下肢慢性潰瘍中醫(yī)循證臨床實踐指南

中華中醫(yī)藥學(xué)會外科分會

下肢慢性潰瘍中醫(yī)循證臨床實踐指南

中華中醫(yī)藥學(xué)會外科分會

【編者按】2015年第八期的糖尿病周圍血管病專題中曾有一篇關(guān)于慢性靜脈功能不全引起下肢靜脈性潰瘍的文章，重點介紹了西醫(yī)治療手段。我們一直強調(diào)“兩條腿”走路，中華中醫(yī)藥學(xué)會外科分會在2015年專門組織專家根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)制定了《下肢慢性潰瘍中醫(yī)循證臨床實踐指南》。

【摘要】目的 制定下肢慢性潰瘍中醫(yī)循證臨床實踐試行指南。方法 以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，參閱國內(nèi)外中醫(yī)藥防治下肢慢性潰瘍的研究成果和成功經(jīng)驗，借鑒臨床流行病學(xué)的研究方法，進行文獻檢索并根據(jù)證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)，制定出下肢慢性潰瘍中醫(yī)循證臨床實踐試行指南。結(jié)果 中醫(yī)內(nèi)治方面，濕熱下注證可以使用三妙丸、萆薢滲濕湯作為主方化裁；氣虛血瘀證可以用補陽還五湯、補中益氣湯作為主方化裁。中醫(yī)外治方面，中醫(yī)綜合治療是促進下肢慢性潰瘍愈合的有效方案。及時恰當(dāng)?shù)氖褂们鍎?chuàng)術(shù)是下肢慢性潰瘍治療的關(guān)鍵；纏縛療法有助于下肢慢性潰瘍腫脹的消退；中藥熏洗療法或溻漬療法是治療下肢慢性潰瘍的有效方法；生肌類中藥的使用對下肢慢性潰瘍愈合有關(guān)鍵作用。結(jié)論 該指南是以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)制定的，隨新的證據(jù)不斷形成則應(yīng)不斷更新。

【關(guān)鍵詞】下肢慢性潰瘍；中醫(yī)治療；循證；指南

前言

下肢慢性潰瘍是好發(fā)于小腿下1/3 處，內(nèi)、外側(cè)的慢性潰瘍，其特點為難愈且易反復(fù)，是臨床上一種常見疾病。屬中醫(yī)學(xué)“臁瘡”、“褲口瘡”、“裙風(fēng)”、“爛腿”等范疇，俗稱老爛腳。多由久站或過度負(fù)重，而致小腿筋脈橫解，青筋顯露，瘀停脈絡(luò)，久而化熱，或小腿皮膚破損染毒，濕熱下注而成，創(chuàng)口經(jīng)久不愈。

慢性靜脈功能不全是本病發(fā)生頻率最高的原因之一，其中約5%的人呈現(xiàn)進行性靜脈潰瘍等癥狀。因持續(xù)性的靜脈高壓，可導(dǎo)致小腿淺靜脈曲張、靜脈性跛行、肢體水腫、脹痛感、皮膚濕疹、脂質(zhì)硬化乃至潰瘍等。多見于老年人及長期從事站立、負(fù)重等工作者，常反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重者可爛至脛骨，引起骨髓炎，少數(shù)患者多年不愈，可發(fā)生癌變，臨床治療頗為棘手。目前，國內(nèi)外尚無中醫(yī)治療下肢慢性潰瘍的臨床循證指南，為進一步規(guī)范本病治療，中華中醫(yī)藥學(xué)會外科分會組織成立創(chuàng)面修復(fù)臨床評價專業(yè)學(xué)組，并委托本學(xué)組編寫下肢慢性潰瘍中醫(yī)循證臨床實踐指南。指南編寫小組制訂了文獻檢索策略，采取了電子檢索與手工檢索相結(jié)合的方式，系統(tǒng)檢索了近20年中藥治療下肢慢性潰瘍的國內(nèi)外文獻，并依據(jù)證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)進行推薦。形成具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的中醫(yī)防治下肢慢性潰瘍的臨床實踐指南，對提高下肢慢性潰瘍的防治水平、滿足人民健康需求具有重要意義。

本指南證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)參考劉建平教授關(guān)于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)證據(jù)體的構(gòu)成及證據(jù)分級的建議，結(jié)合臨床實際作適當(dāng)修訂。推薦強度參考美國國家臨床指南交換所建議分級劃分標(biāo)準(zhǔn)，并作適當(dāng)修改。參見表1。

表1 推薦級別與證據(jù)分級

西醫(yī)診斷

下肢慢性潰瘍多發(fā)生于小腿下1/3的內(nèi)側(cè)或外側(cè)，以內(nèi)側(cè)較為多見，且多伴有周圍組織腫脹、色素沉著等。局部初起常先癢后痛，色紅，糜爛，迅速轉(zhuǎn)為潰瘍。潰瘍大小不等，呈發(fā)白或暗紅色，表面或附有黃色膿苔，膿水穢臭難聞。病久潰瘍邊緣變厚高起，四周皮色黯黑，漫腫或伴有濕疹。收口后易反復(fù)發(fā)作。

