341例住院患者醫囑不合理用藥分析

任　昭，弟紅兵，謝　清，鄒立新

(航天中心醫院藥劑科，北京　100049)

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341例住院患者醫囑不合理用藥分析

任昭*，弟紅兵，謝清，鄒立新

(航天中心醫院藥劑科，北京100049)

目的：了解航天中心醫院(以下簡稱“我院”)住院患者醫囑不合理用藥情況，促進臨床合理用藥。方法：采用回顧性分析方法，統計我院2014年1月—2015年12月27 573例住院患者醫囑用藥情況，對不合理用藥進行分析。結果：共341例住院患者的醫囑用藥不合理，涉及170種藥品，其中抗感染藥為最多(36種，占21.18%)，其次分別為消化系統用藥，營養藥、酶制劑和調節水、電解質及酸堿平衡藥，心血管系統用藥等；不合理用藥類型主要為藥品用法不適宜(105例，占30.79%)，其次分別為存在配伍禁忌或不良相互作用、劑量不適宜、重復用藥等。結論：臨床藥師應進一步加強對住院醫囑的審查，及時發現不合理用藥并及時反饋給臨床醫師，確保患者的用藥安全。

住院醫囑； 合理用藥； 分析

2011年《醫療機構藥事管理規定》明確要求醫療機構開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，組織藥師參與臨床藥物治療，提供藥學專業技術服務。航天中心醫院(以下簡稱“我院”)臨床藥師為了保證臨床用藥的安全，逐條審查住院患者醫囑，同時建立臨床藥師住院患者醫囑審查登記表，及時就醫囑不合理用藥情況與醫師溝通，為患者的安全用藥提供了保障。現對我院341例醫囑不合理用藥情況進行統計分析，探討其中存在的問題，為合理用藥提供參考。

1　資料與方法

2015年1月—2015年12月，我院臨床藥師逐條審查住院患者醫囑，根據患者的現病史、既往史、本次住院的癥狀，結合實驗室及特殊檢查報告單，參考醫師的診斷依據、治療計劃及對應的醫囑，判定用藥的合理性。用藥合理性判定依據：病例中醫師書寫的病程記錄、有關疾病的治療標準及防治指南、藥品說明書、《新編藥物學》(17 版)、《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》(2010年版)、《最新440種中西藥注射劑配伍應用檢索表》及國家相關法律法規等。按照《新編藥物學》(17版)[1]、《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》(2010年版)[2]對藥物進行分類。《處方管理辦法》《醫院處方點評規范》的要求對醫囑不合理用藥進行分類，包括超適應證用藥、存在配伍禁忌或不良相互作用、用法與用量不合理、重復用藥等。

2　結果

2015年1月—2015年12月，臨床藥師共審核27 573例住院患者醫囑，其中不合理用藥341例。

2.1341例不合理用藥涉及藥物類別及品種數分布

341例不合理用藥涉及170個藥物品種、434例次，以抗感染藥最多，其次為消化系統用藥，見表1。

2.2341例不合理用藥類型分布

341例不合理用藥中，居首位的為藥品用法不適宜，其次為存在配伍禁忌或不良相互作用，見表2。

表1　341例不合理用藥涉及藥物類別及品種數分布Tab 1　Distribution of categories and varieties of drugs in 341 irrational medical orders

3　討論

3.1用法與用量不適宜

3.1.1用法不適宜：(1)1例73歲女性患者，臨床診斷為2型糖尿病，醫囑開具阿卡波糖片1次50 mg、1日3次、口服。阿卡波糖為α-葡萄糖苷酶抑制劑，主要是通過延緩腸道內多糖、寡糖的降解，使來自碳水化合物的葡萄糖降解和吸收入血速度變慢，降低餐后血糖，應于餐前即刻整片吞服或與前幾口食物一起咀嚼服用。應在醫囑后增加備注，以便住院藥房單包此藥，方便護士餐時給藥，有利于患者的治療。(2)1例65歲男性患者，臨床診斷為慢性胃炎，醫囑開具雷貝拉唑鈉腸溶膠囊1次20 mg、1日1次、口服。雷貝拉唑鈉腸溶膠囊是第2代質子泵抑制劑，通過特異性地抑制胃壁細胞H+-K+-ATP酶而阻斷胃酸分泌的最后步驟，易被胃酸破壞，故其制劑為腸溶膠囊，一般在早晨、餐前服用。應在醫囑后增加備注。

表2　341例不合理用藥類型分布Tab 2　Distribution of types of irrational drug use in 341 medical orders

