射頻消融聯合中醫保守療法治療腰椎間盤突出癥療效觀察

牛喜信，何萬慶甘肅省中醫院，甘肅蘭州730050

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射頻消融聯合中醫保守療法治療腰椎間盤突出癥療效觀察

牛喜信，何萬慶△
甘肅省中醫院，甘肅蘭州730050

目的:觀察射頻消融聯合常規中醫保守療法治療腰椎間盤突出癥的療效。方法：將腰椎間盤突出癥患者120例隨機分為治療組和對照組各60例，2組患者均給予常規中醫治療，治療組在常規中醫治療基礎上聯合射頻消融治療，評價治療前后視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、JOA評分及JOA評分的好轉率和臨床療效。結果：治療組在VAS、JOA評分及JOA評分好轉率方面均高于對照組（P＜0.05），但治療組治療1周時與對照組相比差異無統計學意義（P＞0.05），2周時比較差異有統計學意義（P＜0.01），治療組總有效率為91.7%，對照組為76.7%，治療組臨床療效優于對照組（P＜0.05）。結論：射頻消融聯合中醫保守療法治療腰椎間盤突出癥可改善患者的疼痛癥狀，具有療效肯定、創傷小等優點。

椎間盤移位，腰椎；射頻消融；中醫保守治療

腰椎間盤突出癥（1umbar discherniation，L DH）是因腰椎間盤變性，突出壓迫纖維環凸起甚至破裂、髓核突出或脫出，凸起的纖維環、后縱韌帶、突出或脫出的髓核刺激、壓迫神經根、馬尾神經出現的以腰腿痛為主的一種臨床綜合征［1-4］。在西方國家總發病率為15.2%～30.0%，國內統計為18.0%，平均患病率約為4.26%（其中男性為1.9%～ 7.6%，女性為2.2%～5.0%）［5］，30～50歲患者發病率最高，其治療方法可分為手術和非手術治療，約10%～20%的患者需手術治療，但多數患者經保守治療后癥狀可緩解。常規保守治療方法有腰椎機械牽引、臥床、射頻電療、中藥塌漬、靜脈滴注藥物、內服藥物等［6］。本研究主要觀察射頻消融聯合常規保守治療腰椎間盤突出癥的臨床療效，現將結果報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料將2009年9月至2014年5月在甘肅省中醫院康復骨科診治的腰椎間盤突出癥患者120例按隨機數字表法分為治療組和對照組各60例。治療組中男38例，女22例；年齡15～55歲，平均（40.6±13.2）歲；病程1月至14年，平均（2.0±1.9）年；單節段突出42例，2個節段突出者10例，3個節段突出癥8例；VAS評分（8.21± 0.93）分，JOA評分（6.71±0.79）分。對照組中男40例，女20例；年齡12～56歲，平均（40.5±11.3）歲，病程1個月至13年，平均（2.2±1.7）年；單節段突出44例，2個節段突出者12例，3個節段突出癥4例；VAS評分（8.16±1.02）分，JOA評分（6.67± 0.75）分。2組患者性別、年齡、病程、VAS及J OA評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2診斷標準參照《中醫病證診斷療效標準》中有關腰椎間盤突出癥的診斷標準［7］：腰部疼痛、活動受限伴有一側或兩側下肢疼痛、麻木、發軟無力，腰椎椎旁壓痛或伴下肢放射痛、叩擊痛及骶棘肌痙攣，直腿抬高試驗小于60°～70°，股神經牽拉試驗，雙下肢皮膚感覺、針刺痛覺、肌力、生理反射改變，X線片、CT、MRI、電生理等輔助檢查診斷為腰椎間盤突出癥。

1.3納入標準納入：1）符合上述診斷標準者；2）年齡12～56歲者；3）無其他特殊疾病者；4）自愿參與本試驗并簽署知情同意書者；5）愿意遵守本次治療的規定及相關要求者。

