PBL教學法聯(lián)合神經(jīng)外科顯微解剖的培訓在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用

江曉春

摘 要：本文探討了PBL教學法聯(lián)合神經(jīng)外科顯微解剖的培訓在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（以下簡稱“規(guī)培”）中的作用與意義。采用PBL教學法結合顱內(nèi)不同病例對規(guī)培住院醫(yī)師進行培訓，根據(jù)顱內(nèi)不同病變提出問題，結合對規(guī)培住院醫(yī)師的顯微神經(jīng)外科解剖、CT、MRI和對不同顱底腫瘤切除入路選擇的培訓，引導規(guī)培住院醫(yī)師對正常解剖與病理解剖的辨認。PBL教學法聯(lián)合神經(jīng)外科顯微解剖的培訓能夠迅速提高年輕的規(guī)培住院醫(yī)師的手術技巧和手術素養(yǎng)。

關鍵詞：PBL教學法；神經(jīng)外科顯微解剖；規(guī)范化培訓；住院醫(yī)師

中圖分類號：G642.44 文獻標識碼：A 文章編號：1674-120X（2016）20-0075-02

2013年皖南醫(yī)學院（以下簡稱“我院”）正式成為安徽省首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地。為了培養(yǎng)優(yōu)秀的神經(jīng)外科住院醫(yī)師，提高他們的診斷與手術實際操作能力，結合作者本人在美國佛羅里達大學醫(yī)院神經(jīng)外科學習的經(jīng)驗，開展將神經(jīng)外科顯微解剖與PBL教學法相結合，應用于神經(jīng)外科培訓教學活動中，關注住院醫(yī)師臨床技能的訓練和提高。PBL（Problem based learning）是以問題為基礎，將基礎理論知識與臨床技能進行整合，引導規(guī)培住院醫(yī)師盡早進入臨床狀態(tài)的學習方式，是一種情景化的教學方法[1]，是一種以學生為中心、以教師為導向的教學方法。PBL教學法著重培養(yǎng)學生的推理技巧、解決臨床實際問題能力以及加強學生自主學習和終身學習的能力，這種教學理念非常符合醫(yī)學教學需要解決臨床實際問題、啟發(fā)批判性思維和循證思想的特點[2][3][4]，值得借鑒引用。

一、培訓對象與方法

1.培訓對象

所有皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院神經(jīng)外科規(guī)培住院醫(yī)師。

2.培訓方法

結合顱內(nèi)不同病變的病例采用PBL教學法對規(guī)培住院醫(yī)師進行培訓，根據(jù)顱內(nèi)不同病變提出問題，比如提供住院醫(yī)師顱底腫瘤切除入路選擇的培訓，那么病變部位的正常解剖與病理解剖的辨認尤為重要。由此我們利用神經(jīng)外科顯微解剖引導規(guī)培住院醫(yī)師對顱底結構的測量和辨認。舉例說明：

（1）在顱性標本上進行骨性結構的測量及辨認：①測量鼻根底到鞍結節(jié)的距離、鼻根底—鞍底—斜坡后壁的直線距離、犁狀孔上緣—鞍底—斜坡后壁的直線距離、鼻根底—枕大孔前緣的距離、犁狀孔上緣—枕大孔前緣的距離、篩竇前中后房的長寬高度、垂體窩大小、視神經(jīng)管上壁的厚度、視神經(jīng)管的長度和夾角、兩側視神經(jīng)管入口內(nèi)緣的距離、前床突的厚度、蝶性平臺的厚度、蝶枕裂正中至枕大孔前緣間距、眶上孔到中線的距離、頸內(nèi)動脈管外口內(nèi)緣距中線的長度、兩側上頜竇內(nèi)側的距離、兩側破裂孔內(nèi)側壁間距、舌下神經(jīng)管到中線的距離、兩枕髁內(nèi)前緣間距。以莖突根部為觀測點，測量其與圓、棘孔、頸動脈管外口、頸靜脈孔、舌下神經(jīng)管外口的距離和夾角。②熟悉下列結構：額底骨峰、蝶骨嵴緣、蝶翼凹溝、前床突、犁狀孔、眶下管、眶下孔、鼻淚管、上牙槽管、翼腭窩、翼腭管、翼突上頜裂、腭大孔、切牙孔、蝶腭孔、蝶竇開口、，巖斜溝、蝶骨翼板、棘孔、卵圓孔、圓孔、面神經(jīng)裂孔、三義神經(jīng)孔、弓狀隆起、內(nèi)耳門等。

（2）模擬各種顱底手術入路：將尸頭固定在尸頭固定器上，采用常用的顱底入路（眶上入路、顳下入路、經(jīng)鼻腔—蝶竇入路、迷路后入路）進行模擬手術：①對顱底骨、腦膜、間隙、腦實質(zhì)、腦神經(jīng)、腦血管等位置、形態(tài)及毗鄰關系進行觀測。②通過解剖數(shù)據(jù)的測量，明確各入路顯微鏡下的安全暴露范圍，探索最佳手術途徑、病灶切除方法和手術操作有關的解剖學要點。

