介入栓塞和手術夾閉治療破裂顱內動脈瘤效果比較的Meta分析

陳志華，鄒振亮，毛國華，賴賢良，祝新根，朱健明△

(1.南昌大學第二附屬醫院神經外科，南昌 330006；2.景德鎮市第一人民醫院神經外科，江西景德鎮 333000)

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介入栓塞和手術夾閉治療破裂顱內動脈瘤效果比較的Meta分析

陳志華1，鄒振亮2，毛國華1，賴賢良1，祝新根1，朱健明1△

(1.南昌大學第二附屬醫院神經外科，南昌 330006；2.景德鎮市第一人民醫院神經外科，江西景德鎮 333000)

目的比較介入栓塞與手術夾閉治療顱內動脈瘤的效果，為臨床治療方案的選擇提供循證依據。方法檢索Pubmed、Cochrane圖書館、Medline、Embase等數據庫，收集有關介入栓塞和手術夾閉治療顱內動脈瘤的隨機對照研究。按照相關納入排除標準由2名研究人員獨立進行篩選并提取相關數據，以不良事件發生率、術后1年病死率、再次出血率、血管痙攣發生率和缺血性腦梗死發生率作為測量指標。采用RevMan5.3軟件進行Meta分析。結果16篇文獻納入分析，共7 373例患者，其中采用介入栓塞治療的患者3 092例，采用手術夾閉治療患者4 281例。介入栓塞組患者的不良事件發生率(OR=1.25，95%CI：1.12～1.40，P<0.000 1)和再次出血率(OR=0.43，95%CI：0.28～0.66，P=0.000 1)均低于手術夾閉組；兩組術后1年病死率(OR=1.13，95%CI：0.92～1.39，P=0.23)、血管痙攣發生率(OR=1.41，95%CI：0.99～2.02，P=0.06)和缺血性腦梗死發生率(OR=0.66，95%CI：0.42～1.05，P=0.08)無明顯差異。結論根據目前臨床研究證據表明，使用介入栓塞手術治療破裂顱內動脈瘤相比手術夾閉可明顯降低不良事件發生率，但增加再次出血率，而兩種手術患者的術后1年病死率、血管痙攣發生率和缺血性腦梗死發生率則無明顯差異。

顱內動脈瘤；介入栓塞；手術夾閉；Meta分析

以往預防蛛網膜下腔出血再次出血的唯一有效方法是通過外科手術方式對動脈瘤頸部進行夾閉處理。1990年，一種可拆卸的白金線圈裝置在臨床手術中被使用，自此這種被稱為囊線圈的材料被越來越廣泛地應用于顱內動脈瘤治療。國際動脈瘤性蛛網膜下腔出血試驗(International Subarachnoid Aneurysm Trial，ISAT)是一個大型的多中心、隨機臨床試驗，比較了外科手術夾閉和使用白金線圈介入栓塞在顱內動脈瘤破裂患者治療中的效果[1-2]。然而，由于該研究存在選擇性偏倚，ISAT的結果仍存在一些問題。該研究中共納入9 559例患者，但其中7 416例(約80%)患者因有其中1種或2種手術的禁忌證而被排除，因此對該實用性研究結果的代表性存在疑問。近年，介入栓塞治療被應用于ISAT認為不適合采用該方式治療的患者。越來越多的顱內動脈瘤治療采用了介入栓塞的手術方式，而且關于該治療方式的隨機對照研究(randomized controlled trials，RCTs)，包括前瞻性和回顧性研究結果已經發表，且其中一些結果與ISAT并不相同。van der Schaaf等[3]在其關于該研究的綜述中僅納入了3篇RCTs，且均已納入ISAT[3]。因此，在可接受的標準治療方式采用介入栓塞治療顱內動脈瘤是否優于傳統外科手術夾閉方法尚不清楚。本文旨在納入最新的研究，采用Meta分析法分析介入栓塞治療顱內動脈瘤的有效性、安全性及優點，為臨床手術治療顱內動脈瘤的方法選擇提供一定的理論依據。

1　材料與方法

1.1文獻檢索使用計算機檢索Pubmed、Cochrane圖書館、Medline數據庫、Embase數據庫、中國期刊全文數據庫(CNKI)及萬方等數據庫，檢索時間均為建庫至2015年5月30日。由2名研究人員根據納入排除標準獨立嚴格地檢索、篩選后確定納入文獻。對于重復發表的文獻，納入報道最早且報道最全面的文獻。英文檢索詞：intracranial aneurysm；ruptured；subarachnoid hemorrhage；clip；coil。中文檢索詞：顱內動脈瘤；破裂；夾閉；彈簧圈栓塞。

