腹腔鏡聯合經皮腎鏡保膽取石治療膽囊結石的臨床體會

梁樹祿+李華娟+伍玉霞

【摘要】 目的 總結腹腔鏡聯合經皮腎鏡保膽取石治療膽囊結石的臨床體會。方法 回顧性分析完成腹腔鏡聯合經皮腎鏡保膽取石治療的87例患者的臨床資料， 觀察手術效果。結果 全組87例患者均在腹腔鏡聯合經皮腎鏡下完成手術。平均手術時間92 min， 術后平均住院時間3.3 d， 無膽囊內血塊， 無膽囊壁血腫， 無膽漏及腹膜炎， 無穿刺孔感染。結論 腹腔鏡聯合經皮腎鏡保膽取石治療膽囊結石手術簡單、安全、有效， 在嚴格掌握手術指征、操作規范的前題下， 既是治療有功能的膽囊結石一種值得推廣的微創治療方法， 也適合有一定條件的基層醫院開展。

【關鍵詞】 膽囊結石；腹腔鏡；腎鏡；保膽手術

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.20.035

本科于2010年1月～2015年12月完成163例保膽取石取息肉術， 其中腹腔鏡聯合經皮腎鏡保膽取石治療膽囊結石87例， 對其臨床資料進行回顧性分析， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本科2010年1月～2015年12月完成腹腔鏡聯合經皮腎鏡保膽取石的患者87例， 男49例， 女38例， 年齡18～59歲， 平均年齡35.4歲。以泥沙樣結石、小結石為主。膽囊頸結石、膽囊充滿結石、結石直徑>1.5 cm除外。術中更改為膽囊切除術、保膽取息肉術和保膽取石取息肉術除外?；颊哂虚g歇性膽囊炎癥狀0.5～4.0年， 平均時間1.5年。術前常規B超測量膽囊功能， 膽囊均為有收縮功能或收縮功能良好。

1. 2 器械與設備 設備奧林巴斯腹腔鏡系列、狼牌經皮腎鏡系列、國產可調節式輸水泵、彈道碎石機。器械5 mm和10 mm穿刺套管、氣腹針、持針器、電凝鉤、彎鉗、平頭鉗、剪刀、取石鉗、網籃、標本袋、4-0和5-0可吸收縫線。

1. 3 手術方式 氣管插管全身麻醉成功后， 患者取平臥位， 于臍下緣小切口穿刺建立氣腹， 放置10 mm的穿刺套管， 置入30°腹腔鏡探查腹腔和膽囊。調整患者體位為頭高腳低左側30～45°。第一操作孔位于劍突下肝圓韌帶的右側。第二操作孔位于右肋下鎖骨中線外1～2 cm。用4-0可吸收線在漿肌層縫合膽囊底無血管區一針， 不結扎。見圖1。

通過粗針頭在右肋緣下穿刺引入7號絲線， 將膽囊底縫線牽引出體外收緊， 即可將膽囊底固定于腹壁下， 充分顯露膽囊。經臍穿刺孔放置標本袋于膽囊右側。用電凝鉤在膽囊底部無血管區切開5～10 mm切口。見圖2。同時將切口周圍微小血管充分凝固止血。經第二操作孔處置入經皮腎鏡進入膽囊內， 通過反復沖洗吸引使術野清晰。用網籃、取石鉗和負壓吸引取凈結石， 對較大的結石采用彈道碎石的方法， 擊碎取出結石放置標本袋內。見圖3。

把結石取凈后， 在經皮腎鏡前端套上長約8～10 mm的透明塑料管， 再次檢查有無結石殘留， 觀察膽囊管開口有無膽汁漂出， 以明確膽囊管是否通暢。見圖4。

在腹腔鏡下用5-0可吸收縫線分別間斷縫合膽囊切口的黏膜層和漿肌層。見圖5， 圖6。沖洗腹腔吸凈殘液， 取出標本袋， 不放置引流管， 術畢安返。術后次日進食， 第3天復查B超， 3～4 d出院。

2 結果

全組87例患者均在腹腔鏡聯合經皮腎鏡下完成手術。平均手術時間92 min， 術后平均住院時間3.3 d， 無膽囊內血塊， 無膽囊壁血腫， 無膽漏及腹膜炎， 無穿刺孔感染。

