新的術前評估方法在80歲以上老年骨折圍手術期患者中的應用

呂榮　喬慧瑛　蔣富貴　李道鴻　鞠文

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新的術前評估方法在80歲以上老年骨折圍手術期患者中的應用

呂榮喬慧瑛蔣富貴李道鴻鞠文

≥80歲老年人常常合并有≥2種慢性疾病,并有骨質疏松[1],一旦發生脆性骨折,手術治療的風險較大。我們希望探索一種新的骨科老年圍手術期患者手術風險評分系統(new orthopedics operation risk scoring system for very elderly perioperative patient,NORSSVEPP),對準備行骨折手術的≥80歲老年患者進行評估。同時與目前國際上常用的急性生理學和慢性健康狀況評分系統(acute physiology and chronic health evaluation,APACHE)Ⅱ和生理學和手術嚴重度評分系統(physical and operation severity score for the enumeration ofmortalityand morbidity,POSSUM)進行對比研究[2-3],期望新的評估方法能為評估術前手術風險提供更多幫助。

1　資料與方法

1.1臨床資料回顧性分析我院骨科2002年1月到2013年12月間收治的≥80歲老年骨科手術患者356例,年齡80～97歲,平均(86.4±3.8)歲,其中男203例,女153例;四肢骨折258例,脊柱及軀體骨折98例。臨床資料包括:性別分布、骨折類型、入院當時及手術前后生理學指標(包括年齡、體溫、脈搏、血壓、脈氧、心臟征象、呼吸征象、肌酐、尿素氮、血鉀、血鈉、血紅蛋白、白細胞、血清白蛋白、空腹血糖、血氣分析、轉氨酶、心電圖、Glasgow評分、肺功能測定、心率變異、射血分數)和手術侵襲度指標(包括手術大小、手術級別、預計手術時間、預計手術出血量、手術次數、手術時機、術中出血量、術中輸血量)、并存疾病情況、治療后30 d內臨床轉歸、死亡例數及原因、術后早期發生并發癥例數、并發癥情況等。

1.2新的術前評估方法數據模型的建立[4]借鑒POSSUM等評分的制定方法,初選多個可能與預后相關的指標,并收集臨床數據,定性資料比較用卡方檢驗,2組定量資料比較用t檢驗,風險因素篩選用Logistic回歸進行相關性檢驗,根據回歸系數,篩選有統計學意義的指標,并組織骨科和老年科綜合考慮≥80歲患者術前生理性因素和手術風險因素,對進入初選的相關指標進行權重賦值,建立一個新的評分表，即NORSSVEPP。

評分包括術前生理學因素和手術風險因素2種評分。生理因素包括:射血分

數、血紅蛋白、血清白蛋白、收縮壓、尿素氮、糖尿病分級、意識;手術風險因素包括:手術級別、手術持續時間、術中出血量、手術次數、手術時機。總分最低12分,最高120分,各項指標賦值見(表1,2)。將兩部分分值總和作為患者的手術風險分值,其分值越大,患者的手術風險越高。并觀察總評分與術后并發癥或死亡之間的關系。

與APACHEⅡ比較,NORSSVEPP舍棄了性別、年齡、體溫、脈搏、紅細胞壓積、白細胞計數、肌酐、心電圖和以往健康狀況等非特異性指標,增加了血紅蛋白、血清白蛋白、尿素氮、射血分數等關鍵生理功能狀況指標和5項手術風險指標。與POSSUM相比,NORSSVEPP舍棄了脈搏、白細胞計數、鈉、鉀、心電圖,增加了血糖、射血分數等影響預后及心臟功能的指標,將2項總評分分別代入方程式:手術死亡率:ln R1/(1-R1)=-7.04+0.13×PS+0.16×OS,術后并發癥率:In R2/(1-R2)=-5.91+0.16×PS+0.19×OS,其中PS為生理評分之和,OS為手術評分之和,分析總分值與術后死亡率及并發癥發生率是否存在相關性。根據入院后2項評分總值進行分組:<15分為低風險組,15～20分為中度風險組,21～25分為高度風險組,>25分為極高度風險組,分析其分值與術后死亡及并發癥發生是否存在相關性。

表1　患者術前患者生理學因素風險評分

注:糖尿病分級根據White分級標準改良

表2　患者術前患者手術風險因素評分

1.3方法應用NORSSVEPP對患者進行綜合評分,并與APACHEⅡ、POSSUM評分結果相比,評價其術前風險的評估以及預測手術后并發癥和病死率的臨床價值。

2　結果

2.1發生的術后風險92例手術患者術后出現并發癥共29例。感染13例(切口感染2例,肺部感染8例,泌尿系統感染3例);心律失常5例;應激性潰瘍5例;下肢深靜脈血栓形成2例;褥瘡3例;認知障礙1例。術后死亡患者2例,其中急性心肌梗死1例,急性肺栓塞1例。