1.2方法

1.2.1納入排除標準(1)納入標準：①研究類型。納入所有比較顱內動脈瘤破裂治療中介入治療與手術夾閉臨床療效的RCTs和回顧性對照研究；語種限定英文和中文。②研究對象。患者均被診斷為顱內動脈瘤并導致蛛網膜下腔出血；出血時間不超過28 d。③比較指標。比較了手術夾閉和介入治療的臨床結局，包括不良事件發生率，1年內病死率，術后再出血率等指標。(2)排除標準：①只采取1種手術方法，且未做2種方法比較的研究；②只有摘要而無法獲得全文信息的會議論文及未發表的數據；③納入患者為未破裂的顱內動脈瘤。避免重復統計，對同批患者進行研究的多次研究合并為1次。

1.2.2文獻質量評估及數據提取按照Cochrane評價手冊的評估標準，由2名獨立的研究人員對文獻是否符合納入標準進行評估，并從每一篇文獻中提取相關數據，對文獻納入和提取數據有質疑的由第3名研究人員介入并通過討論達成一致。提取的數據包括：文獻信息、術后不良事件發生率、隨訪時間、術后1年內病死率、術后再出血發生率、術后血管痙攣發生率和術后缺血性腦梗死發生率。術后不良事件發生率是指術后發生不良事件病例數與該組總病例數的比值(不良事件包括術后再出血、術后血管痙攣、術后缺血性腦梗死等)；術后1年內病死率是指術后1年內死亡例數與該組總例數的比值。

1.3統計學處理使用RevMan 5.3軟件對提取的數據進行分析。對納入的研究進行異質性檢驗，若P≥0.1，I2≤50%，認為各研究間無統計學異質性，則采用固定效應模型；若P<0.1，I2≥50%，認為各研究間存在統計學異質性，則對其異質性來源進行分析，無法解決或無法判定異質性來源時采用隨機效應模型進行分析，必要時采用敏感性分析判斷結果的穩定性，無法合并的指標采用描述性分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　　果

2.1文獻檢索結果初步檢索出文獻172篇，經過閱讀文獻題目與摘要后得到文獻35篇，進一步以滿足納入標準進行評價后得到文獻16篇，其中所有文獻均為比較介入栓塞和手術夾閉治療顱內動脈瘤破裂的對照研究。共納入患者7 373例，其中介入栓塞組患者3 092例，手術夾閉組患者4 281例。納入研究的一般特征，見表1。

2.2Meta分析結果

2.2.1不良事件發生率比較共13篇文獻報道了再次手術率，效應指標采用OR表示。P=0.13，I2=32%，無異質性差異，采用固定效應模型進行分析。結果顯示：相比手術夾閉治療，進行介入栓塞治療能夠降低顱內動脈瘤術后的不良事件發生率(OR=1.25，95%CI：1.12～1.40，P<0.000 1)。見圖1。

2.2.2術后1年病死率比較共7篇文獻跟蹤隨訪了術后1年內死亡的患者數，效應指標采用OR表示。P=0.96，I2=0，不存在異質性差異，采用固定效應模型。結果顯示：介入栓塞和手術夾閉兩種手術方式對顱內動脈瘤患者術后1年病死率的影響比較，差異無統計學意義(OR=1.13，95%CI：0.92～1.39，P=0.23)。見圖2。

表1　　納入Meta分析的原始研究特征

圖1　　不良事件發生率比較

2.2.3再次出血率比較共8篇文獻報道了術后再次出血患者例數，效應指標采用OR表示，P=0.53，I2=0，不存在異質性差異，采用固定效應模型。結果顯示：相比手術夾閉，介入栓塞方式可以降低患者術后再次出血率，差異有統計學意義(OR=0.43，95 %CI：0.28～0.66，P=0.000 1)。見圖3。

2.2.4血管痙攣發生率比較共4篇文獻報道了術后再次出血患者例數，效應指標采用OR表示，P=0.23，I2=31%，不存在異質性差異，采用固定效應模型。結果顯示：介入栓塞和手術夾閉兩種手術方式對顱內動脈瘤患者術后血管痙攣發生率的影響比較，差異無統計學意義(OR=1.41，95%CI：0.99～2.02，P=0.06)。見圖4。

2.2.5缺血性腦梗死發生率比較共5篇文獻報道了術后再次出血患者例數，效應指標采用OR表示，P=0.28，I2=22%，不存在異質性差異，采用固定效應模型。結果顯示：介入栓塞和手術夾閉兩種手術方式對顱內動脈瘤患者術后缺血性腦梗死發生率的影響比較，差異無統計學意義(OR=0.66，95%CI：0.42～1.05，P=0.08)。見圖5。