1.4排除標準排除：1）不符合上述診斷標準者；2）有腰椎手術史者；3）具備充分手術指征且不宜保守治療的患者；4）合并心血管、腦血管、肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病，精神病患者；5）合并腰椎管狹窄、腰椎側隱窩狹窄、脊柱滑脫、重度脊柱側彎、腰椎結核、腫瘤、強直性脊柱炎等疾病的患者；6）不愿意遵守本次治療的相關規定及要求者；7）孕婦及體質虛弱者。

1.5治療方法對照組單純采用腰椎機械牽引、臥床、射頻電療、中藥塌漬、靜脈滴注藥物、內服藥物等常規治療。治療組患者在對照組常規治療的基礎上，在G型X光機下行靶點射頻消融治療。腰椎牽引采用腰椎電動牽引床進行牽引，每次治療30分鐘，牽引后臥床3天，每周1次，2周為1個療程。射頻電療用多級射頻，AC電源電壓：220V±10%，功率：50Hz±2%，分七檔P≤80W，I≤1A，頻率700，20min/次，2次/d；藥物治療：1）靜脈滴注：20%甘露醇（中國大冢制藥有限公司生產，國藥準字H20106912）125m L，1次/d；地塞米松注射液（瑞陽制藥有限公司生產，國藥準字H37022031）5mg，3天為1個療程；B-七葉皂甙鈉（遼寧天龍藥業有限公司生產，國藥準字H20105998）20mg，2周1個療程。2）口服：杜仲腰痛丸（由甘肅省中醫院制劑室生產）8粒/次，3次/d，溫水送服。3）中藥熱敷：采用甘肅省中醫院草藥室配裝的中藥洗劑袋，將中藥袋水煎30分鐘后分別加入食用醋和黃酒各50m L，再煎15分鐘，取出藥袋后用毛巾包裹置予患者腰部疼痛處熱敷（藥袋溫度以不燙傷患者皮膚為宜），反復使用。30min/次，2次/d，14天為1個療程。治療組射頻消融（射頻消融治療設備和器械：CT3000雙排螺旋C T掃描機，R-2000B型射頻控溫熱凝器及其配套的穿刺針和相應電極）操作方法：患者取俯臥位，常規消毒，鋪無菌巾單，行病變椎間盤C T掃描，選擇最佳層面及穿刺點，0.5%利多卡因局部浸潤麻醉，將射頻穿刺針穿刺到病變椎間盤突出部，退出針芯，連接射頻儀，置入電極，射頻儀顯示抗阻一般在150～250Ω之間。先予高頻（100Hz）電壓（1.00Kv）感覺神經測試，患者若無劇烈疼痛，證明熱凝區域內無感覺神經存在，再予低頻（2Hz）電壓（1.00kV）運動神經測試，臀部及患側下肢無肌肉收縮現象，證明熱凝區無運動神經存在即開始消融，患者在90℃/30 s測試時出現患側下肢溫熱感或疼痛復制，表明針尖位置準確，可以治療，依次用90℃/120s、95℃/120s消融治療。然后退出電極，拔出導航器，傷口用碘伏紗布塊加壓包扎術畢。多節段突出者采用同樣方法處理。住院治療2周，術后絕對臥床3天。出院后囑患者防止腰部負重活動、臥床休息2周。

1.6觀察指標1）采用視覺模擬評分法（VAS）測量患者的疼痛程度；2）運用日本骨外科學會腰痛療效評價標準（JOA score）進行評分，比較JOA評分好轉率（The rate of the improved JOA score，RIS），RIS=（治療后評分-治療前評分）/（15-治療前評分）×100%，RIS大于75%時為優，50%～75%為良，25%～50%為中，小于25%為差。

1.7療效標準參照《中醫病證診斷療效標準》［7］中相關療效標準制定。治愈：患者腰腿痛癥狀完全消失，抬腿正常，能夠正常工作及勞動；顯效：患者腰腿痛癥狀顯著減輕，腰部活動功能有所改善，抬腿正常，能夠恢復正常工作，但仍有輕微癥狀；有效：患者腰腿痛有所減輕，抬腿較治療前增高，但仍達不到正常高度，能夠進行較輕的工作；無效：患者臨床癥狀無緩解甚至加重。治療總有效率=治愈率+顯效率+有效率。

