腹腔鏡輔助吸宮術診治Ⅰ型早期子宮瘢痕妊娠的臨床分析

曠金元

【摘要】 目的 探討腹腔鏡輔助清宮術診治剖宮產術后Ⅰ型早期子宮瘢痕妊娠的臨床應用價值。方法 31例剖宮產術后早期子宮瘢痕妊娠患者， 術前均B超診斷為瘢痕妊娠Ⅰ型。將其隨機分為研究組（21例）和對照組（10例）。研究組采用腹腔鏡輔助吸宮術；對照組采用傳統負壓吸宮術。比較兩組治療效果。結果 研究組術中出血量為（64.3±17.7）ml、血人絨毛膜促性腺激素（HCG）降為正常時間為（5.2±1.4）周、月經恢復時間為（5.2±3.7）周， 均明顯優于對照組的（80.4±13.5）ml、（7.8±2.1）周、（8.5±2.9）周（P<0.05）。結論 腹腔鏡輔助清宮術用于臨床Ⅰ型早期子宮瘢痕妊娠的診治， 更易準確診斷、分型， 指導治療方案的選擇， 降低手術操作難度及治療難度， 減少并發癥發生。

【關鍵詞】 子宮瘢痕妊娠；腹腔鏡；清宮術

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.20.079

剖宮術后子宮疤痕妊娠（cesarean scar pregnancy， CSP）是有剖宮史孕婦， 胚胎著床于子宮下段瘢痕處， 是一種特殊部位的異位妊娠， 為剖宮產的遠期并發癥之一。發生率為1∶1800至1∶2216次正常妊娠[1]， 占異位妊娠的6.1%[2]。由于子宮下部肌層較薄弱， 加之瘢痕處缺乏收縮力， CSP在刮宮時斷裂的血管不能自然關閉， 可發生致命的大量出血。及時、正確的處理是減少CSP嚴重并發癥、保留生育能力最有效的手段。本研究回顧性分析本院31例剖宮產術后早期子宮瘢痕妊娠的臨床資料， 探討腹腔鏡輔助清宮術在剖宮產術后Ⅰ型早期子宮瘢痕妊娠診治的臨床應用價值。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2005～2015年本院收治子宮瘢痕妊娠50例， 因停經、不規則陰道流血就診或者產前檢查發現。1例中期妊娠要求引產發現。納入研究標準：①生命體征平穩；②孕周<10周；③彩超提示子宮切口瘢痕處見凸向宮腔的混合性包塊或孕囊， 絨毛下局部肌層薄， 但未見肌層缺如， 病灶直徑10～45 mm。納入研究31例患者， 年齡24～35歲， 平均年齡（29.9±4.2歲）， 停經42～70 d， 平均停經（49.9±7.7）d， 均為子宮下段橫切口剖宮產術后， 27例為1次剖宮產術后， 其余4例為2次剖宮產術后。距離末次剖宮產手術時間6～108個月， 平均（46.5±20.6）個月， 術前血HCG 1095～108670 mIU/ml， 平均（4537.4±34711.5）mIU/ml。將其隨機分為研究組（21例）和對照組（10例）。

1. 2 方法 術前完善相關檢查及血HCG測定；術前備血；陰道超聲提示有胎心者術前給予肌內注射MTX 50 mg/m2， 當胎心消失后再行手術治療；其余患者術前3 d給予米非司酮100 mg q.d.， 晨服。術中常規靜脈滴注縮宮素。研究組采用氣管插管全身麻醉， 先行腹腔鏡探查子宮下段情況， 診斷為Ⅰ型

CSP同時行超聲引導下行吸宮術， 術中出血多時予以縮宮素及前列腺素制劑：如米索前列醇塞肛、宮頸注射卡前列素氨丁三醇， 宮腔填塞（用導尿管注入生理鹽水30 ml， 24 h取出 ）等處理。必要時在腹腔鏡下迅速完成雙側子宮動脈結扎術；診斷為Ⅱ型CSP者先雙側子宮動脈阻斷（雙側子宮動脈結扎或者動脈栓塞）后再行清宮術；Ⅲ型CSP根據術中情況與家屬溝通， 根據患者情況行先行雙側子宮阻斷后再行瘢痕部位妊娠病灶清除術加子宮修補術， 或子宮切除術。對照組在靜脈全身麻醉下行傳統負壓吸宮術。兩組患者術后病理組織常規送病理檢查。術后監測陰道流血情況及血HCG下降情況。

1. 3 觀察指標 術前血HCG值、手術時間、術中出血量、陰道流血停止時間、血HCG降至正常時間、月經恢復時間。

1. 4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數 ± 標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