圖2術后1年病死率比較

圖4　　血管痙攣發生率比較

圖5　　缺血性腦梗死發生率比較

3　討　　論

通過這項Meta分析筆者探討了介入栓塞和手術夾閉兩種治療方法治療顱內動脈瘤破裂的臨床效果和結局。雖然之前ISAT進行了一項大型RCTs對比，介入和手術治療兩種方式的臨床結局，但因其設計方面的某些缺陷，其結果仍備受質疑[17]。其主要缺陷在于納入標準方面，符合ISAT納入標準的病例經歷介入栓塞和手術夾閉兩種治療方式后，治愈率均偏低。例如，術前狀態偏差的患者會盡可能快地接受治療。另外，在ISAT中位于大腦后循環的動脈瘤會更傾向于接受彈簧圈介入封堵治療，而破口偏大、偏寬的動脈瘤則傾向于手術夾閉治療。這些因素使得該臨床試驗并非完全隨機對照，從而使試驗結果受到外科醫生決策和技術的影響。事實上，在目前的臨床實踐中，彈簧圈介入封堵治療已經成功應用于不符合ISAT納入標準的病例中。因此，新的比較彈簧圈介入封堵治療和手術夾閉治療兩種方法治療顱內動脈瘤破裂的前瞻性和回顧性研究結果更有臨床參考價值。

部分非RCTs結果顯示，彈簧圈介入封堵治療對比手術夾閉治療更有優勢，但是結果差異無統計學意義(P>0.05)?？紤]到非RCTs的樣本量普遍偏小，筆者應用Meta分析的方法，對其進行匯總分析，從而得出更為可靠的結論。因此，筆者納入了比較彈簧圈介入封堵治療和手術夾閉治療兩種方法治療顱內動脈瘤破裂的所有前瞻性和回顧性研究進行此項Meta分析，并對主要觀察指標進行了比較。

此次Meta分析結果發現，介入栓塞對比手術夾閉治療破裂顱內動脈瘤有著明顯的優勢。在術后不良事件發生率方面介入栓塞治療明顯低于手術夾閉治療。然而，介入栓塞治療也有一定的劣勢，即術后再出血發生率明顯高于手術夾閉治療。這兩種治療方式在術后1年死亡率和術后缺血性腦梗死發生率方面未顯示出明顯差異。

綜上所述，介入栓塞治療與手術夾閉治療兩種治療方式各有優劣，而介入栓塞治療總體來說不良事件發生率低于手術夾閉治療。

[1]Molyneux AJ，Kerr RS，Birks J，et al．Risk of recurrent subarachnoid haemorrhage,death,or dependence and standardised mortality ratios after clipping or coiling of an intracranial aneurysm in the International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT): long-term follow-up[J]．Lancet Neurol，2009，8(5)：427-433.

[2]Molyneux AJ，Kerr RS，Yu LM，et al．International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised comparison of effects on survival,dependency,seizures,rebleeding,subgroups,and[J]．Lancet，2005，366(9488)：809-817.

[3]van der Schaaf I，Algra A，Wermer M，et al．Endovascular coiling versus neurosurgical clipping for patients with aneurysmal subarachnoid haemorrhage[J]．Cochrane Database Syst Rev，2005(4)：CD003085．

[4]Gruber A，Ungersb?ck K，Reinprecht A，et al．Evaluation of cerebral vasospasm after early surgical and endovascular treatment of ruptured intracranial aneurysms[J]．Neurosurgery，1998，42(2)：258-267; discussion 267-8.

[5]Brilstra EH，Rinkel GJ，Algra A，et al．Rebleeding,secondary ischemia,and timing of operation in patients with subarachnoid hemorrhage[J]．Neurology，2000，55(11)：1656-1660.

[6]Koivisto T，Vanninen R，Hurskainen H，et al．Outcomes of early endovascular versus surgical treatment of ruptured cerebral aneurysms.A prospective randomized study[J]．Stroke，2000，31(10)：2369-2377.

[7]Proust F，Debono B，Hannequin D，et al．Treatment of anterior communicating artery aneurysms: complementary aspects of microsurgical and endovascular procedures[J]．J Neurosurg，2003，99(1)：3-14.

[8]Rabinstein AA，Pichelmann MA，Friedman JA，et al．Symptomatic vasospasm and outcomes following aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a comparison between surgical repair and endovascular coil occlusion[J]．J Neurosurg，2003，98(2)：319-325.

[9]Dehdashti AR，Rilliet B，Rufenacht DA，et al．Shunt-dependent hydrocephalus after rupture of intracranial aneurysms: a prospective study of the influence of treatment modality[J]．J Neurosurg，2004，101(3)：402-407.

[10]Goddard AJ，Raju PP，Gholkar A．Does the method of treatment of acutely ruptured intracranial aneurysms influence the incidence and duration of cerebral vasospasm and clinical outcome?[J]．J Neurol Neurosurg Psychiatry，2004，75(6)：868-872.