3.1.2用量不適宜：(1)1例82歲女性患者，體質量50 kg，臨床診斷為喘憋，醫囑開具伏立康唑膠囊1次100 mg、1日2次、口服。伏立康唑膠囊首日給藥時應給予首次負荷劑量，使其血藥濃度在給藥第1日即接近于穩態濃度，同時應至少在餐前1 h或者餐后1 h服用。建議在醫囑中標明服藥時間，對于體質量≥40 kg的患者，該藥的維持劑量應為1日2次、1次200 mg，該患者用量偏小。(2)1例80歲女性患者，臨床診斷為肺炎，醫囑開具頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉1次4.5 g、1日2次、靜脈滴注。該藥用于成年人的日劑量一般為3～9 g(頭孢噻肟2～6 g、舒巴坦1～3 g)，分2～3次靜脈注射給藥；嚴重感染者每6～8 h靜脈注射3～4.5 g，其中舒巴坦最大推薦日劑量為4 g。老年人腎功能呈生理性減退，使用一般常用量的主要經腎臟排泄的抗菌藥物時，由于排出減少，導致藥物在體內積蓄，血藥濃度增高，易發生藥品不良反應。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》關于老年患者的用藥要求，高齡患者接受主要自腎臟排泄的抗菌藥物時，可按輕度腎功能減退減量給藥。該患者80歲，屬于高齡患者，醫師應減少給藥劑量。

3.1.3給藥頻次不適宜：(1)1例74歲女性患者，臨床診斷為慢性腎臟病5期，醫囑開具頭孢地尼分散片1次100 mg、1日1次、口服。該給藥頻次偏少，頭孢地尼在健康成人體內的血漿半衰期為1.6～1.8 h，在血液透析者體內的血漿半衰期為2.76 h，其屬于時間依賴性抗菌藥物，若用藥間隔過長難以達到抗感染治療目的。應增加給藥頻次。(2)1例77歲男性患者，臨床診斷為慢性腎臟病5期，醫囑開具阿奇霉素腸溶膠囊1次0.5 g、1日3次、口服。該用藥頻次偏多。口服阿奇霉素的血漿消除半衰期為2～4 d，成人用量為治療細菌感染第1日給予0.5 g、頓服，第2～5日1日0.25 g、頓服；或1日0.5 g、頓服，連服3 d。應在餐前1 h或餐后2 h服用。

3.1.4給藥途徑不適宜：(1)1例31歲女性患者，臨床診斷為肺炎，醫囑開具鹽酸氨溴索注射液1次15 mg、1日2次、壓縮霧化，溶劑為0.9%氯化鈉注射液4 ml。鹽酸氨溴索注射液的說明書中未提及霧化吸入使用，但臨床上常用，其有效性需進一步證實[3]。臨床藥師建議使用吸入用劑型，與醫師溝通后，醫囑更改為吸入用乙酰半光酸溶液。(2)1例39歲男性患者，臨床診斷為白血病，醫囑開具注射用亞葉酸鈣 1次25 mg、1日1次、漱口，溶劑為0.9%氯化鈉注射液250 ml。該藥說明書中提示其給藥途徑有肌內注射、靜脈注射，未見外用、漱口等，查閱相關文獻，亞葉酸鈣漱口一般用于防治甲氨蝶呤所致的葉酸缺乏而引起的口腔黏膜潰瘍，臨床效果較可[4]。藥師認為此種用法雖有文獻支持，但未見于其說明書，目前仍屬超說明書用藥，按我院規定，如需常規使用，需向醫務部提供由科室主任簽字的《超說明書用藥申請》表，并在藥劑科備案1份。

