318例骨科 Ⅰ 類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物的合理性分析

夏　勇，盧元元，潘莉麗，萬瑾瑾，賴春花，童　帆，葉　云，胡曉鐳，唐發寶

(南昌市第三醫院臨床藥學室，江西 南昌　330009)

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318例骨科 Ⅰ 類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物的合理性分析

夏勇*，盧元元，潘莉麗，萬瑾瑾，賴春花，童帆，葉云，胡曉鐳，唐發寶

(南昌市第三醫院臨床藥學室，江西 南昌330009)

目的：了解骨科Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物的合理性情況，為規范圍術期預防性用藥提供參考。方法：采用回顧性調查分析方法，抽取南昌市第三醫院(以下簡稱“我院”)318例骨科Ⅰ類切口手術患者的病歷資料，對預防性應用抗菌藥物的合理性進行統計分析。結果：我院骨科Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物預防性使用率為90.88%(289/318)。289例預防性用藥患者中，術前2 h給藥率為99.31%(287/289)；抗菌藥物選擇合理率為98.96%(286/289)；用藥療程合理率為83.04%(240/289)；預防性用藥時間>48 h患者所占比例為14.53%(42/289)；手術時間>3 h者63例、失血量>1 500 ml者6例(其中上述2種情況同時出現的有2例)，僅13例患者術中追加抗菌藥物。結論：我院骨科Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物預防性使用率較高，預防性用藥時間>48 h患者所占比例也較高，術中追加率偏低，有待今后持續改進。

骨科； Ⅰ類切口手術； 圍術期； 預防性用藥； 合理用藥

抗菌藥物臨床應用廣泛、品種繁多，但其不合理應用也日漸增多。合理應用抗菌藥物是提高療效、減少藥品不良反應、減少或減緩細菌耐藥的關鍵。現對南昌市第三醫院(以下簡稱“我院”)骨科Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物預防性應用情況進行調查，分析用藥合理性，為規范圍術期預防性用藥提供參考，報告如下。

1　資料與方法

抽取我院318例骨科Ⅰ類切口手術出院患者的病歷資料，設計表格，統計患者的住院號、年齡、性別、藥物過敏史、疾病診斷、手術名稱、手術出血量、手術持續時間、圍術期預防性應用抗菌藥物情況(抗菌藥物名稱、分級、用法與用量、用藥起止時間)、醫院感染等相關信息。依據《抗菌藥物臨床應用指導原則》(衛醫發〔2004〕285號)、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(衛辦醫政發〔2009〕38號)、《2013年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》(衛辦醫政發〔2013〕37號)及藥品說明書，對圍術期預防性應用抗菌藥物的合理性進行回顧性調查與分析。318例患者中，男性186例，女性132例；年齡6～85歲，中位年齡49歲；一般骨科手術103例，骨折內固定術188例，關節置換術23例，脊柱融合術4例。多次手術患者，僅記錄首次手術相關信息。

2　結果

2.1318例骨科Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物總體情況

318例骨科Ⅰ類切口手術患者中，未預防性用藥者29例(占9.12%)，其中一般骨科手術27例，骨折內固定術2例。289例預防性用藥的患者中，術前2 h給藥287例(占99.31%)，僅在手術結束后才開始用藥2例(占0.69%)；手術時間>3 h 63例、失血量>1 500 ml 6例(其中上述2種情況同時出現的有2例)，術中追加第2劑抗菌藥物13例；術后感染7例(占2.42%)，見表1。

表1　各類型骨科Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物預防性應用情況Tab 1　Application of prophylactic antibiotics in different kinds of orthopedics type Ⅰ incision

2.2預防用藥療程

289例預防性用藥患者中，預防用藥療程≤24 h者166例(占57.44%，其中僅術前用藥1次者10例)，24 h<預防用藥療程≤48 h者74例(占25.61%)，預防用藥療程≤48 h者合計240例(占83.04%)；預防用藥療程>48 h者42例(占14.53%)，時間最長為5 d；術后因切口感染(3例)、肺部感染(4例)而由預防性轉為治療性用藥者7例(占2.42%)。