1.8統計學方法數據采用SPSS 16.0軟件包進行統計分析與處理，計量資料符合正態分布的數據以（s）表示，同組治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2　結果

2.1 VAS評分與治療前比較，治療后1周和2周VAS評分逐漸降低，差異具有統計學意義（P＜0.01）；組間比較，在治療后1周2組VAS評分值比較差異無統計學意義（P＞0.05），而治療2周時VAS評分比較差異有統計學意義（P＜0.01），見表1。

表1　2組VAS比較（s）分

表1　2組VAS比較（s）分

注：*表示與本組治療前比較，P＜0.01；#表示與對照組治療后比較，P＜0.01。

組別例數治療前治療1周治療2周對照組60 8.16±1.02 6.76±0.71*3.88±0.95*治療組60 8.21±0.93 6.56±0.68*2.43±0.83*#

2.2 JOA評分與治療前比較，治療后1周和2周J OA評分逐漸降低，差異具有統計學意義（P＜0.01）；治療后1周2組J OA評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），而治療2周時J OA評分比較差異具有統計學意義（P＜0.01），見表2。

表2　2組患者JOA評分比較（s）分

表2　2組患者JOA評分比較（s）分

注：*表示與本組治療前比較，P＜0.01；#表示與對照組治療后比較，P＜0.01。

組別例數治療前治療1周治療2周對照組60 15.13±2.10 20.66±2.89*24.12±2.40*治療組60 14.96±2.11 21.20±3.32*27.24±3.26*#

2.3 JOA評分好轉率（RIS）RIS構成比比較顯示對照組在1周和2周的R I S分別為75.0%和85.0%，治療組在1周和2周的RIS分別為78.3%和95.0%，二者在第1周的治療效果比較無明顯差別，分別為75.0%和78.3%（P＞0.05），第2周治療組治療優良率（95.0%）高于對照組（85.0%），且2周治療效果明顯好于1周時治療效果（P＜0.05），見表3—4。

2.4臨床總體療效臨床總有效率治療組為91.7%，對照組為76.7%，2組臨床療效比較差異有統計學意義（W=10.073，P＜0.05），見表5。

表3　2組患者治療后1周的JOA評分好轉率（RIS）比較

表4　2組患者治療后2周的JOA評分好轉率（RIS）比較

表5　2組患者治療后臨床總體療效比較

3　討論

LDH為多見于中青年患者的腰腿痛疾病，目前對LDH的發病機制研究主要有以下幾種學說［8］：

3.1解剖生理機制突出的椎間盤、凸起的椎間盤纖維環、前縱韌帶及增生組織機械壓迫損傷神經根及其分支脊神經背支、供血血管，破壞血管-神經屏障，導致神經內水腫，神經內壓增高，影響神經營養輸送，經過神經節等的神經膜感受器反應，產生大量炎癥前體神經肽，如P物質等，作用于肥大細胞，引起一系列炎性因子釋放，使血管擴張，通透性增強，促發炎癥，導致腰腿疼痛。

3.2炎性反應和免疫生化反應機制已經證實LDH存在體液免疫異常。正常人椎間盤組織中的Ⅰ、Ⅲ型膠原、蛋白聚糖，還有軟骨終板和纖維環中成分，都具有自身抗原性。外傷及退變可引起自身免疫反應，同時神經周圍局部炎性反應組織釋放的內源性化學物質包括緩激肽、血清素、組胺、乙酰膽堿、前列腺素E、白三烯、谷氨酸和天門冬氨酸等，均有刺激炎性神經疼痛作用。

3.3基因機制隨著分子醫學研究的發展，學者提出IDD與維生素D受體基因、蛋白聚糖相關基因、膠原基因等多種遺傳因素有關。而射頻消融以解除神經機械壓迫和消除神經炎癥反應為主，中醫保守治療以活血化瘀、消腫、促進血液微循環、營養神經，減輕局部炎癥反應為主。臥床休息、腰椎牽引可以減輕腰椎間盤壓力，形成椎間盤內負壓，利于椎間盤的回納，使神經根受壓減輕［9］。