[11]Niskanen M，Koivisto T，Ronkainen A，et al．Resource use after subarachnoid hemorrhage: comparison between endovascular and surgical treatment[J]．Neurosurgery，2004，54(5)：1081-1086.

[12]Helland CA，Kr?kenes J，Moen G，et al．A population-based study of neurosurgical and endovascular treatment of ruptured,intracranial aneurysms in a small neurosurgical unit[J]．Neurosurgery，2006，59(6)：1168-1175.

[13]Taha MM，Nakahara I，Higashi T，et al．Endovascular embolization vs surgical clipping in treatment of cerebral aneurysms: morbidity and mortality with short-term outcome[J]．Surg Neurol，2006，66(3)：277-284.

[14]London Clinical Effectiveness Unit，the Royal College of Surgeons of England．National study of subarachnoid haemorrhage: final report of an audit carried out in 34 neurosurgical units in the UK between 14 september 2001 to 13 september 2002[R].London:the Royal College of Surgeons of England,2006：1-56.

[15]Natarajan SK，Sekhar LN，Ghodke B，et al．Outcomes of ruptured intracranial aneurysms treated by microsurgical clipping and endovascular coiling in a high-volume center[J]．AJNR Am J Neuroradiol，2008，29(4)：753-759.

[16]Taki W，Sakai N，Suzuki H，et al．Determinants of poor outcome after aneurysmal subarachnoid hemorrhage when both clipping and coiling are available: Prospective Registry of Subarachnoid Aneurysms Treatment (PRESAT) in Japan[J]．World Neurosurg，2011，76(5)：437-445.

[17]Raymond J，Kotowski M，Darsaut TE，et al．Ruptured aneurysms and the International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT): what is known and what remains to be questioned[J]．Neurochirurgie，2012，58(2/3)：103-114.

[18]Mcdougall CG，Spetzler RF，Zabramski JM，et al．The barrow ruptured aneurysm trial[J]．J Neurosurg，2012，116(1)：135-144.

A Meta-analysis of effect comparison between interventional embolization and surgical clipping in treatment of ruptured intracranial aneurysms

ChenZhihua1,ZouZhenliang2,MaoGuohua1,LaiXianliang1,ZhuXingen1,ZhuJianming1△

(1.DepartmentofNeurosurgery,SecondAffiliatedHospital,NanchangUniversity,Nanchang,Jiangsu330006,China；2.DepartmentofNeurosurgery,JingdezhenMunicipalFirstPeople′sHospital,Jingdezhen,Jiangxi333000,China)

ObjectiveTo compare the efficacies between interventional embolization and surgical clipping in treatment of ruptured intracranial aneurysms to provide an evidence-based basis for selecting the clinical treatment scheme.MethodsThe related randomized controlled trail(RCT) literatures on the effects of interventional embolization and surgical clipping were retrieved from the databases of Pubmed,Cochrane,Medline and Embase.The screening was independently performed by two researchers according to the including and excluding criterion.The occurrence rate of adverse reactions,postoperative 1-year mortality rate,re-bleeding rate,occurrence rate of vasospasm and ischemic cerebral infarction served as the measurement indicators.The data were extracted and performed the meta analysis by the RevMan5.3 software.ResultsSixteen RCT literatures were included for conducting analysis,involving 7 373 patients,in which 3 092 cases adopted interventional embolization and 4 281 cases adopted surgical clipping.The occurrence rate of adverse events(OR=1.25，95%CI,1.12-1.40;P<0.000 1) and re-bleeding rate(OR=0.43，95%CI,0.28-0.66;P=0.000 1) in the interventional embolization group were lower than those in the surgical clipping group;however,there were no statistical differences between the interventional embolization group and surgical clipping group in the postoperative 1-year mortality rate(OR=1.13，95%CI,0.92-1.39;P=0.23),incidence rate of vasospasm(OR=1.41，95%CI,0.99-2.02;P=0.06) and incidence rate of ischemic cerebral infarction(OR=0.66，95%CI,0.42-1.05;P=0.08).ConclusionThe current clinical research evidences indicate that using the interventional embolization in treating ruptured intracranial aneurysms can obviously reduce the occurrence rate of adverse events than the surgical clipping,but increases the re-bleeding rate.The postoperative 1-year mortality rate,incidence rate of vasospasm and incidence rate of ischemic cerebral infarction have no obvious difference between these two kinds of operation.

cerebral aneurysm；interventional embolization；surgical clipping；meta-analysis

陳志華(1989-)，住院醫師，碩士，主要從事動脈瘤外科手術研究?！?/p>

，E-mail:359843955@qq.com。

R651.12

A

1671-8348(2016)21-2962-04

2016-01-30

2016-04-18)

·循證醫學·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.21.024