2.3預防性應用抗菌藥物的品種選擇及用法與用量

289例預防性用藥的患者中，選擇注射用頭孢硫脒211例(占73.01%)，注射用鹽酸頭孢替安50例(占17.30%)，注射用頭孢美唑14例(占4.84%)，克林霉素磷酸酯注射液9例(占3.11%)，注射用頭孢曲松鈉鹽2例(占0.69%)，合計286例(占98.96%)，選藥均合理；選藥不合理的包括注射用頭孢哌酮他唑巴坦、阿奇霉素和硫酸依替米星注射液各1例，見表2。另外，手術前后抗菌藥物選擇不一致的有3例，2例術前為注射用頭孢硫脒，術后分別改為注射用鹽酸頭孢替安、注射用頭孢美唑；1例術前為注射用鹽酸頭孢替安，術后改為注射用頭孢硫脒。無聯合用藥情況。抗菌藥物預防性單次使用劑量均符合藥品說明書的規定，注射用頭孢硫脒、注射用鹽酸頭孢替安、注射用頭孢美唑、注射用頭孢曲松鈉等均為1～2 g。289例患者所用溶劑均為0.9%氯化鈉注射液；溶劑量100 ml者241例，250 ml者48例。

3　討論

骨科常見Ⅰ類切口手術主要是骨折內固定術、脊柱融合術、關節置換術，手術野無污染，通常無需預防性應用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預防性用藥：(1)手術范圍大、時間長、污染機會增加；(2)異物植入手術，如人工關節置換術；(3)有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養不良等患者。

表2　預防性應用抗菌藥物的品種選擇及用法與用量Tab 2　Categories selection, usage and dosage of prophylactic antibiotics

3.1抗菌藥物預防性使用率

318例骨科Ⅰ類切口手術患者中，抗菌藥物預防性使用率為90.88%，高于其他報道的65.0%[1]、67.1%[2]和84.6%[3]，但2例人工植入物手術未預防性應用抗菌藥物，值得肯定。預防性用藥的76例非異物植入手術中，18例患者年齡>65歲(其中2例手術時間>3 h)，12例手術時間>3 h，這30例預防性用藥為合理；而其余46例預防性用藥存在指征控制不嚴，這需要今后繼續加以改進。主要原因一是與骨科 Ⅰ 類切口手術各類型構成比不同有關，318例手術中，人工植入物手術(骨折內固定術、脊柱融合術、關節置換術)215例(占67.61%)，非異物植入手術103例(占32.39%)；二是我院手術室的硬件條件存在某些不足，或多或少地影響了醫師對自己手術質量的認可度，存在以防萬一的心態；三是人們對疾病治療知識的了解逐漸增多，患方主動要求應用抗菌藥物的現象也隨之出現。

3.2預防性給藥時間

有研究指出，有效預防性用藥的關鍵時期是致病菌侵入傷口后4 h內。預防性給藥時間與手術切口感染率存在密切相關性，在皮膚切開前后的不同時間給藥，感染率呈“U”形曲線分布[5]。本調查中，289例患者預防性應用抗菌藥物，2例未在術前0.5～2.0 h給藥，而是在手術結束后才給予首劑抗菌藥物，這可能達不到預防目的。另外，手術時間>3 h或失血量大(>1 500 ml)患者有67例，術中未給予第2劑的為54例(占80.60%)，這與《抗菌藥物臨床應用指導原則》《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》的要求不符。而手術時間>3 h或失血量大(>1 500 ml)者，在術中追加第2劑抗菌藥物能更有利于預防術后感染[6]。

3.3預防性用藥療程

對于Ⅰ類切口手術，抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4 h，預防性用藥療程不超過24 h，個別情況可延長至48 h；手術時間較短(<2 h)的Ⅰ類切口手術，術前用藥1次即可。本調查289例預防性用藥患者中，預防性用藥療程在24 h內的有166例，48 h內的有74例，因術后感染而由預防轉為治療的有7例，基本符合《2013年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》的要求。預防性用藥療程>48 h的有42例，時間最長為5 d，這既不規范也不能降低手術部位感染發生率[6-8]。需總結前期整治經驗，采用更有效的措施，嚴格控制預防性用藥療程。

