急性重癥腹瀉患者預后相關因素分析

紀靜　肖文革　戴酉力　魯建偉

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急性重癥腹瀉患者預后相關因素分析

紀靜肖文革戴酉力魯建偉

目的回顧性分析393例急性重癥腹瀉患者的臨床資料,尋找影響患者預后的相關因素。方法收集2010年4月至2015年4月間我院收治的急性重癥腹瀉患者有關臨床資料,回顧性分析好轉組與惡化組患者的有關臨床資料，探討影響其預后的相關因素。結果393例急性重癥腹瀉患者中男184例(46.82%),女209例(53.18%),平均年齡(59.85±16.49)歲。治療后好轉255例,惡化138例,總體有效率為64.89%。Logistic回歸分析顯示年齡、基礎病、血白細胞、中性百分比、超敏C-反應蛋白、血糖、肌酐、血鈉、血白蛋白、營養支持治療等因素為影響預后的獨立危險因素。結論本研究顯示,中老年急性重癥腹瀉患者發病率較高。急性重癥腹瀉患者的預后與年齡、基礎病、血白細胞、中性百分比、超敏C-反應蛋白、血糖、肌酐、血鈉、血白蛋白、營養支持治療有關。

急性重癥腹瀉; 預后; 危險因素

急性腹瀉是世界上發病率較高、對健康影響很大的疾病之一[1],在我國亦不例外。世界衛生組織(world health organization, WHO)估計,近年來全球每天有數千萬人罹患腹瀉病,每年發生腹瀉病達17億例次,其中有220萬例患者因嚴重腹瀉而死亡[2]。2010年4月至2015年4月我院共診治急性腹瀉患者5000余例,本研究選擇急性重癥腹瀉患者393例,分析影響患者預后的相關因素。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2010年4月至2015年4月于我院收治的393例急性重癥腹瀉患者，年齡14～92歲，平均(59.85±16.49)歲, 入院時腹瀉癥狀重,>10次/d或伴有劇烈嘔吐、腹痛或高熱等全身癥狀,甚至出現脫水、電解質紊亂、酸堿失衡、休克、昏迷等臨床表現,按照治療效果分為好轉組與惡化組2組。好轉組: 患者糞便性狀及次數恢復正常, 全身癥狀消失; 惡化組: 患者糞便性狀、次數及全身癥狀惡化, 甚至死亡。好轉組255例,男122例,女133例,惡化組138例,男62例,女76例。

1.2方法

1.2.1診斷標準:急性腹瀉為每天排便≥3次/d, 總量>250 g, 持續時間≤2周; 排除宮外孕、急性闌尾炎等急腹癥病例。急性重癥腹瀉為在急性腹瀉的基礎上至少具備以下1點[2]:(1)腹瀉癥狀嚴重,>10次/d;(2)伴有劇烈嘔吐、腹痛或高熱等全身癥狀;(3)伴有脫水、電解質紊亂、酸堿失衡、休克、昏迷等臨床表現。

1.2.2資料收集：收集393例患者的病歷資料,包括患者的一般情況及住院后的化驗指標:發病季節、年齡、性別、合并基礎病情況、是否存在電解質紊亂、腎前性腎衰竭、低血容量休克,是否應用營養支持治療、是否使用抗生素,血白細胞(WBC)、中性粒細胞百分比、大便白細胞、超敏C-反應蛋白(high sensitivity C-reactive protein， hs-CRP)、血糖、血鉀、肌酐、血鈉、血白蛋白水平。

2　結果

2.1一般情況比較393例患者春、夏、秋、冬不同季節均有分布,各季節患者治療有效率差異無統計學意義(P>0.05)。≥65歲患者治療有效率最低, 隨著年齡增加治療有效率逐漸降低并有統計學意義(χ2=21.88,P<0.01)。患者以女性為主, 男女治療有效率無統計學差異(P>0.05)。隨著合并基礎疾病的增多，有效率逐漸降低，差異有統計學意義(χ2=34.38,P<0.01)。電解質紊亂、腎前性腎衰竭、營養支持治療在好轉組與惡化組間比較有統計學差異; 而低血容量休克、抗生素使用在2組間無統計學差異。見表1。