2.2采用POSSUM對術后并發癥發生的預測結果預測并發癥發生率最高為93.22%,最低為0,平均并發癥發生率為48.91%。計算實際(O)與預測值(E)的比值(O∶E)。結果顯示預測并發癥例數45例,實際發生例數29例,實際觀察值低于預測值。POSSUM對術后死亡率預測結果:POSSUM預測最高病死率為25.94%,最低病死率為0.81%,平均為4.35%,根據POSSUM評分標準預測死亡例數為4例,實際死亡2例,預測值明顯高于實際值。

2.3APACHE Ⅱ對術后死亡發生率預測結果APACHE Ⅱ最高病死率為14.59%,最低病死率為1.98%,平均5.43%。預測死亡發生例數5例,實際死亡2例,預測值顯著高于實際值。

2.4NORSSVEPP對術后并發癥和死亡率的預測結果對術后并發癥低風險組最高14分,最低12分,預測平均并發癥發生率為13.12%。中度風險組最高19分,最低15分,平均32.58%。高風險組最高24分,最低20分,平均58.46%。極高風險組最高57分,最低25分,平均89.56%。預測并發癥患者30例,實際發生29例,預測值與觀察值比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。對術后病死率的預測結果:低風險組平均預測病死率為0.20%。中度風險組平均為3.32%,高風險組為6.47%，極高風險組為19.05%。預測病死例數3例,實際發生2例,預測值與觀察值相比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表3　NORSSVEPP預測術后出現并發癥與實際發生并發癥人數比較

表4　NORSSVEPP預測術后死亡人數與實際死亡人數比較

3　討論

脆性骨折在≥80歲老年人比較常見,且每年呈1%～3%的比率遞增[5]。手術治療是改善患者的預后,提高患者生活質量的首選方法[6]。然而≥80歲老年患者常合并全身多臟器功能異常,手術風險高,術后發生的并發癥率和病死率遠遠高于年輕患者[7-8]。術前如何較準確地評估手術風險尤為重要,在臨床工作中缺少一種客觀便捷的評分系統。目前常用的術前預測評分方法有APACHE Ⅱ和POSSUM,這種方法均能在一定程度上對患者的病情嚴重程度進行客觀評估,然而也存在不足之處[9]。它們在低風險組預測病死率往往估計過高,而在高風險組又往往估計不足[10]。POSSUM在臨床應用又存在一定的局限性[11],主要適用于ICU的危重患者,而缺乏對因手術因素導致的風險評估,也沒有充分考慮機體重要臟器的代償與儲備功能。

目前尚無特別針對≥80歲老年骨折的手術風險評價方法,據此,我們綜合考慮≥80歲老年患者術前生理性因素和手術風險因素,通過回顧性分析以往11年的≥80歲老年骨科手術患者356例,探索建立了NORSSVEPP手術風險評分系統。該評分系統包括術前生理學因素和手術風險因素兩種評分,其分值越大,患者的手術風險越高。我們應用NORSSVEPP方法觀察92例≥80歲老年患者,預測出現術后并發癥30例,實際發生29例,預測死亡3例,實際2例。預測值與實際值無統計學差異。而APACHE Ⅱ和POSSUM在預測術后并發癥、死亡風險上明顯高于實際。

NORSSVEPP評分方法從評估機體重要臟器角度出發,彌補了APACHE Ⅱ和POSSUM的不足,刪除了臨床意義不大的指標,如脈搏、紅細胞壓積、白細胞計數等,加入了手術風險因素的評價,增加了血紅蛋白、血清白蛋白、尿素氮、射血分數等關鍵生理功能狀況指標。雖然NORSSVEPP評分方法能大體上反映手術風險,但并不很精確,在對個別老年患者的評估存在很大的誤差,如評分為極高風險組的6例患者均較安全地度過了圍術期,而2例評分為20分的患者卻死亡。分析原因主要與臨床資料的積累不夠完善、數據量較少造成的,評分級別中還不夠細分,臨床數據資料還需要進一步充實完善。如何更加精確地預測≥80歲老年骨科患者手術風險性,值得進一步探索,對評分為極高危和高危的≥80歲老年人,采取多科室協作制定術前準備和術后診療方案減少并發癥的發生。

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215200江蘇省蘇州市，吳江區第一人民醫院老年醫學科(呂榮，喬慧瑛，李道鴻)；骨科(蔣富貴，鞠文)

·基礎與臨床·

R 683

Bdoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.03.020

2015-09-02)