診斷時應(yīng)注意雙下肢潰瘍面的外觀、范圍、創(chuàng)面面積、深度、溫度、分泌物顏色、氣味以及肉芽的狀況疼痛等級記錄；患肢有無浮腫、潰瘍及竇道等。并可進行潰瘍創(chuàng)面分泌物細菌學(xué)培養(yǎng)及藥物敏感試驗和耐藥試驗、靜脈造影、多普勒肢體血流圖、下肢靜脈功能試驗等輔助檢查。

中醫(yī)診斷

中醫(yī)病癥特點

下肢慢性潰瘍的主癥為局部潰瘍、糜爛、癢痛，次癥有膿水浸淫、穢臭難聞、足脛浮腫。舌象有舌質(zhì)淡或淡紫，舌苔黃膩、白膩。脈象多細澀無力或細數(shù)。

1.潰瘍

潰瘍面初起壞死組織及膿液不斷增多，有惡臭味，伴有疼痛，待壞死組織脫落，膿性分泌物可減少，出現(xiàn)漿液性分泌物，潰瘍面可呈灰白色、淡紅色、鮮紅色不等。潰瘍深度可在皮下組織，或深至骨膜外層，甚至骨質(zhì)破壞。缸口樣潰瘍創(chuàng)面經(jīng)久不愈，則可能癌變。潰瘍愈合后可形成瘢痕，皮膚仍干燥、脫屑、色素沉著，如遇損傷可能復(fù)發(fā)。

2.糜爛

由于局部皮膚出現(xiàn)脫屑、粗糙，近苔蘚樣變的皮膚出現(xiàn)裂隙，可有滲出，若遇損傷則發(fā)生潰破、糜爛、滲出部分膿水或滋水淋漓。

3.癢痛

多見于疾病初起之時，局部先癢后痛，或癢痛相兼，或腫痛色紅。

中醫(yī)外治將本病分為祛腐期、生肌期來辨治。

中醫(yī)證候診斷

1.濕熱下注證

主證：小腿青筋怒張或伴腫脹，局部發(fā)癢，紅腫，疼痛，繼則破潰，創(chuàng)面腐暗，創(chuàng)周滋水糜爛。

次證：口渴，便秘，小便黃赤。

舌脈：舌苔黃膩，脈滑數(shù)。

2.氣虛血瘀證

主證：病程日久難愈或反復(fù)發(fā)作，創(chuàng)面蒼白，肉芽色淡，膿水清稀，周圍皮膚色黑、板硬。

次證：肢體沉重，倦怠乏力。

舌脈：舌淡紫或有瘀斑，苔白，脈細澀無力。

中醫(yī)治療

中醫(yī)內(nèi)治

各證候采用的方劑、療法由循證的臨床證據(jù)決定，并參考了現(xiàn)有的共識或標(biāo)準(zhǔn)。目前普遍存在臨床上常用但缺乏大樣本對照研究或病例系列研究，導(dǎo)致循證證據(jù)級別較低，推薦建議級別不高。但本推薦建議并不意味著其臨床重要性的下降。

1.濕熱下注證

治法：清熱利濕解毒。

推薦方藥：三妙丸（《醫(yī)學(xué)正傳》）：黃柏、蒼術(shù)、川牛膝等，隨證加減。1劑/d，分2～3次服用。（證據(jù)級別：Ⅲb）

萆薢滲濕湯（《瘍科心得集·補遺》）：萆薢、薏苡仁、黃柏、赤苓、丹皮、澤瀉、滑石、通草等，隨證加減。1劑/d，分2～3次服用。（證據(jù)級別：Ⅲb）

2.氣虛血瘀證

治法：益氣活血，祛瘀生新。

推薦方藥：補陽還五湯（《醫(yī)林改錯》）：黃芪、赤芍、川芎、當(dāng)歸、地龍、桃仁、紅花等，隨證加減。1劑/d，分2～3次服用。（證據(jù)級別：Ⅲb、Ⅳ）

補中益氣湯（《內(nèi)外傷辨惑論》）：黃芪、人參、白術(shù)、炙甘草、當(dāng)歸身、升麻、柴胡、橘皮等，隨證加減。1劑/d，分2～3次服用。（證據(jù)級別：Ⅳ）

推薦意見1：濕熱下注證可以使用三妙丸、萆薢滲濕湯作為主方化裁。氣虛血瘀證可以補陽還五湯、補中益氣湯等作為主方化裁使用。（推薦強度：B）

中醫(yī)外治法

1.清創(chuàng)

（1）清創(chuàng)術(shù)適用于膿腐組織多而難以脫落者，在創(chuàng)面感染控制、壞死組織與健康組織分界線清楚的基礎(chǔ)上進行。操作方法：①常規(guī)消毒創(chuàng)周皮膚；②將腐肉（壞死組織）及不健康的肉芽組織逐一剪除，以斷端新鮮或出血，無明顯疼痛為度，并盡量保護筋膜及肌腱組織。（證據(jù)級別：Ⅰa）