3 討論

膽囊結石治療是否保留膽囊存在爭議[1-5]。一采取各種形式的膽囊切除；二取凈結石保留有功能的膽囊。膽囊以器官形式存在于所有的脊椎動物體內。隨著對其功能的了解， 膽囊在消化、免疫、膽汁濃縮、儲存、膽道壓力的調節具有重要作用。膽囊切除增加了返流性胃炎和食管炎[6]、膽總管石[7]和結腸癌[8]發生。人們對保膽的要求也隨之提高。借助腹腔鏡、膽道鏡、經皮腎鏡及其他設備和器械， 取出膽囊內及壁間結石又保留有功能的膽囊， 消除臨床癥狀成為可能。應在膽囊有惡變可能、功能喪失以及反復炎癥致影響患者工作和生活時方可切除。

膽囊功能測定方法有Te99 ECT、口服膽囊造影和B超膽囊功能測定[9-12]。本組采用后者：通過B超測量膽囊的三維內徑來計算出膽囊的體積。分別于空腹、脂肪餐后30、60、120 min， 收集膽囊體積數據加以比較。分為膽囊無收縮功能、收縮功能欠佳（收縮體積<30%）、有收縮功能（收縮體積30%～50%）、收縮功能良好（收縮體積>50%）。全組患者選擇有收縮功能和收縮功能良好。

規范的術中操作， 減少膽囊創傷和出血， 保留膽囊的功能， 將結石復發長期控制在一個合理水平， 是腹腔鏡聯合經皮腎鏡保膽取石術的目的[13-17]。作者體會：①選擇有癥狀的膽囊炎， 超聲或其他影像學診斷膽囊結石， 且膽囊收縮功能良好。②膽囊底切口宜小不宜大， 控制在5～10 mm范圍內。先凝后切， 周圍止血徹底， 防止取石和縫合操作時， 引起膽囊內血塊及壁間血腫形成。③5-0可吸收線間斷分別縫合膽囊壁的黏膜層和漿膜層， 間距2 mm， 針距1 mm。做到黏膜對黏膜， 漿膜對漿膜， 黏膜內翻， 漿膜完全包埋黏膜， 解剖復位， 表面光滑， 減少粘連。④膽囊底懸吊牽引線選擇無血管區， 只作漿膜縫合， 忌全層防止膽漏。⑤用網籃、取石鉗、負壓吸引和較大的結石采用彈道碎石方法， 取凈結石。在腎鏡前端套上長約8～10 mm的透明塑料管， 從膽囊管開口至膽囊底切口， 順時針旋轉觀察有無結石、壁間結石和血塊殘留， 確保膽囊管開口有膽汁漂出。⑥壁間結石較多、啞鈴形膽囊、膽囊粘連嚴重、膽囊壁較厚、出血等， 應及時更改為膽囊切除。⑦氣腹建立后， 第一操作孔位于劍突下2～5 cm肝圓韌帶的右側。第二操作孔位于右肋下2～3 cm鎖骨中線外1～2 cm。目的使第二穿刺孔、膽囊底切口和膽囊壺腹成一直線， 便于經皮腎鏡觀察操作。且兩操作孔距離過近， 增加縫合難度[18-20]。⑧將縫針前1/3保持不變， 后2/3彎直成雪橇樣， 使縫合更易操作準確。彎鉗和帶彎頭的持針鉗易于鏡下縫合打結。腹腔沖洗吸凈后， 不放置引流管。⑨保膽術后注意飲食的調節， 忌暴飲暴食。宜三餐定時適量， 由稀到干， 由量少到量多， 由

次數少到次數多， 少高膽固醇食物。⑩術后服用熊去氧膽酸3個月， 250 mg， 或消炎利膽片3～5片， 3次/d。1個月和3個月復查B超， 了解膽囊功能恢復情況。

綜上所述， 腹腔鏡聯合經皮腎鏡保膽取石術， 不僅取出膽囊內和壁的結石， 仍保留了有功能的膽囊。在嚴格掌握手術指征、操作規范、加強術后追綜與治療、控制結石復發在一個合理水平的前題下， 是一種治療膽囊結石簡單、安全、有效， 且值得推廣的微創治療方法， 也適合有一定條件的基層醫院開展。

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[收稿日期：2016-03-21]