3.2存在配伍禁忌或不良相互作用

(1)1例84歲男性患者，臨床診斷為彌漫性肺間質纖維化，醫囑開具硫酸氫氯吡格雷片1次75 mg、1日1次、口服+注射用奧美拉唑鈉1次40 mg、1日1次、靜脈注射。氯吡格雷為前體藥物，需通過肝藥酶CYP氧化形成2-氧基-氯吡格雷，再經過水解形成一種硫醇衍生物而發揮抗凝作用[5]，奧美拉唑同樣也通過肝藥酶CYP代謝[6]，從而競爭性抑制氯吡格雷對肝藥酶CYP同工酶的結合位點，減少氯吡格雷活性代謝產物的轉化，使氯吡格雷抗血小板作用減弱，導致心血管不良事件的發生[7]。研究結果表明，氯吡格雷與泮托拉唑的不良相互作用較少[8]。可選用氯吡格雷與泮托拉唑聯合應用。(2)1例36歲男性患者，臨床診斷為腹瀉，醫囑開具地衣芽孢桿菌活菌膠囊 1次0.5 g、1日3次、口服+枯草桿菌二聯活菌腸溶膠囊1次0.25 g、1日3次、口服+雙八面體蒙脫石散1次3 g、1日3次、口服。雙八面體蒙脫石散具有層紋結構及非均勻電荷分布，對消化道病毒、細菌及產生的毒素有較強的選擇性固定及抑制作用[9]，可使其失去致病能力，對消化道黏膜有較強的覆蓋能力，并與黏膜蛋白的結合修復，提高黏膜屏障對攻擊因子的防御能力，但雙八面體蒙脫石散對腸黏膜的屏障作用阻礙了活菌的定植，使活菌療效減弱。應先服用活菌制劑，活菌有效定植后(約3 h)再服用雙八面體蒙脫石散。(3)1例56歲女性患者，臨床診斷為類風濕關節炎、胃潰瘍、反流性食管炎等，醫囑開具根痛平片0.3 g×5片、口服、1日3次。根痛平片的說明書提示，該藥含有桃仁、紅花、乳香、沒藥等，胃潰瘍、十二指腸潰瘍、急性胃炎、胃出血患者忌用。桃仁、紅花有活血化瘀的功效，乳香、沒藥有活血散瘀的作用，該患者患有胃潰瘍，服用該藥會增加出血的風險，應加強監測。

3.3重復給藥

(1)1例37歲男性患者，臨床診斷為腎功能不全，醫囑開具注射用腺苷鈷胺1次1.5 mg、1日1次、肌內注射+維生素B12片1次50 μg、1日2次、口服。維生素B12是一種含金屬元素鈷的維生素，是促進神經系統生長發育、維持神經細胞正常功能所必需的營養元素[10]，需轉化為甲基鈷胺和輔酶B12后才具有活性。腺苷鈷胺是體內維生素B12的2種活性輔酶形式之一，是維持神經系統髓鞘完整所必需的物質。此2藥聯合應用屬重復給藥。(2)1例79歲男性患者，臨床診斷為肺部感染，醫囑開具吸入用乙酰半胱氨酸溶液1次0.3 g、1日2次、霧化+乙酰半胱氨酸膠囊1次0.2 g、1日3次、口服。該患者肺部感染，痰多不易排除，給予化痰治療，這2種藥的藥理作用完全相同，僅給藥途徑不同。該患者吞咽功能正常，建議選擇其中1種即可。

3.4溶劑方面不合理

3.4.1溶劑的選擇不適宜：(1)1例70歲男性患者，臨床診斷為肝硬化，醫囑開具多烯磷脂酰膽堿注射液1次232.5 mg×2支、1日1次、靜脈滴注，溶劑為0.9%氯化鈉注射液100 ml。多烯磷脂酰膽堿注射液與氯化鈉注射液屬于配伍禁忌。多烯磷脂酰膽堿注射液中含有大量的不飽和脂肪酸基，與強電解質溶液如氯化鈉注射液配伍會產生鹽析作用，破壞乳劑，使脂肪凝聚進入血液，導致血管栓塞[11]。有報道稱，該藥用0.9%氯化鈉注射液200 ml稀釋約5 min后產生微量白色渾濁[12]。其說明書指出：“嚴禁用電解質溶液(生理氯化鈉溶液、林格液等)稀釋，若需配置靜脈輸液，只可用不含電解質的葡萄糖溶液稀釋(如5%、10%葡萄糖溶液，5%木糖醇溶液)”。(2)1例78歲男性患者，臨床診斷為心律失常，心房撲動、陣發性心房顫動等，醫囑開具鹽酸胺碘酮注射液1次0.45 g、1日1次、靜脈滴注，溶劑為0.9%氯化鈉注射液250 ml。鹽酸胺碘酮注射液使用氯化鈉注射液作為溶劑不適宜，其說明書要求僅用等滲葡萄糖溶液配制，不要向輸液中加入任何其他制劑。有報道指出，鹽酸胺碘酮注射液在5%葡糖糖注射液中較為穩定，在0.9%氯化鈉注射液中含量變化較大[13]。應選用5%葡萄糖注射液作為溶劑。