表1　2組患者的一般情況與病情轉歸比較

2.22組實驗室指標比較惡化組的血WBC、中性粒細胞百分比、hs-CRP, 血糖較好轉組高, 肌酐、血鈉及血白蛋白較好轉組低(P<0.01), 大便白細胞及血鉀在2組間無統計學差異(P>0.05)。見表2。

2.3影響預后的因素分析將單因素分析中得到的有統計學意義的12個變量, 年齡、基礎病、血WBC、中性百分比、hs-CRP、血糖、肌酐、血鈉、血白蛋白、電解質紊亂、腎前性腎衰竭、營養支持治療賦值, 引入多因素模型, 結果顯示年齡、基礎病、WBC、中性百分比、hs-CRP、血糖、肌酐、血鈉、血白蛋白、營養支持治療10個因素是影響急性重癥腹瀉患者預后的獨立危險因素。見表3。

表2　2組實驗室指標比較±s)

注:與惡化組比較,**P<0.01

表3　Logistic多因素回歸分析

3　討論

急性重癥腹瀉臨床表現主要為腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐及發熱等, 大便常規中常有WBC 甚至膿細胞, 血常規檢查常有WBC增多, 重者可有中性粒細胞百分比升高, 常常因脫水而伴發電解質紊亂、酸堿失衡, 甚至可因嚴重脫水、中毒和休克等致死。臨床工作中輕癥腹瀉極為常見,且治愈率高,因而我們常常忽略了重癥腹瀉的存在。

本研究單因素分析發現急性重癥腹瀉患者惡化組發病年齡、合并基礎病、存在電解質紊亂、腎前性腎衰竭、低血容量休克,血WBC、中性百分比、便WBC、超敏C-反應蛋白、血糖值水平均高于好轉組,而血鉀、肌酐、血鈉、血白蛋白水平均低于好轉組。多因素分析發現基礎病、年齡、血糖、血WBC、中性百分比、hs-CRP、肌酐、血白蛋白、血鈉、營養支持治療為影響預后的危險因素。基礎病越多, 患者功能受損的器官越多, 機體調節內環境的能力就越差。臨床工作中, 我們常見的基礎疾病為心臟病及糖尿病, 經驗發現, 未處于穩定期的心臟病患者以及不能正常控制血糖的糖尿病患者極易發生急性重癥腹瀉。隨著年齡的增長,在內外界因素的作用下,人體內的分子、細胞、組織與器官存在不可避免的、不可修復的的改變,最終導致內穩態的減退,有機體脆弱性的增加,對環境刺激的反應降低,和對疾病和死亡易感性的增加[3]。隨著年齡的增長,機體內各個器官衰退老化, 腸管張力下降, 腸道免疫力隨之逐漸下降, 因此發生急性腹瀉時, 老年人所需要的恢復時間更長, 出現重癥的概率更高。急性重癥腹瀉患者存在血糖升高問題, 重癥腹瀉患者均存在不同程度的脫水, 隨著脫水程度的加重, 外周血容量降低, 血液濃縮, 同時應激因素使兒茶酚胺、皮質醇、生長激素、胰高血糖素等激素分泌增多, 這些激素可直接刺激糖原分解及糖原異生使血糖升高, 同時, 胰島素受體數目及受體最大特異結合率可受應激原的影響降低[4], 最終導致血糖的升高。有些患者的血糖極高，可形成高糖性高滲血癥, 導致十二指腸腸壁增厚、管腔狹窄, 營養物吸收不良出現腹瀉加重的可能。 惡化組的血WBC、中性粒細胞百分比、hs-CRP較好轉組明顯增高, 是影響預后的危險因素。 血WBC是外周血的有核細胞,是機體抵御異物入侵的主要防線[5]。中性粒細胞百分比是WBC計數的重要組成部分, 全身感染時大量的中性粒細胞是機體防御系統的重要組成部分[6]。CRP是急性時相反應蛋白, 在急性創傷和感染時其血濃度急劇升高, 可以激活補體和加強吞噬細胞的吞噬而起調理作用, 從而清除入侵機體的病原微生物和壞死、凋亡的組織細胞[7]。血WBC、中性粒細胞百分比、hs-CRP水平的升高提示機體感染程度和組織損傷程度加重。臨床工作中危重患者常常存在低肌酐狀態, 疾病長期遷延不愈患者中常見且似乎存在進行性下降的趨勢[8]。近年國外一些大規模臨床分析發現低肌酐值可能與預后相關。隨著大規模臨床實驗和循證醫學的出現, 有人發現肌酐值并非越低越好, 相反, 低肌酐增加了死亡率、住院時間和醫療費用,與預后相關,但與標準體質量無關[9], 本研究亦提示惡化組肌酐低于好轉組, 且是影響預后的獨立危險因素。鈉離子水平可直接反映內環境是否穩定, 與心、腦、腎等重要臟器的功能有關[10]。低鈉血癥與感染及發熱有較高的相關性, 重癥腹瀉患者有效血循環不足導致腎素-血管緊張素-醛固酮系統被激活, 引起腎臟對水的重吸收超過鈉的重吸收，造成稀釋性低鈉血癥[11]。重癥腹瀉患者消化、吸收能力下降, 使鈉攝入減少, 進一步加重了消化道癥狀, 形成惡性循環。本研究中發現惡化組中血清白蛋白水平比好轉組低, 是影響腹瀉患者預后的危險因素。老年患者各臟器的生理功能有不同程度的衰退,經常并存多種疾病,導致營養風險和營養不良[12]。重癥患者中, 往往血漿白蛋白持續性降低。血白蛋白在維持血漿滲透壓中起重要的作用。 應急狀態下白蛋白生成減少、滲漏增加, 引起血漿滲透壓降低, 因此導致腸黏膜水腫, 造成營養底物通過小腸黏膜上皮細胞受到影響,同時大量液體因滲透壓差而進入腸腔, 引起吸收障礙[13], 導致腹瀉加重。急性重癥腹瀉患者急性期往往胃腸道消化吸收功能極差, 且疾病本身需要消耗大量能量, 我們在臨床中常對此類患者給予腸外營養支持治療, 給機體提供足夠能量, 輔助其渡過疾病急性期, 自上個世紀60年代以來, 臨床營養逐漸成為現代醫學的重要發展領域之一[14]。已有證據表明營養不足可以增加患者死亡率、并發癥發生率、住院時間以及住院費用等, 是發生不良臨床結局的獨立危險因素, 目前普遍認為對有營養不良或有營養風險的患者給與合適的營養支持能有效改善患者的臨床結局, 主要體現在能減少感染性并發癥的發生[15]。

