs使用禁忌證；④患者能夠明確表達疼痛程度。排除標準:①阻生牙存在冠周炎、齲壞及修復體等情況；②術后出現(xiàn)干槽癥；③近15 d使用激素者。

1.2手術流程患者術前常規(guī)拍攝X射線牙片，以確定智齒位置與牙根形態(tài)，進行阻力分析與拔牙方案設計。一般采用2%利多卡因行下牙槽神經(jīng)、頰神經(jīng)、舌神經(jīng)阻滯麻醉。根據(jù)阻生情況確定翻瓣或不翻瓣，用去骨法、高速渦輪牙鉆法、劈開法、挺出法或多種方法聯(lián)合應用拔除阻生齒，牙齒拔出后徹底清理拔牙創(chuàng)面，復位牙槽骨，修整創(chuàng)緣并縫合創(chuàng)口。術后觀察30 min，如患者傷口無滲血等不良情況，則可離院回家。

1.3干預方案根據(jù)手術順序?qū)⒀芯繉ο箅S機分為3組各50例。A、B組均于術前15 min緩慢靜脈注射給予干預藥物，A組予氟比洛芬酯50 mg+地塞米松10 mg、B組予氟比洛芬酯50 mg；C組為空白對照組，術前不作鎮(zhèn)痛干預?；颊咝g后需分時間點填寫隨訪問卷，問卷內(nèi)容包括視覺模擬評分法(VAS評分)、鎮(zhèn)痛藥使用情況等。研究小組成員會在術后2，4，6，12，24，48 h分別對患者進行電話提醒，保證問卷信息的時效性及完整性。隨訪問卷于患者術后48 h復診時收回。

1.4評判指標①記錄研究對象的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)及手術時間、拔牙難度評分[7]等一般情況。②分別于術后2，4，6，12，24，48 h以VAS評分評價研究對象術后各時間點切口疼痛分值。VAS評分規(guī)則： 0分=無痛，1～3分=輕度疼痛，4～7分=中度疼痛，8～9分=重度疼痛，10分=劇烈疼痛。③研究對象術后2，4，6，12，24，48 h使用鎮(zhèn)痛藥情況。④記錄術后48 h研究對象的不良反應：如發(fā)熱、惡心、嘔吐、皮疹、創(chuàng)口滲血、創(chuàng)面延遲愈合等。

2　結　　果

2.13組一般情況比較150例患者符合納入排除標準并參加試驗，其中10例不納入統(tǒng)計分析(患者家住外地無法參加復診3例、無效問卷3例、拒絕參加隨訪4例)。進行統(tǒng)計分析的患者合計為140例，A組為48例，B組為46例，C組為46例。各組一般情況比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，組間基線具有可行性。見表1。

表1　3組一般情況比較±s)

2.23組術后各時點VAS評分比較A、B組術后2，4，6 h VAS評分明顯低于C組(P均<0.05)，A組上述各時間點VAS評分與B組比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。A組術后12，24，48 h VAS評分均顯著低于B組和C組(P均<0.05)。B組術后12 h VAS評分與C組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但B組術后24，48 h VAS評分均顯著低于C組(P均<0.05)。見表2。

2.33組術后各時點鎮(zhèn)痛藥使用情況比較C組術后各個時間段加藥患者均顯著多于A組(P均<0.05)；B組術后12，24 h加藥患者比A組多(P均<0.05)，其余各時間段2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

2.43組不良反應情況比較A、C組未有患者發(fā)生不良反應，B組1例患者出現(xiàn)惡心。

表2　3組術后各個時點VAS評分比較±s，分)

注：①與A組比較，P<0.05；②與B組比較，P<0.05。

表3　3組術后不同時段追加鎮(zhèn)痛藥情況　　例(%)

注：①與A組比較，P<0.05。

3　討　　論

下頜阻生智齒拔除術后疼痛的發(fā)生率高達75%[8]，這是由于阻生牙特殊的解剖學位置，拔牙過程中諸如切割黏膜肌肉、牽拉傷口等創(chuàng)傷性操作，有極高風險損傷周圍軟組織和牙槽骨，導致機體產(chǎn)生應激性炎癥反應，致使組織腫脹和局部壓力升高，從而引起疼痛。針對手術引起的疼痛，輕度疼痛臨床往往不給予處理，只有中度以上或者患者不能耐受的疼痛才會使用鎮(zhèn)痛藥物進行干預。這一對癥治療措施使得患者忍受疼痛時間延長，生活質(zhì)量下降，給患者的工作生活帶來極大的影響，因此，預防下頜阻生智齒拔除術后疼痛是十分必要的。

