無創(chuàng)呼吸肌功能鍛煉為主的綜合干預(yù)在COPD合并便秘病人中的應(yīng)用

楊　蕓，黃捷暉，顧惠芳，朱亞冰，秦　蕓，徐芳芳

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無創(chuàng)呼吸肌功能鍛煉為主的綜合干預(yù)在COPD合并便秘病人中的應(yīng)用

楊蕓，黃捷暉，顧惠芳，朱亞冰，秦蕓，徐芳芳

摘要：[目的]探討無創(chuàng)呼吸肌功能鍛煉為主的綜合干預(yù)對穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病合并便秘病人肺功能及排便的影響。[方法]選取某院呼吸內(nèi)科2012年7月—2015年2月收治的84例穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病病人，按照病人入院先后順序分為研究組和對照組，每組42例。對照組實(shí)施常規(guī)的化痰、止咳、抗感染治療，研究組在其基礎(chǔ)上實(shí)施以無創(chuàng)呼吸肌功能鍛煉為主的綜合干預(yù)。兩組病人在干預(yù)前1 d及干預(yù)后第4周末進(jìn)行圣·喬治醫(yī)院呼吸問題問卷(SGRQ)調(diào)查，并記錄兩組病人便秘癥狀改善情況。[結(jié)果]兩組病人治療前SGRQ評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后第4周末，研究組呼吸癥狀、活動受限、疾病影響及總分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；研究組第2周、第3周及第4周排便次數(shù)均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；研究組便秘癥狀改善總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病合并便秘者引入以無創(chuàng)呼吸肌功能鍛煉為主的綜合干預(yù)有助于改善其便秘癥狀，且能提高其肺功能水平。

關(guān)鍵詞：慢性阻塞性肺疾病；穩(wěn)定期；便秘；無創(chuàng)呼吸肌功能鍛煉；肺功能

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸科常見病，多繼發(fā)于慢性支氣管炎，是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，病程態(tài)勢具有不完全可逆性[1]。由于病人的氣道常呈現(xiàn)出高反應(yīng)性特征，導(dǎo)致交感神經(jīng)張力增強(qiáng)，從而引起機(jī)體神經(jīng)-內(nèi)分泌功能紊亂，導(dǎo)致胃腸道不良反應(yīng)[2]。大部分病人會出現(xiàn)胃腸道黏膜水腫、充血，腸蠕動減弱，腸道內(nèi)容物運(yùn)輸速率減緩，增加便秘發(fā)生概率[3]。便秘病人用力排便時，會增加腹內(nèi)壓，亦會加劇呼吸困難程度，甚至誘發(fā)呼吸衰竭[4]。因此，關(guān)注COPD病人便秘癥狀的治療及護(hù)理顯得尤為關(guān)鍵，這對病人肺功能水平的改善亦大有助益。傳統(tǒng)護(hù)理方案更多地關(guān)注常規(guī)癥狀護(hù)理，而忽視病人的消極情感及對健康知識的需求，本研究通過實(shí)施全面、系統(tǒng)的干預(yù)措施，探究其臨床效果。現(xiàn)報道如下。

1　資料和方法

1.1臨床資料選取某醫(yī)院呼吸內(nèi)科2012年7月—2015年2月收治的84例穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病病人，按照病人入院先后順序分為研究組和對照組，每組42例。所有來院就診病人均經(jīng)肺功能及胸部X線檢查，再聯(lián)合其癥狀、體征，確診為慢性阻塞性肺疾病，診斷依據(jù)參照人民衛(wèi)生出版社第7版《內(nèi)科學(xué)》教材中關(guān)于相應(yīng)病種診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：病人無心、肝、腎等重要臟器疾患；無原發(fā)性或繼發(fā)性癡呆；大便常規(guī)及隱血試驗(yàn)檢查結(jié)果無異常；對本次研究內(nèi)容了解并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：病人并發(fā)內(nèi)分泌代謝障礙；并發(fā)惡性腫瘤；并發(fā)骨關(guān)節(jié)性疾病導(dǎo)致行走不便或長期臥床。兩組病人性別、年齡、體重及肺功能比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　兩組病人基線資料比較

1.2干預(yù)方法

1.2.1對照組采用通便藥物乳果糖口服溶液治療，指導(dǎo)病人于餐后半小時服用，每次10 mL，每天3次；適當(dāng)進(jìn)食潤腸通便食物，如香蕉、芝麻、蜂蜜等。在用藥方面，指導(dǎo)病人吸入布地奈德混懸液(每次1.0 mg)、復(fù)方異丙托溴銨(每次0.5 mg)，每天2次。向病人介紹誘發(fā)便秘的常見原因、COPD發(fā)病機(jī)制，同時還需鼓勵病人多飲水，并保證每日攝入量在1 500 mL以上。另外，指導(dǎo)病人可多進(jìn)食富含膳食纖維飲食，包括新鮮蔬菜及水果。