（3）將CT、MRI影像及三-D照相、錄像等技術手段與神經(jīng)解剖結合，反復訓練，使規(guī)培住院醫(yī)師建立起能將影像學、顯微解剖相互對照、相互轉化的新型解剖概念，盡早適應臨床工作。

二、培訓結果

通過不同病變的神經(jīng)外科顯微解剖學研究，明顯提高了規(guī)培住院醫(yī)師的神經(jīng)外科顯微解剖知識和理論知識，同時也極大地提高了他們對神經(jīng)外科的興趣和神經(jīng)外科影像資料的讀片技巧，能夠將病變診斷、病變周圍結構與CT、MRI等影像資料相結合，為下一步臨床操作打下堅實的基礎。

三、總結

神經(jīng)外科顯微解剖訓練能迅速提高住院醫(yī)師操作的認知程度。住院醫(yī)師規(guī)培的主要目標是培養(yǎng)臨床住院醫(yī)師掌握扎實的醫(yī)學基礎理論和專業(yè)知識，具備嫻熟的臨床技能，能獨立處理本學科內(nèi)常見病、多發(fā)病的診治工作，打造堅實的、高層次的醫(yī)學人才隊伍。為此臨床基本技能是住院醫(yī)師規(guī)培的核心內(nèi)容之一[5]。神經(jīng)外科解剖結構復雜，手術難度大，死亡率和致殘率高，長期以來顱底病變一直被視為難治甚至不治之癥，嚴重威脅和危害人們的身體健康。努力提高顱底外科治療水平一直是神經(jīng)外科醫(yī)生追求的目標。很多住院醫(yī)師對此望而生畏，美國佛羅里達大學神經(jīng)外科Rhoton教授指出：“一個優(yōu)秀的神經(jīng)外科醫(yī)生要有一雙X線一樣透視的眼睛和一雙訓練有素靈巧的雙手，以及心眼手相結合的技能，這些技能就來自于嚴格的神經(jīng)外科顯微解剖的訓練。”隨著2016年我院轉化醫(yī)學神經(jīng)外科解剖實驗室的建立，將會極大地提高年輕的住院醫(yī)師的手術技能和手術素養(yǎng)。

PBL教學法能夠給年輕的住院醫(yī)師帶來濃厚的學習興趣，探討每一個病例的CT、MRI的表現(xiàn)與解剖結構的關系，啟動規(guī)培住院醫(yī)師的探究性思維，使他們變被動為主動，引導和培養(yǎng)他們的學習能力。通過這種方法來培養(yǎng)、引導年輕的住院醫(yī)師去掌握以問題為基礎的學習，通過大量的資料查閱和思考，再與神經(jīng)顯微解剖、CT、MRI進行信息整合，提煉分析并解決問題。本文研究通過對住院醫(yī)師規(guī)范化基本技能培訓模式的優(yōu)化與應用，提出要關注的以下問題：對住院醫(yī)師基本技能培訓采取規(guī)范化、系統(tǒng)全面、有針對性的管理方法，重點規(guī)范培訓住院醫(yī)師的臨床醫(yī)療水平，熟練掌握神經(jīng)外科的理論知識與實踐技能，熟悉常見病種或手術。

當前的醫(yī)療環(huán)境差、醫(yī)患之間缺乏信任，醫(yī)患關系非常緊張，為此

為規(guī)避醫(yī)療風險，很多科室不得不讓規(guī)培住院醫(yī)師成為看客，因此很多年輕規(guī)培住院醫(yī)師無法獲得臨床實踐的機會，紙上談兵終究無法培養(yǎng)好的醫(yī)生。PBL教學法聯(lián)合神經(jīng)外科顯微解剖的培訓在住院醫(yī)師規(guī)培中的應用將極大地改進并優(yōu)化規(guī)培住院醫(yī)師的教學模式，使他們能迅速地熟悉并掌握神經(jīng)外科臨床技能。

參考文獻：

王 君，宋 玫，高 鵬，等.北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓后能力改善情況調(diào)查.中華醫(yī)院管理雜志，2015， 31（12）.

Whitehill T L，Bridges S，Chan K.Problem-based learning（PBL）and speech-language pathology：A tutoria.Clinical Linguistics & Phonetics，2014，28（2）：5—23.

Fan A P，Kosik R O，Tsai T C，et al.A snapshot of the status of problem-based learning（PBL） in Chinese medical schools.Medical Teacher，2014，36（7）：615—620.

Koh G C，Khoo H E，Wong M L，et al.The effects of problem-based learning during medical school on physician competency：a systematic review. Canadian Medical Association Journal，2008，178（1）：34—41.

錢風華，張海英，郭明子，等.對比分析國內(nèi)外臨床技能培訓在住院醫(yī)師規(guī)范化考核中的作用.中國實驗診斷學，2015，（1）：171—173.