（2）清創(chuàng)藥物在祛腐階段，局部創(chuàng)面均勻撒上一薄層具有提膿祛腐作用的九一丹，每天1次，至創(chuàng)面膿腐脫盡為止。另外研究表明，生肌玉紅膏可祛除創(chuàng)面壞死膿腐、改善創(chuàng)面滲出液的狀況。（證據(jù)級別：Ⅰa）

推薦意見2：腐肉的祛除，是下肢慢性潰瘍治療的關(guān)鍵。（推薦級別：A）

2.纏縛療法

纏縛療法是中醫(yī)治療下肢慢性潰瘍的傳統(tǒng)療法，目的相同于西醫(yī)治療的壓迫治療。但對于纏縛療法的具體實施，很少有規(guī)范性定義，多數(shù)文獻對于纏縛療法定義為彈力繃帶加壓包扎。（證據(jù)級別：Ⅲb）

纏縛療法具體操作方法可參考以下方法：局部創(chuàng)面處理后，用闊繃帶纏縛患處和下肢。自潰瘍面下緣3cm處開始，采用疊瓦法（是指后一層繃帶與前一層繃帶的邊緣重疊1～2cm，以此類推，操作手法類似疊瓦片）封蓋局部，直到潰瘍面上緣3cm處為止，用橡皮膠固定。且整個治療過程固定由經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)師執(zhí)行。（證據(jù)級別：Ⅰa）

推薦意見3：纏縛療法是治療下肢慢性潰瘍的有效方法之一。（推薦級別：A）

3.中藥熏洗療法或溻漬療法

中藥熏洗療法使用中藥煎液加水稀釋，水溫40℃左右用藥液蒸汽熏蒸患部，患處與藥液保持25～30cm的距離，以能耐受為度。溻漬療法使用8層紗布浸濕中藥煎劑，以不滴水為度貼敷患處。對于熏洗溻漬藥物的選擇，祛腐階段，可用清熱利濕解毒中藥煎劑；生肌階段，可用益氣活血生肌中藥煎劑。（證據(jù)級別：Ⅰa）

亦有根據(jù)辨證分型進行藥物加減，先熏再洗潰瘍創(chuàng)面，熏洗后任藥液自然晾干者。（證據(jù)級別：Ⅱa）。另有使用清熱解毒類中藥濕敷也取得較好的療效。（證據(jù)級別：Ⅱb）

推薦意見4：中藥熏洗療法或溻漬療法是治療下肢慢性潰瘍的有效方法之一。（推薦級別：A）

4.生肌類中藥外敷

推薦橡皮生肌膏或生肌玉紅膏：以鑷子在肉芽創(chuàng)面上自皮緣向內(nèi)放射狀輕刮數(shù)次去除偽膜，或棉球同法輕拭創(chuàng)面。后應(yīng)用橡皮生肌膏或生肌玉紅膏紗條平鋪覆蓋全部創(chuàng)面，藥劑厚約1～2mm，覆蓋的范圍以超過創(chuàng)面邊緣0.5～1cm為宜，無菌敷料外固定。

生肌玉紅膏通過祛腐生肌作用良性干預(yù)下肢慢性創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)而促進愈合。（證據(jù)級別：Ⅰa）

此外也有大量的臨床研究對復(fù)方潰瘍寧、紅油膏、回陽生肌膏、生肌膏、生肌長皮膏等生肌類藥膏對下肢慢性潰瘍促愈作用的研究，研究表明生肌類中藥外敷可促進下肢慢性創(chuàng)面愈合。（證據(jù)級別：Ⅱa）

推薦意見5：生肌類外用藥物促進創(chuàng)面愈合是中醫(yī)藥治療下肢慢性潰瘍的一大特色。（推薦級別：A）

調(diào)攝護理

中醫(yī)學(xué)對疾病的預(yù)防強調(diào)“未病先防”和“既病防變”。

研究表明，下肢慢性潰瘍的發(fā)病、復(fù)發(fā)、加重與眾多因素有關(guān)，調(diào)護也應(yīng)該從情志、飲食、起居、患肢康復(fù)、創(chuàng)面護理等方面入手，可以盡早消除下肢慢性潰瘍的危險因素。

濕熱下注型病人飲食宜清淡，忌煙酒、辛辣及肥甘厚膩之品，可食用冬瓜湯、薏米粥，多食赤小豆等健脾利濕；氣虛血瘀型病人飲食以補氣養(yǎng)血為主，可食用紅棗、桂圓、枸杞子、胡蘿卜、黑豆，飲用黨參烏雞湯等。對于患肢的護理，應(yīng)當(dāng)抬高患肢，減少走動，病情嚴(yán)重期應(yīng)絕對臥床休息，抬高患肢20～30cm，以稍高于心臟為度，從而減輕水腫，減少滲出，這是創(chuàng)面愈合的前提條件和必要措施。創(chuàng)口愈合后，宜常用繃帶纏縛保護，以避免外來損傷，引起復(fù)發(fā)。

doi：10.3969/j.issn.1672-7851.2016.04.009