1.2.2研究組實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)。①呼吸肌訓(xùn)練：病人取平臥位，先將腰帶解開，將雙手分別置于前胸及上腹側(cè)，放松全身，以口鼻自然吸氣的方式使腹肌得到放松，并感受腹部肌肉上抬至最高處，再緩慢呼氣，呼氣與吸氣的過程中應(yīng)保證口部呈現(xiàn)口哨形狀，其中呼氣與吸氣的時間比控制在1∶3。上述操作動作需保證循環(huán)反復(fù)，每次訓(xùn)練時間達(dá)5 min，早晚各1次。循序漸進(jìn)，從病人能承受的運(yùn)動負(fù)荷開始，逐步增加運(yùn)動鍛煉的次數(shù)及時間，運(yùn)動強(qiáng)度應(yīng)保證病人不出現(xiàn)心率加快及呼吸急促為宜。②便秘醫(yī)療體操：屈腿運(yùn)動，病人取仰臥位，將雙腿屈膝提起，盡量使大腿靠近腹部，反復(fù)使腿部屈曲成直角，每次訓(xùn)練10次。舉腿運(yùn)動，病人取仰臥位，將雙腿一并舉起，同時使膝關(guān)節(jié)保持伸直位，再緩慢放下，每次重復(fù)動作達(dá)10次。踏車運(yùn)動，病人取仰臥位，先將雙腿輪流伸直，再仿效踏車運(yùn)動，每次訓(xùn)練時間1 min～2 min。仰臥起坐，病人取仰臥位，以仰臥位姿勢先坐起，再用雙手觸摸足尖后，緩慢臥下，重復(fù)上述動作10次。上述體操動作需保證連貫性，整體動作每次訓(xùn)練時間達(dá)20 min，每天2次。③全身性運(yùn)動項(xiàng)目：根據(jù)病人個人的興趣愛好選擇運(yùn)動項(xiàng)目，包括爬樓梯、短距離步行及打太極拳等，每個訓(xùn)練項(xiàng)目的持續(xù)時間控制在20 min為宜，早晚各1次。④督導(dǎo)及干預(yù)指導(dǎo)：由護(hù)士召開座談會，邀請科室所有同類病人參與研討會。護(hù)士以通俗易懂的語言向其介紹腹部按摩及運(yùn)動療法的相關(guān)內(nèi)容，進(jìn)而使病人掌握系統(tǒng)及正確的自護(hù)技能。要求病人提出有關(guān)自己的見解及疑惑，護(hù)士及時糾正其存在的錯誤認(rèn)知。護(hù)士向每位病人發(fā)放日記卡，進(jìn)而記錄其每日癥狀、評分及護(hù)理過程，叮囑家屬實(shí)施監(jiān)督與護(hù)理操作，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作。⑤心理護(hù)理：向病人及家屬講解有關(guān)COPD及便秘方面的相關(guān)知識，并使他們意識到便秘的危害性，從而提高其主動配合意識，這對其病情的控制大有助益，且能提高其戰(zhàn)勝疾病的勇氣與信心。通過評估病人的心理狀態(tài)，使其體會到關(guān)心、尊重及體貼，并鼓勵其學(xué)習(xí)自我調(diào)理技能，同時指導(dǎo)其參加力所能及的社會活動，提高活動耐受力，這能提高腸道蠕動水平及血液循環(huán)的通暢性。⑥建立良好的排便習(xí)慣：指導(dǎo)病人養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，由于早餐前后是每日最佳的排便時間，應(yīng)指導(dǎo)其每日堅持如廁，如廁時間控制在5 min～10 min解決完畢。在排便過程中，要求病人不看紙質(zhì)內(nèi)容、不聽音樂及思考問題。⑦腹部按摩：指導(dǎo)病人取仰臥位，雙腿屈曲，同時使腹部處于松弛狀態(tài)。首先，需將雙手置于右下腹處，從回盲部開始，以順時針的方向依次沿著升結(jié)腸、橫結(jié)腸及降結(jié)腸走向進(jìn)行按揉，按壓力度應(yīng)使腹部下陷幅度達(dá)1 cm～2 cm為宜，每次時間控制在10 min～15 min，每天2次。