研究組16例B超聯合腹腔鏡診斷為Ⅰ型CSP者行腹腔鏡下超聲引導負壓吸宮術； 4例術中腹腔鏡下見子宮原切口瘢痕表面血管怒張， 包塊外凸明顯， 結合術前彩超結果診斷Ⅱ型CSP， 先行腹腔鏡下雙側子宮動脈結扎術后再行清宮術；1例術中腹腔鏡探查發現包塊明顯凸出于子宮漿膜， 子宮漿膜層菲薄， 診斷Ⅲ型CSP， 家屬要求轉外院治療。對照組10例行傳統負壓吸宮術， 3例出血>500 ml；1例出血不可控制中轉開腹行子宮切除術， 術中診斷為Ⅱ型子宮瘢痕妊娠。研究組手術時間長于對照組組， 但差異無統計學意義（P>0.05）；術中出血量為（64.3±17.7）ml、血HCG降為正常時間為（5.2±1.4）周、月經恢復時間為（5.2±3.7）周， 均明顯優于對照組的（80.4±13.5）ml、（7.8±2.1）周、（8.5±2.9）周（P<0.05）。見表1。

3 討論

CSP孕卵著床后有兩種形式生長[3]， 一種是孕卵種植在瘢痕處， 但不斷向宮腔發展（Ⅰ型）， 胚胎可持續生長， 甚至可能至成活兒出生， 但隨著孕囊的發育有部分妊娠組織位于切口處容易形成植入胎盤， 產時發生子宮破裂及大出血；另一種為宮壁肌層內妊娠（Ⅱ型、Ⅲ型）， 在妊娠早期就發生不規則陰道流血甚至大出血。超聲是CSP的影像學首選檢查方法， 早期影像學診斷有助于指導患者的治療。超聲可以在早期清楚地發現孕卵著床部位， 根據滋養血管的來源判斷孕囊著床的位置及與子宮切口的關系。CSP超聲圖像為：①宮腔內無妊娠囊；②宮頸管內無妊娠囊；③妊娠囊位于子宮峽部前壁， 超聲下可見原始血管搏動或者僅見混合性回聲包塊；④膀胱壁和妊娠囊之間缺少正常肌層。陰道超聲還可根據孕囊周邊血流分布情況預測其與切口肌層是否發生粘連甚至植入。超聲診斷正確率達82%[4]。對于既往剖宮產手術史患者應及時普教， 囑下次妊娠盡早行B超檢查確定妊娠囊位置， 最好能在孕5周行陰道B超檢查。對于孕囊是否植入子宮肌層的準確判斷， 陰道超聲只能根據孕囊周邊血流分布情況預測其與切口肌層是否發生粘連甚至植入。但腹腔鏡具有顯著的優勢：腹腔鏡探查能清楚看見子宮原切口瘢痕表面血管情況及包塊外凸情況， 有效輔助判斷妊娠囊與瘢痕之間的關系， 協助診斷分型。子宮瘢痕妊娠根據超聲檢查及腹腔鏡探查對其包塊的判斷情況[5]分為I型、Ⅱ型及Ⅲ型。各型腹腔鏡的圖像為：Ⅰ型表現為子宮原切口瘢痕表面稍外凸， 肌層連續。Ⅱ型腹腔鏡下見子宮原切口瘢痕表面血管怒張， 包塊外凸明顯。Ⅲ型腹腔鏡探查發現包塊明顯凸出于子宮漿膜， 子宮漿膜層菲薄。

由于近幾年剖宮產手術率的上升， CSP的發生率也呈上升趨勢， 如果能在妊娠早期診斷、準確分型并根據不同類型選擇合適的治療方法及時終止妊娠， 可以有效地避免大出血、子宮破裂的發生， 保留患者的子宮， 保留生育功能[6]。臨床診斷多依賴于超聲診斷， 腹腔鏡作為一種診斷和治療措施， 用于臨床診斷為Ⅰ型早期子宮瘢痕妊娠的進一步診治具有很好的應用價值， 特別是超聲診斷為Ⅰ型而實際為Ⅱ型、Ⅲ型患者， 進一步準確診斷及分型， 指導治療方案的選擇。并且可以降低手術操作難度及治療難度， 減少并發癥發生。腹腔鏡探查后分型為Ⅰ型者， 在腹腔鏡監視B超引導下負壓吸宮術， 可減少醫生盲目吸宮術帶來的風險；對于腹腔鏡重新分型為Ⅱ型者， 在吸宮術前， 先行子宮動脈阻斷（子宮動脈結扎或者子宮動脈栓塞）再行B超引導下負壓吸宮術， 減少子宮血供， 大大減少術中出血量；對于Ⅲ型患者， 因妊娠囊完全生長于子宮前壁下段瘢痕處肌層， 發現后在充分準備的情況下行雙側子宮動脈阻斷（子宮動脈結扎或者子宮動脈栓塞）， 再根據患者情況及家屬意見行子宮切除及子宮修補手術， 可以避免發生不可控制的大出血及保留生育功能。

參考文獻

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[6] 萬虹， 陳德新， 莊琳. 剖宮產后子宮瘢痕妊娠的改良分型對治療的指導意義. 實用醫院臨床雜志， 2015（4）：107-109.

[收稿日期：2016-03-29]