椎間盤突出射頻消融術［10-15］（RF）亦稱微創椎間盤射頻消融術（PIRFT），是指將射頻針穿刺到突出椎間盤突出物內，利用高溫，使突出物發生蛋白變性、凝固、收縮，突出物體積減小，內壓降低而回縮，解除壓迫同時修復纖維環，緩解對神經的機械壓迫與刺激，達到不影響椎間盤內髓核的目的。同時可以阻斷和毀壞痛覺神經傳導，使疼痛達到長期或永久緩解，甚至消失，是射頻消融治療腰椎間盤突出癥的另一個機理，能增強治療效果，尤其對盤源性腰椎間盤突出癥的治療效果最佳。同時射頻消融亦有使神經周圍局部炎性反應組織釋放的內源性化學物質包括緩激肽、血清素、組胺、乙酰膽堿、前列腺素E、白三烯等疼痛因子變性分解的作用，達到止痛效果。其優點：微創，不開刀，無出血，不影響脊柱穩定性，無痛苦，療程短，費用低廉，見效迅速，療效高，治療不用化學物品及內固定，治療更綠色化，更人性化。腰椎牽引能增大椎間隙，擴大硬膜囊和椎間孔，使腰椎間形成負壓，將突出物回納，緩解神經根擠壓，松解神經根粘連，解除肌肉痙攣，消除局部非特異性炎癥，恢復脊柱的力學平衡［16］。臥床可以減輕腰椎承受的人體上半身重力，減輕患者疼痛感。中藥塌漬的藥物組成中含有大量的活血通絡止痛成分，將藥物熱敷于局部皮膚可增加局部血流量，活血化瘀，舒筋通絡，緩解局部肌肉的僵硬和痙攣狀態，杜仲腰痛丸具有補益肝腎，強筋壯骨及活血止痛的功效，可改善L DH患者疼痛和麻木的癥狀。本研究結果顯示射頻消融聯合中醫常規治療總有效率顯著高于對照組，且治療后VAS評分、JOA評分均優于對照組，這與相關國外研究報道相一致［17］，表明射頻消融聯合常規保守治療L DH簡便，安全可靠，療效顯著，值得臨床推廣，但是由于該治療在我院臨床應用時間較短，沒有長期的隨訪資料，所以長期的臨床療效有待于進一步研究探討。

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Observation on Curative EffectsofRadiofrequency Ablation Com bined with TCM Conservative Treatm ent in Treating Lumbar DiscHerniation

NIU Xixin，HEWanqing△
Gansu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine，Lanzhou 730050，China

Objective:To observe clinicaleffectsof radiofrequency ablation combined w ith conventional TCM conservative treatment in treating lumbar disc herniation（LDH）.Methods:All120 patientswere random ly allocated to the treatmentgroup and the controlgroup，60 caseseach group，both groupsaccepted conventional TCM therapy，the treatment group received radiofrequency ablation on the foundation of conventional TCM therapy.Clinical effects，visualanalogue scale（VAS），JOA scaleand improvements rateof JOA scalewereevaluated beforeand after treating.Results:The treatment group was higher than the control group in VAS，JOA scales and JOA scales improvement rate（P＜0.05），but therewasno significantdifferencewhen the treatmentgroup after treating in one week was compared w ith the control group（P＞0.05），the difference had significant statisticalmeaning in the comparison between both groupsafter treating for twoweeks（P＜0.01），total effective rate of the treatmentgroup was91.7%，higher than 76.7%of the controlgroup，the treatmentgroupwassuperior to the controlgroup in clinical effects（P＜0.05）.Conclusion:Radiofrequency ablation combinedwith TCM conservative treatment in treating LDH could notably improve the pain of the patients，and the therapy shows theadvantagesof definite curative effects and minor trauma.

intervertebral disk displacement，lumbar；radiofrequency ablation；TCM conservative treatment

R681.5

B

1004-6852（2016）03-0095-04

2015-03-24

牛喜信（1972—），男，主治醫師。研究方向：脊柱疾病及創傷的診治。