1.3觀察項(xiàng)目①圣·喬治醫(yī)院呼吸問題問卷(SGRQ)調(diào)查：兩組病人均于干預(yù)前1 d及干預(yù)后第4周末接受SGRQ調(diào)查，該問卷包括50個問題，劃分為3個能區(qū)，分別為呼吸癥狀(咳嗽、咳痰、氣喘發(fā)作等)、活動受限(爬坡、穿衣、家務(wù)等)、疾病影響(焦慮、痛苦、失望等)。問卷發(fā)放均由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士完成，并向病人介紹答題注意事項(xiàng)，由病人自行完成問卷填寫。其中每個能區(qū)分值范圍包括0分～100分，分值越低表明其COPD的健康狀況越佳。②記錄兩組病人干預(yù)后第1周、第2周、第3周、第4周的排便次數(shù)及大便形態(tài)恢復(fù)正常所需時間。③記錄兩組便秘癥狀改善情況：根據(jù)排便次數(shù)及性狀判斷臨床效果，顯效指治療后排便次數(shù)及糞便性狀均恢復(fù)正常；有效指治療后排便次數(shù)或糞便性狀恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)指治療后排便次數(shù)與糞便性狀均未恢復(fù)正常，較治療前有較大改善；無效指治療后便秘癥狀未緩解，甚至加重。

2　結(jié)果

2.1兩組病人治療前后SGRQ評分比較(見表2)

表2　兩組病人治療前后SGRQ評分比較±s)　分

2.2兩組病人排便情況比較(見表3)

表3　兩組病人排便情況比較±s)

2.3兩組病人便秘癥狀改善情況比較(見表4)

表4　兩組病人便秘癥狀改善情況比較

3　討論

3.1COPD病人并發(fā)便秘的原因①由于勞力性呼吸衰竭間歇性發(fā)作，導(dǎo)致病人肺功能減弱，機(jī)體耐受力下降，骨骼肌張力減弱，尤其會削弱盆底肌肌力，進(jìn)而出現(xiàn)排便功能減弱[5]。②由于病人極易出現(xiàn)氣流受限，食欲下降，伴隨膳食構(gòu)成不合理，導(dǎo)致食物中纖維素減少，進(jìn)而影響腸道蠕動功能，誘發(fā)便秘[6]。③便秘病人由于排便不暢，出現(xiàn)喘息及心悸等極為不適的主觀癥狀體驗(yàn)，最終使病人出現(xiàn)排便畏懼心理。糞便在腸道中停留時間延長，糞便中的水分將會被大腸進(jìn)一步吸收而變得干硬[7]。④由于慢性阻塞性肺疾病病程較長，病情遷延反復(fù)，進(jìn)一步加劇病人的負(fù)性情感，持續(xù)焦慮、抑郁進(jìn)一步增加盆底肌肉緊張度，從而使直腸與肛管間出現(xiàn)反向運(yùn)動，最終表現(xiàn)腸蠕動抑制[8]。有文獻(xiàn)指出，病人的負(fù)性情緒程度與直腸黏膜血流量及軀體癥狀呈負(fù)相關(guān)[9]。上述因素均會加重便秘癥狀，而胃腸道內(nèi)容物增多亦會影響病人食欲，進(jìn)而出現(xiàn)腹部脹痛，導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高，膈肌移動幅度受到抑制，使肺功能水平降低。