3.4預防性用藥的品種選擇

骨科Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物的目的主要是防止皮膚或黏膜金黃色葡萄球菌、表面葡萄球菌[9]和革蘭陰性腸桿菌、銅綠假單胞菌等入侵傷口或進入血液循環而繼發感染[9-10]。因此，推薦使用第1、2代頭孢菌素。對于頭孢菌素類抗菌藥物過敏的患者，推薦使用克林霉素[11]。本調查289例預防性用藥患者中，選擇注射用頭孢硫脒的211例，注射用鹽酸頭孢替安50例，注射用頭孢美唑14例，克林霉素磷酸酯注射液9例，注射用頭孢曲松鈉鹽2例，合計占比為98.96%，高于相關報道的79.5%[1]、72.5%[12]、62.0%[13]；選擇注射用頭孢哌酮鈉他唑巴坦、阿奇霉素注射液及硫酸依替米星注射液各1例，這與《抗菌藥物臨床應用指導原則》《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》的要求不符。另外，Ⅰ類切口手術預防性用藥靜脈滴注的溶劑量不超過100 ml，且一般應30 min給藥完畢，以保證有效血藥濃度，而本調查中48例溶劑量為250 ml，需作相應調整。

3.5術后感染

本調查中，術后感染7例，其中切口感染3例，均為粉碎性骨折切開內固定術，無其他感染高危因素；肺感染4例，其中2例分別為行全髖關節置換術的71歲男性患者和行股骨骨折切開復位內固定術的86歲女性患者，另2例無感染高危因素。所有術后感染患者的手術時間均未超過3 h或失血量大(>1 500 ml)，術前均開始預防性應用抗菌藥物，通過治療后感染均完全治愈。由此可見，預防性用藥無法替代規范的手術無菌操作、高質量的術后護理等綜合措施。

綜上所述，我院Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物仍存在不足，有待完善檢查與監督機制，增強懲處力度，形成有針對性的長效管理機制，提高醫師合理用藥意識，促進合理用藥。

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Analysis on Application Rationality of Prophylactic Antibiotics in 318 Orthopedics Patients with Type Ⅰ Incision During Perioperative Period

XIA Yong, LU Yuanyuan, PAN Lili, WAN Jinjin, LAI Chunhua, TONG Fan, YE Yun, HU Xiaolei, TANG Fabao

(Dept.of Clinical Pharmacy, the Third Hospital of Nanchang, Jiangxi Nanchang 330009, China)

OBJECTIVE：To investigate the application rationality of prophylactic antibiotics in orthopedics patients with type Ⅰ incision, so as to provide reference for the standardization of prophylactic application during perioperative period. METHODS: Retrospective analysis was adopted, the medical records of 318 orthopedics patients with type Ⅰ incision were extracted from the Third Hospital of Nanchang(hereinafter referred to as “our hospital”), statistical analysis was conducted on the application rationality of prophylactic antibiotics. RESULTS: The prophylactic application rate of antibiotics in type Ⅰ incision was 90.88%(289/318). Of the 298 patients with prophylactic antibiotics, the rate of administration before operation of 2 h was 99.31%(287/289), the rational rate of antibiotics selection was 98.96%(286/289), and the rational rate of treatment course was 83.04%(240/289).The percentage of drug duration more than 48 h were 14.53%(42/289). Meanwhile, there were 63 cases with operative time more than 3 h, 6 cases with blood loss more than 1 500 ml(2 cases had both situations), and only 13 cases had the addition of antibiotics during the operation. CONCLUSIONS: The prophylactic application rate of antibiotics in type Ⅰ incision of our hospital is relatively high as well as the percentage of drug duration more than 48h; yet the additional rate during operation is relatively low; which still needs to be institutionalized, long-term oriented.

Orthopedics; Type Ⅰ incision; Perioperative period; Prophylactic application; Rational drug use

2015-12-03)

R978.1

A

1672-2124(2016)07-0974-03

10.14009/j.issn.1672-2124.2016.07.041

*副主任藥師，碩士。研究方向：臨床藥學。E-mail：mlsxnc@yeah.net