前言
——重視老年心血管病的抗凝和抗血小板治療

駱雷鳴

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前言
——重視老年心血管病的抗凝和抗血小板治療

駱雷鳴

駱雷鳴　教授

當今,心血管病已經成為全球范圍內人類的第一殺手,心血管病導致的死亡和致殘率居高不下,發展中國家尤為明顯。盡管心血管病的致病因素眾多,發病機制也十分復雜,但動脈粥樣硬化性心血管病(ASCVD)仍是發病率最高、致殘及致死性最強的疾病。動脈粥樣硬化病變的演變過程中,斑塊內纖維帽的薄厚、基質蛋白酶的活性強弱、脂質池的大小、纖維成分的多少,以及炎性反應的輕重等,決定了斑塊的穩定性。當斑塊發生熔蝕、糜爛、出血及破裂后,繼發的血管內血栓形成(血小板活化為先導)閉塞了血管,引發相應組織、器官的缺血或壞死,臨床上表現為各種急性缺血事件,包括急性冠脈綜合征、缺血性卒中、急性缺血性腸病等。在這個過程中,致栓/抗栓因素間的失衡,發揮著決定性的作用。因此,預防血栓形成,已經成為ASCVD特別是急性缺血事件防控中最重要的環節。

另外,老化、血管結構功能損害、血流動力學異常及凝血系統活性增強等,增加了局部血栓形成(深靜脈血栓、心房內血栓)和血栓栓塞(肺栓塞、腦栓塞、腸系膜動脈栓塞、肢體動脈栓塞)風險,是威脅人類生命和健康的另一類重要疾病。

因此,對抗血栓形成及栓塞,包括抗血小板、抗凝、溶栓等治療,已經成為各類心血管病防控的關鍵環節。近年來,各類抗栓藥物的研發和應用進展很快?？寡“逅幬镏?除傳統的血栓素A2(TXA2)抑制劑、磷酸二酯酶抑制劑外,多種新型的二磷酸腺苷(ADP)P2Y12受體拮抗劑已廣泛應用于臨床,血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑也研發出多種新產品,凝血酶受體1(PAR-1)拮抗劑顯示出良好的應用前景。在口服抗凝藥物方面,傳統的維生素K拮抗劑——華法林,是經典的口服抗凝藥物,盡管存在一定的局限性,仍不失為抗凝治療中的一個重要選擇。新型口服抗凝藥物,包括直接凝血酶抑制劑 (達比加群酯) 和 Xa因子抑制劑,后者有利伐沙班,阿哌沙班和依度沙班等,從最新研究結果來看,新型口服抗凝藥物展示出不亞于華法林的療效和更好的安全性,已經被指南推薦用于各類血栓性疾病的防治中?？鼓?、抗血小板藥物為最大限度減少各類心血管事件和死亡,發揮著不可替代的作用。

老年人是心血管病的高危人群,老化的病理生理改變、合并多種心血管危險因素和心血管基礎疾病、應用多重藥物、肝腎功能減退等特質,一方面具有較高的血栓形成和栓塞風險;另一方面,也同樣面臨著出血的高風險。因此,在老年人心血管病的一、二級預防中,抗血小板、抗凝藥物在減少血栓和栓塞事件的同時,增加了消化道出血、漿膜腔出血、顱內出血的風險,一定程度上削弱了抗栓治療帶來的收益。盡管如此,目前較為統一的認識為,在老年人中,抗栓治療的收益還是遠遠大于出血帶來的損害。

對于老年患者,在確定了主要心血管病并計劃開始抗栓(抗血小板、抗凝)治療之前,需要同時評估患者的血栓/栓塞和出血風險,參考患者的老化程度(年齡、身體的脆弱程度、認知能力等)、主要器官功能狀態(肝功能、腎功能),以及多重藥物應用等因素,本著最大程度降低血栓/栓塞事件和最大限度控制出血風險的原則,精確掌控抗栓收益與出血風險間的平衡,在藥物種類、藥物劑量、聯合用藥等方面作出個體化的選擇。

100853北京市，中國人民解放軍總醫院南樓心內科

·專題論壇·

R 541;R 543

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.03.001

2016-01-16)