3.2COPD病人并發(fā)便秘護(hù)理干預(yù)鑒于COPD病人便秘發(fā)病機(jī)制，給予病人相應(yīng)的通便藥物治療，調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)，并在此基礎(chǔ)上實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)。研究結(jié)果顯示，研究組干預(yù)后第4周末的SGRQ評分低于對照組(P<0.05)，且第2周、第3周、第4周排便次數(shù)均高于對照組(P<0.05)，表明綜合護(hù)理干預(yù)有助于提高病人生活質(zhì)量水平，且能改善便秘癥狀。究其原因，主要在于綜合干預(yù)措施的全方位落實(shí)。首先，通過心理干預(yù)，使病人對COPD及便秘產(chǎn)生正確認(rèn)知，并幫助其知曉COPD可以防控，便秘能夠治愈，有效提高病人戰(zhàn)勝疾病的信心[10]。通過鼓勵病人參加力所能及的社交活動，緩解其抑郁及焦慮情緒，最終改善胃腸道的自我調(diào)理功能。另外，幫助病人養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣是構(gòu)建新的排便反射的前提條件，通過一段時間的意向訓(xùn)練，使病人養(yǎng)成定時排便的良好習(xí)慣，進(jìn)而強(qiáng)化大腦對排便反射的促進(jìn)效應(yīng)[11]。在日常排便過程中，通過指導(dǎo)病人不要抑制排便行為，有效避免排便反射弧敏感度下降，最終形成良好的排便習(xí)慣。腹部按摩是中醫(yī)治療便秘的有效措施。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：人肺主氣，司呼吸，肺與大腸相表里，肺氣虛弱，氣虛推動無力，則可見大便艱澀而不行，即“氣虛便秘”[12]。COPD中晚期病人并發(fā)便秘多為虛證，大多數(shù)因氣虛及脾虛所致，治療方面宜采取補(bǔ)法，實(shí)施腹部輕柔按摩，起到補(bǔ)益臟器目的。從西醫(yī)生理學(xué)角度而言，通過輕微、緩和動作刺激腹部，能有效興奮周圍神經(jīng)系統(tǒng)，進(jìn)而抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而使腸道蠕動功能增強(qiáng)，有助于排便順暢[13]。長期臥床是導(dǎo)致慢性便秘的重要原因，增加病人的活動量能有效改善盆腔肌肉、腹部肌肉及膈肌強(qiáng)度，進(jìn)而提升排便動力[14]。COPD病人常伴有勞累性呼吸困難，使其運(yùn)動量降低，臥床時間增加，易誘發(fā)便秘。所以，在病人心肺功能允許的前提下，可借助多種運(yùn)動方式有效增加其活動量。研究組引入便秘醫(yī)療體操訓(xùn)練，鍛煉肛提肌及腹肌功能，進(jìn)而促進(jìn)糞便排出體外。通過腹式呼吸及縮唇呼吸訓(xùn)練，鍛煉呼吸肌張力，強(qiáng)化膈肌肌力，進(jìn)而改善喘憋癥狀，提高生活質(zhì)量。下肢功能鍛煉屬于全身性鍛煉方式，是康復(fù)運(yùn)動療法中較有效的手段之一，不僅能提高其運(yùn)動量，還能減輕呼吸困難程度及疲勞感[15]。此外，下肢鍛煉及太極拳等全身性訓(xùn)練方式，不僅能提高機(jī)體體質(zhì)水平，還能改善呼吸肌力度，進(jìn)而增強(qiáng)肺通氣量，最終糾正低氧狀況，促進(jìn)糞便排出體外。研究結(jié)果顯示，研究組病人便秘癥狀改善有效率高于對照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與相關(guān)文獻(xiàn)報道結(jié)果類似[16]。

綜上所述，將無創(chuàng)呼吸肌功能鍛煉為主的綜合干預(yù)策略應(yīng)用于COPD病人，能強(qiáng)化病人呼吸肌、盆腔肌及腹肌力量，進(jìn)而有助于糞便排出體外，降低便秘癥狀，提高其生活質(zhì)量，取得較為可觀的臨床成效。

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(本文編輯張建華)

基金項(xiàng)目2012年無錫市科技發(fā)展指導(dǎo)性計劃(醫(yī)療衛(wèi)生、院士工作站)項(xiàng)目，編號：CSZ00N1228。

作者簡介楊蕓，主管護(hù)師，本科，單位：214005，無錫市第五人民醫(yī)院；黃捷暉、顧惠芳、朱亞冰、秦蕓、徐芳芳單位：214005，無錫市第五人民醫(yī)院。

中圖分類號：R473.56

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.23.012

文章編號：1009-6493(2016)08B-2854-04

(收稿日期：2015-10-20；修回日期：2016-05-30)

Application of comprehensive intervention based on non invasive respiratory muscle functional exercise in COPD patients with constipation

Yang Yun,Huang Jiehui,Gu Huifang,et al

(Wuxi Fifth People’s Hospital,Jiangsu 214005 China)

AbstractObjective:To probe into the influence of comprehensive intervention based on non invasive respiratory muscle functional exercise on lung function and defecation of chronic obstructive pulmonary disease(COPD) patients in stable stage.Methods:A total of 84 patients with stable COPD were selected in department of respiratory medicine in our hospital from July 2012 to February 2015.They were divided into study group and control group according to the order of admission,42 cases in each.The patients in control group were treated with routine sputum,cough and anti infection treatment,while the patients in study group received the comprehensive intervention of non invasive respiratory muscle functional exercise based on the routine treatment.Two groups of patients were surveyed by SGRQ questionnaire and recorded the improvement situation of constipation symptoms on 1st day before the intervention and at the fourth week after the intervention.Results:There was no statistically significant difference in the score of SGRQ between both groups before treatment(P>0.05);at the end of 4th week after treatment the respiratory symptoms,activity limitation,disease effect and total score in study group were lower than that in control group,and the difference was statistically significant(P<0.05);the frequency of defecation in study group was higher than that in control group at the second week,third week and fourth week after treatment,and the difference was statistically significant(P<0.05);the total efficiency of improved constipation symptoms in study group was higher than that in control group,and the difference was statistically significant(P<0.05).Conclusion:Comprehensive intervention based on non invasive respiratory muscle functional exercise for COPD patients with constipation could improve the symptoms of constipation and enhance the level of lung function.

Key wordschronic obstructive pulmonary disease,COPD;stable period;constipation;non-invasive respiratory muscle functional exercise;pulmonary function