聯(lián)合用藥是指同時或先后使用2種或以上藥物，利用它們不同的藥理學特性，發(fā)揮各自藥物的優(yōu)勢，同時又互為補充其劣勢，從而發(fā)揮更大的藥理作用，產(chǎn)生更大的臨床價值。聯(lián)合用藥已經(jīng)涉及臨床的各個領域，如抗炎、鎮(zhèn)痛、防止感染等。氟比洛芬酯與地塞米松是術后鎮(zhèn)痛方面研究較多的一個組合。氟比洛芬酯是臨床上廣泛使用的靜脈注射用NSAIDs，由脂微球和其所包裹的氟比洛芬組成。由于脂微球的包裹，氟比洛芬酯具有一定的靶向性，可選擇性蓄積在炎癥組織及損傷部位，被前列腺素(PG)合成細胞(如巨噬細胞和中性粒細胞)攝取，通過抑制PG合成從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用；同時它具有易于跨越細胞膜的特性，使其更容易被機體吸收，使得藥物起效時間縮短，從而快速發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應。然而氟比洛芬酯用于手術術后早期的鎮(zhèn)痛效果時效較短，鎮(zhèn)痛效果有限[12]。地塞米松身為腎上腺皮質(zhì)激素類藥物的一種，抗炎、免疫抑制是其眾多藥理作用中的最為主要的作用。利用其抗炎作用減少阻生牙拔除術后反應，如術后傷口腫脹等，已在臨床得以應用。研究發(fā)現(xiàn)其亦具有鎮(zhèn)痛作用[9]，其可能機制為地塞米松可通過增高血管對兒茶酚胺的敏感性，抑制炎性遞質(zhì)的生產(chǎn)及釋放，如PGE2、 PGI2、 白三烯類、IL-1以及補體蛋白等，抑制毛細血管擴張、炎性滲出及水腫等來發(fā)揮抗炎作用；通過抑制創(chuàng)傷部位的氧化酶活性和PG合成，阻斷疼痛刺激傳入途徑來發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。然而，它的生物半衰期為36～54 h，相較于其他鎮(zhèn)痛藥而言，其鎮(zhèn)痛作用發(fā)生緩慢持久。另外，地塞米松還有預防惡心嘔吐的作用，其機制可能與拮抗PG、抑制副交感神經(jīng)系統(tǒng)來抑制大腦嘔吐觸發(fā)帶等有關?？梢姺嚷宸阴ヅc地塞米松均具有抗炎作用，前者鎮(zhèn)痛作用強力迅速，后者鎮(zhèn)痛作用緩慢持久。兩者聯(lián)合可以彌補各自的不足，從而發(fā)揮更大的鎮(zhèn)痛效應。

本研究結果顯示，氟比洛芬酯與地塞米松聯(lián)合使用相比單用氟比洛芬酯，起效迅速，鎮(zhèn)痛時間延長，聯(lián)合組術后6 h內(nèi)VAS評分與氟比洛芬酯組比較差異無統(tǒng)計學意義，但是聯(lián)合組6～48 h VAS評分明顯低于氟比洛芬酯組。這一結果與任輝等[10]研究結果相一致。而氟比洛芬酯組雖然在術后6 h內(nèi)鎮(zhèn)痛效果良好，但是6 h后鎮(zhèn)痛效果開始減弱，使用鎮(zhèn)痛藥患者術后12 h疼痛最為明顯，患者在此階段使用鎮(zhèn)痛藥的比例明顯升高。這與氟比洛芬酯藥效作用時相一致[1]。聯(lián)合組鎮(zhèn)痛效果持久，其術后48 h使用鎮(zhèn)痛藥患者遠遠少于其他兩組，亦沒有不良反應的發(fā)生。氟比洛芬酯組中出現(xiàn)1例不良反應，這與消化道反應是非甾體抗炎藥最常見的不良反應有關，靜脈注射不能完全避免消化道反應。

綜合VAS評分、術后鎮(zhèn)痛藥使用人數(shù)以及不良反應發(fā)生情況來看，本次研究證實氟比洛芬酯聯(lián)合地塞米松比單用氟比洛芬酯能起到更好的協(xié)同鎮(zhèn)痛作用。

更有效地改善下頜阻生智齒拔除術后鎮(zhèn)痛效果，延長術后鎮(zhèn)痛時間，同時不良反應發(fā)生較少，是一種安全良好的鎮(zhèn)痛方法，可以為患者提供一個較滿意的術后鎮(zhèn)痛效果。

[1]Ogini FO,Ugboko VI,Assarn E,et al.Postoperative complaints following impacted mandibular third molar surgery in Ile-Ife,Nigeria[J].South Afr Dent J,2002,57(7):264-268

[2]Bamgbose BO,Akinwande JA,Adeyemo WL,et al.Effects of co-administered dexamethasone and diclofenac potassium on pain,swelling and trismus following third molar surgery[J].Head & Face Medicine,2005,1(11):1-11

[3]歐陽宇,閆彩霞,廖義芳,等.氟比洛芬酯脂微球載體注射液對中重度術后疼痛患者的止痛效果及安全性分析[J].河北醫(yī)學，2015,21(1):64-66

[4]梁輝,潘新良,王啟榮,等.地塞米松在成人扁桃體切除術后鎮(zhèn)痛中的應用研究[J].山東大學耳鼻喉眼學報,2010,24(1):65-66

[5]胡柳,景亮.靜脈注射地塞米松復合氟比洛芬酯有效減輕鼻內(nèi)窺鏡手術后疼痛[J].南京醫(yī)科大學學報:自然科學版,2013,33(12):1766-1768

[6]溫來友,陳建慶,吳震,等.氟比洛芬酯復合地塞米松超前鎮(zhèn)痛用于腹腔鏡膽囊切除術[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2010,19(17):2159-2160

[7]周宏志,胡開進.下頜第三磨牙拔除術后疼痛的臨床分析及預防[J].華西口腔醫(yī)學雜志,2010,28(2):153-157

[8]呂俊，李春潔，王艷，等.氯諾昔康控制智牙拔除術后疼痛的系統(tǒng)評價[J].中國口腔頜面外科雜志，2010，8(6):487-493

[9]Nair RB,Rahman NM,Ummar M,et al.Effect of submucosal injection of dexamethasone on postoperative discomfort after third molar surgery:a prospective study[J].J Contemp Dent Pract,2013,14(3):401-404

[10] 任輝,李曉剛,雷志紅,等.地塞米松輔助氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛對下頜阻生智齒拔除術后疼痛的影響[J].河北醫(yī)藥,2015,37(16):2436-2438

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.24.035

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1008-8849(2016)24-2716-03

2016-01-25