下頜阻生齒拔除術后疼痛的臨床分析

曾惠玲，張俊玲，張乾鵬

（甘肅省中醫院 白銀分院，甘肅　白銀　730900）

下頜阻生齒拔除術后疼痛的臨床分析

曾惠玲，張俊玲，張乾鵬

（甘肅省中醫院 白銀分院，甘肅白銀730900）

目的：研究下頜阻生齒拔除術后疼痛的相關因素，探索預防下頜阻生齒拔除術后疼痛的方法，制定個體化的疼痛控制措施。方法：選擇200例患者217顆下頜阻生齒作為第1組，對術后疼痛的因素進行分析，并制定術后疼痛的臨床干預模式；另選擇200例患者328顆下頜阻生齒作為第2組，術前分析預測引起疼痛的相關因素，術后實施疼痛的臨床干預模式。結果：術前分析預測引起疼痛的相關因素，術后實施疼痛的臨床干預模式后，第2組患者的術后疼痛分值和抗炎止痛藥物用量均明顯低于第1組，兩組間比較差異有統計學意義（p＜0.05）。結論：術前分析預測引起下頜阻生齒拔除術后疼痛的相關因素，并在圍手術期實施藥物的合理應用，可以實現術后疼痛的個體化預防控制，為患者減輕或避免術后疼痛，同時有助于避免過量或不當使用藥物。

下頜阻生齒；拔除；疼痛

隨著人類的不斷進化，食品加工的日趨精細化，使頜骨發育所必須的生理刺激逐漸減弱，因此，造成頜骨發育不足，從而使得頜骨內缺乏足夠的間隙以容納全部萌出的牙齒，這就是下頜阻生齒之所以阻生的主要原因。由于下頜阻生齒在口腔中的特殊位置，很容易引發多種并發癥，大多數牙醫認為應當盡早拔除。疼痛是下頜阻生齒拔除術后最為常見的并發癥，引起拔牙術后疼痛的原因很多，使得拔牙術后的疼痛具有相當的復雜性。甘肅省中醫院白銀分院口腔治療中心結合臨床病例觀察分析，制定了一系列個體化的疼痛預防控制措施，為患者減輕或避免術后疼痛方面，取得了較好的效果。

1　材料和方法

1.1臨床資料的采集

自2011年3月～2015年3月，在甘肅省中醫院白銀分院口腔治療中心拔除下頜阻生齒的患者中，選擇200例患者217顆阻生齒為第1組，對術后疼痛的因素進行分析，制定術后疼痛的臨床干預模式；另選擇200例患者328顆阻生齒作為第2組，術前分析預測引起疼痛的相關因素，術后實施疼痛的臨床干預模式。對所有患者于術前常規拍攝牙片，必要時拍攝頜骨曲面斷層片。

1.2手術方法

術前采用2%鹽酸利多卡因注射液，行下牙槽阻滯麻醉。待麻醉成功后，完全萌出的牙齒選擇合適的牙挺挺松后，再用拔牙鉗夾持拔除；如阻力大不能用牙挺挺松者，則采用高速手機安裝裂鉆，切割牙冠或分根減小阻力后再用牙挺挺松拔除。拔除未完全萌出的牙齒時，采用翻瓣法顯露牙齒，使用高速手機安裝裂鉆于牙齒遠中及頰側適量去骨后，再切割牙冠或牙根，分塊挺松拔除牙齒，拔牙后按常規處理拔牙創，清除拔牙創內碎屑后咬棉球30分鐘。

1.3圍手術期藥物控制方案

第1組患者均于拔牙術后第1 d，口服阿莫西林膠囊和替硝唑，一次2片，一日3次。第2組患者分別實施以下干預措施：（1）需要行翻瓣去骨術的患者于術前1 d口服阿莫西林膠囊和替硝唑，術前局麻藥中加入氟美松，5 ml利多卡因中加入5 mg氟美松；拔牙后清除拔牙創內碎屑，咬棉球30 min。（2）無需行翻瓣去骨術但預計拔牙時間在30 min以上者，于術前1 h口服阿莫西林膠囊和替硝唑，并在局麻藥中加入0.1%鹽酸腎上腺素，用量為1∶10000；拔牙后清除拔牙創內碎屑，牙槽窩內填塞碘仿明膠海綿，咬棉球30 min。（3）阻生牙或相鄰第二磨牙有明顯齲壞者，拔牙后清除拔牙創內碎屑，牙槽窩內置入明膠海綿，咬棉球30 min。（4）術前及術后24 h應用濃度為0.02%葡萄糖酸氯已定含漱液含漱。

1.4疼痛評分

手術當天及術后1～3 d對術后疼痛程度進行量化評分（VAS疼痛評分法）［1］，見表1所示。

表1　VAS評分標準表

2　結果

合理實施圍手術期藥物控制方案后，術后疼痛分值統計：手術當日第1組1.14～6.6分，第2組0.95～3.27分；術后第1天第1組0.67～6.41分，第2組0～3.3分；術后第2天第1組1.13～4.61分，第2組0.69～1.33分；術后第3天第1組0.42～4.88分，第2組0.58 ～1.38分。兩組間比較差異有統計學意義（p＜0.05），第2組發生術后疼痛的例數明顯低于第1組，見表2所示。