3.4.2溶劑量不適宜：(1)1例72歲女性患者，臨床診斷為穩定型心絞痛，醫囑開具注射用丹參多酚酸鹽1次200 mg、1日1次、靜脈滴注，溶劑為5%葡萄糖注射液200 ml。該藥為中草藥注射劑，按照《中藥注射劑臨床使用基本原則》的要求，應按照藥品說明書推薦劑量、調配要求使用藥品。注射用丹參多酚酸鹽的說明書提示，1次給藥200 mg，溶劑量要求為250～500 ml。(2)1例85歲女性患者，臨床診斷為貧血，醫囑開具蔗糖鐵注射液1次100 mg、1周2次、靜脈滴注，溶劑為0.9%氯化鈉注射液250 ml。蔗糖鐵注射液(規格：5 ml ∶100 mg)適用于口服鐵劑效果不佳的患者，只能與0.9%氯化鈉注射液混合使用，首選的給藥方式為靜脈滴注。蔗糖鐵注射液1 ml最多只能稀釋到0.9%氯化鈉注射液20 ml中，且稀釋后應立即使用，為保證藥液的穩定性，不允許將藥液配為更稀的溶液。該患者給予蔗糖鐵注射液100 mg，溶劑量最多只能為100 ml。

3.5遴選藥品不適宜

1例77歲男性患者，臨床診斷為貧血，醫囑開具蔗糖鐵注射液1次100 mg、1周2次、靜脈滴注，溶劑為0.9%氯化鈉注射液100 ml。該患者血清鐵質量濃度為5.70 μmol/L，偏低(正常值為9.50～30.00 μmol/L)，但鐵蛋白為1 871.39 ng/ml，偏高，不宜補鐵。可口服改善貧血的藥物，如生血寧片、養血飲口服液、升血寶口服液等。

3.6適應證不適宜

(1)1例82歲男性患者，臨床診斷為肺部感染，醫囑開具碳酸氫鈉片0.5 g、口服、1日3次。該患者此前使用碳酸氫鈉片以堿化尿液，防止磺胺類藥物導致的腎損害，現已停用磺胺類藥物，根據目前的治療方案，應停用碳酸氫鈉片。(2)1例75歲女性患者，臨床診斷為貧血，醫囑開具蔗糖鐵注射液1次100 mg、1周3次、靜脈滴注，溶劑為0.9%氯化鈉注射液100 ml。該患者血清鐵質量濃度為31.3 μmol/L，偏高，不宜補鐵。靜脈補充鐵劑前應認真評估患者是否需要，避免盲目開具醫囑。

近年來，隨著藥物品種、劑型、種類的日益增多，以及藥物之間相互作用的復雜性，藥物的合理應用受到了廣泛的關注。2011年我國不合理用藥率為12%～32%，每年藥品不良反應致死患者約50余萬人[14]。合理用藥不僅可以起到預期的治療效果，還可以減少藥品不良反應的發生。臨床藥師通過對醫囑的審核，可提高藥師的主動性和責任心，使藥學人員近距離接觸臨床用藥，發現問題時可以及時與醫師溝通，以避免不合理用藥，使每位患者的用藥都能得到藥學監護，可保障患者的用藥安全[15]。

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Analysis on Irrational Drug Use in 341 Inpatient Medical Orders

REN Zhao, DI Hongbing, XIE Qing, ZOU Lixin

(Dept.of Pharmacy, Aerospace Center Hospital, Beijing 100049, China)

OBJECTIVE：To investigate the irrational drug use in inpatient medical orders in Aerospace Center Hospital(hereinafter referred to as “our hospital”), so as to promote the rational drug use in clinic. METHODS: By retrospective analysis method, 27 573 inpatient medical orders from Jan. 2014 to Dec. 2015 were statistically collected, and the irrational drug use was analyzed. RESULTS: Totally 341 inpatient medical orders were irrational, 170 drugs were involved, among which anti-infectious drugs took the lead(36, 21.18%), followed by digestive system drugs, nutriceutical drugs, enzymic preparations and regulation water, electrolyte and acid-base balance drugs, cardiovascular system drugs, etc.. The types of irrational application were mainly improper usage(105 cases, 30.79%), followed by incompatibility, adverse drug interactions, improper dosage and repeated medication, etc.. CONCLUSIONS: The clinical pharmacists should further strengthen the review of inpatient prescriptions so as to find out the irrational phenomenon and give timely feedback to the clinicians, and ensure the medication safety for patients.

Clinical Pharmacists; Prescriptions review; Analysis

2016-03-15)

R969.3

A

1672-2124(2016)07-0968-03

10.14009/j.issn.1672-2124.2016.07.039

*藥師。研究方向：臨床藥學。E-mail：renzhao721@163.com