總之,本研究顯示,多種因素影響急性重癥腹瀉患者的預后,其中基礎病及年齡是主要因素, 血糖、血WBC、中性粒細胞百分比、hs-CRP升高,肌酐、血白蛋白、血鈉降低提示機體感染、組織損傷加重,是預后不良的危險因素,臨床上早期針對性給予相應的營養支持治療,可能提高患者治愈率。

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Clinical analysis of the prognosis factor in patients with acute severe diarrhea

JIJing,XIAOWen-ge,DAIYou-li,LUJian-wei.

DepartmentofInfectiousDiseases,KailuanGeneralHospital,Tangshan063000,China

ObjectiveTo investigate the prognostic factors of patients with acute severe diarrhea.Methods393 patients who were admitted in Kailuan General Hospital between April 2010 to April 2015 were included in this study. The patients were divided into the improved group and the deteriorated group. The clinical data of the two groups were analyzed.ResultsFor total patients, there were 184(46.82%)males and 209(53.18%) females. The average age was 59.85±16.49 years, and the total effective rate was 64.89%. Regression analysis showed that prognosis of patients with acute severe diarrhea was correlated with age, basic disease, the level of blood leukocytes, neutral percentage, C-reactive protein, blood glucose, creatinine, blood sodium, blood albumin and nutrition support treatment.ConclusionsPatients with acute severe diarrhea are common in the middle-aged and the elderly. The prognosis of the patients is related to age, basic diseases, the level of the blood leukocytes, neutral percentage, C-reactive protein, blood glucose, serum creatinine, serum sodium, serum albumin and nutritional support treatment.

acute severe diarrhea; prognosis; risk factors

063000河北省唐山市，開灤總醫院感染性疾病科

R 574.62

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.03.010

2015-05-08)