表2　　術后疼痛分值比較

其中干槽癥是下頜阻生齒拔除術后一種較為特殊的疼痛，據文獻報道，常規下頜阻生牙拔除后如未作特殊處理其干槽癥的發生率在10%～14%［2］。第1組拔牙術后常規處理拔牙創，結果15%病例發生了干槽癥，此結果與文獻報道基本一致，而對拔牙進行了特殊處理的第2組中僅10例（3%）發生干槽癥，對比顯示干槽癥的發病率明顯減少，見表3所示。

表3　2組干槽癥的發病率的比較

抗炎止痛藥用量（粒）：手術當日第1組688粒，第2組407粒；術后1 d第1組532粒，第2組216粒；術后2 d第1組361粒，第2組78粒，術后3 d第1組218粒，第2組55粒。兩組間比較差異有統計學意義（p＜0.05），第2組術后抗炎止痛藥用量（粒）明顯低于第1組，見表4所示。

表4　　抗炎止痛藥用量（粒）比較

3　討論

引起拔牙術后疼痛的因素除了牙齒本身的生理結構特點外，也與年齡、性別等個體因素有關。此外，下頜阻生齒拔除術后還可能出現一種較為特殊的疼痛，即干槽癥引起的疼痛［3］。基于目前對干槽癥病因的認識，干槽癥又稱為纖維蛋白溶解性牙槽炎，它實際表現為骨創感染，感染導致牙槽骨及口腔組織中纖維蛋白溶酶活化質的釋放，使血凝塊內的纖維蛋白酶原形成纖維蛋白酶，引起纖維蛋白溶解，破壞血凝塊，血凝塊被破壞后，激肽酶原釋放出激肽，從而引起劇烈疼痛［4］。第1組拔牙術后常規處理，結果15%病例發生了干槽癥，此結果與文獻報道基本一致，而對拔牙進行了特殊處理的第2組中，干槽癥的發病率明顯減少，從表3中顯示，第2組中僅10例（3%）發生干槽癥，說明牙槽窩內放置碘仿明膠海綿是預防干槽癥的有效手段。碘仿具有防腐消毒抗炎的作用，明膠海綿具有止血與吸附血凝塊的功能，從而有效地保護牙槽窩內血凝塊，防止拔牙創發生感染，減少了干槽癥的發生，合理地對拔牙創進行干預也是預防干槽癥發生的重要手段。分析下頜阻生齒拔除術后疼痛的相關因素：術后早期疼痛是由于拔牙創傷破壞了牙槽窩及相鄰組織神經末梢而引起；術后中期疼痛是由于機體對創傷產生應激反應，引起組織水腫、痙攣；術后3天左右的后期疼痛，一般為牙槽窩局部感染（干槽癥）所致，或者是因為軟組織炎癥未控制而發展為局部淋巴結炎，甚至導致間隙感染所致［5］。

術前分析預測引起疼痛的相關因素，術后實施疼痛的臨床干預模式：（1）術前注射氟美松，減少致炎物質對細胞的刺激，利用糖皮質激素的抗炎作用，有效抑制肌肉神經受到拔牙創傷刺激時產生的腫脹、痙攣而導致的疼痛反應［6］，局部藥液濃度即刻達到有效抗炎濃度，就能減輕疼痛、水腫、張口受限的程度。（2）少量鹽酸腎上腺素可以延長麻醉時間，減少術中出血。（3）術前一天及術后24 h應用濃度為0.02%葡萄糖酸氯已定含漱液含漱。葡萄糖酸氯已定含漱液為臨床常用的抗菌防腐劑，對金黃色葡萄球菌、鏈球菌、大腸、厭氧丙酸和白色念珠菌有殺菌作用；在口腔內含漱時吸附在帶陰性電荷的牙齒、斑塊和口腔粘膜表面，隨后吸附的藥物從這些部位彌散，逐漸釋出，產生持續的抑菌作用，直至24 h后在唾液中濃度減低［7］。（4）適時給予抗炎止痛藥物，減輕或避免術后反應性疼痛。

因此，術前分析預測引起下頜阻生齒拔除術后疼痛的相關因素，并在圍手術期實施藥物的合理應用，可以實現術后疼痛的個體化預防控制，為患者減輕或避免術后疼痛，同時有助于避免過量或不當使用藥物。

［1］ 高萬露，汪小海.患者疼痛評分法的術前選擇和術后疼痛評估的效果分析［J］.實用醫學雜志，2013，29，（23）：3892-3894.

［2］ 宋立群，黃文.應用渦輪機拔除阻生下頜第三磨牙的臨床療效分析［J］.廣東牙病防治，2004（4）：50.

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［4］ 耿溫琦.下頜阻生智齒［M］.北京：人民衛生出版社，1992：15-326.

［5］ 梅銀成，周春泉.下頜阻生第三磨牙拔除術并發癥［J］.臨床口腔醫學雜志，2013，25（12）：735-736.

［6］ 黃建生.下頜阻生齒拔除術后合理用藥的探索［J］.口腔醫學，1995，15（4）：190-191.

［7］J.Shepherd.Rinsing with chlorhexidine may reduce incidence of dry socket after third molar surgery［J］.Evidence-Based Dentistry，2005，6（2）：36.

R782.11

A

10.3969/j.issn.1672-6375.2016.04.032

2015-12-15

曾惠玲（1973-），女，漢族，甘肅白銀人，大學本科，主治醫師，主要從事口腔醫學臨床工作。