甲狀腺癌手術72例臨床療效分析

曹小進

【摘要】 目的 探討甲狀腺癌外科手術治療效果。方法 回顧性分析72例甲狀腺癌手術患者臨床資料。結果 72例甲狀腺癌手術患者中2例喉返神經損傷， 1例發生永久性聲音嘶啞， 另1例經過治療術后3個月恢復正常發音；1例出現甲狀旁腺功能低下， 2周后恢復正常甲狀旁腺功能；無一例術后出血， 無一例切口感染， 經過術后6個月隨訪， 無一例局部早期復發。結論 甲狀腺癌手術術中仔細分離止血， 保護好甲狀旁腺及神經， 能有效減少術后并發癥發生率， 提高生存質量， 改善預后。

【關鍵詞】 甲狀腺癌；手術；療效分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.20.022

【Abstract】 Objective To investigate curative effect by surgical thyroid cancer operation. Methods Clinical data of 72 patients receiving thyroid cancer operation were retrospectively analyzed. Results Among 72 cases， there were 2 cases with recurrent laryngeal nerve injury， 1 case with permanent hoarse， 1 case with normal voice in 3 months after treatment， 1 case with hypoparathyroidism and recovery after 2 weeks. There was no postoperative hemorrhage case or incision infection case. Postoperative follow-up for 6 months showed no early local recurrent case. Conclusion Careful separation， hemostasis and protection of parathyroid glands and nerve during thyroid cancer operation can effectively reduce incidence of postoperative complications and improve survival quality and prognosis.

【Key words】 Thyroid cancer； Operation； Curative effect analysis

目前， 隨著人們攝碘量、飲食結構改變以及診療水平的不斷提高， 甲狀腺癌的患病檢出率不斷上升， 約占所有惡性腫瘤的1.3%[1]。隨早期診斷及手術人數增加， 患者的生存率也相應提高。本文收集本院普外科72例甲狀腺癌手術患者的臨床資料加以分析， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年7月～2015年7月本院收治的72例外科手術治療甲狀腺癌患者， 男30例， 女42例， 發病年齡最小22歲， 最大74歲， 平均年齡46歲， 合并有高血壓8例， 糖尿病5例， 高血脂4例， 慢性支氣管肺氣腫1例， 冠心病2例。彩超發現單側腺葉病變：單發結節30例， 多發結節22例；雙側腺葉病變：兩側單發結節12例， 一側單發， 另一側多發結節8例。彩超結節分級每例甲狀腺至少有1個TI-RADS分級4a或之上， 最大結節直徑3.0 cm， 最小結節直徑0.3 cm。病程：甲狀腺內出現結節時間3～4 d。

1. 2 治療方法 單側甲狀腺葉+峽部切除術62例， 雙側甲狀腺葉+峽部切除術10例， 行單側Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ及中央區Ⅵ淋巴結清掃術62例， 雙側Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ及中央區Ⅵ淋巴結清掃術10例。術后患者口服左甲狀腺素鈉激素替代治療。

1. 3 病理檢查 70例為乳頭狀癌， 2例為濾泡性癌。單側頸部淋巴結轉移14例， 雙側頸部淋巴結轉移6例。

2 結果

72例甲狀腺癌手術患者中有1例由于癌癥侵犯喉返神經， 切除瘤體時損傷喉返神經， 出現了永久性聲音嘶啞， 另1例術中止血鉗夾挫傷喉返神經， 后應用營養神經藥后聲音嘶啞恢復；1例出現一過性甲狀旁腺功能低下， 經過補鈣及對癥處理后2周恢復；無一例術后出血、感染。術后6個月復查頸部彩超， 無局部復發病例。

3 討論

3. 1 術后出血防治 有文獻報道甲狀腺術后出血發生率為0.3%～1.0%， 雖少見， 但后果嚴重， 一旦出血量達50～100 ml時， 可以壓迫氣管， 出現呼吸困難， 嚴重窒息[2]。出血的原因可分為滲血， 血管性出血， 凝血功能不全， 原因不明四類。手術治療前， 常規查凝血功能， 糾正凝血功能差原因， 術前1周停用阿司匹林、華法林片， 銀杏葉及丹參片等活血化瘀藥， 避開女性月經期間手術， 手術中止血徹底， 分離肌肉層可以結扎， 甲狀腺動靜脈常規結扎。甲狀腺組織創面用可吸收線縫扎。手術結束后用生理鹽水沖洗術野， 觀察有無出血及滲血， 并請麻醉師配合全身麻醉用呼吸囊加壓達30個氣道壓力下協助膨肺， 再次確認有無術野出血。術后常規接負壓引流， 保持引流通暢。術后監測控制好血壓。72 例手術患者中無一例出現術后出血， 作者認為術前充分準備， 術中仔細操作， 妥善止血處理， 術后控制好血壓， 注意引流通暢， 可以避免術后出血發生。

3. 2 喉返神經保護 甲狀腺癌手術避免喉返神經損傷， 首先必須要具備對喉返神經解剖清晰。作為外科醫師要有一種能善辯神經技能， 這需要手術操作者積累經驗。喉返神經干表面有微細毛細血管網， 而淋巴及血管周圍側無毛細血管網。喉返神經損傷評價標準：若術中損傷或離段喉返神經， 聲帶功能在6個月內得不到恢復為永久性損傷， 若術中神經誤夾、牽拉、血腫壓迫損傷致聲音嘶啞或麻痹， 聲帶功能6個月內得以恢復為暫時性損傷[3]。有學者認為常規顯露喉返神經可降低損傷發生率， 有的學者持反對意見。作者認為顯露喉返神經做到點到為止原則， 增加點視覺性鑒別， 只要能認清喉返神經走向即可， 過多顯露也會造成神經損傷[4]。顯露神經三個路徑：①從甲狀腺下極順氣管食管溝尋找喉返神經；②喉返神經與甲狀腺下動脈分支交叉至甲狀軟骨下角為神經走徑；③尋找zuckerkandl結節， 2/3甲狀腺患者可見， 結節的外下方2 cm范圍為喉返神經入喉點。作者認為要有不返的喉返神經潛在意識， 術中有時存在舌下神經降支和交感神經與喉返神經吻合， 術中為了保護而誤傷了還未找到喉返神經[5]。分析本組患者：1例為甲狀腺癌侵犯喉返神經， 為了切除癌腫而誤傷了喉返神經；另1例為甲狀腺下動脈部分分支與喉返神經伴行， 術中止血時挫傷喉返神經所致， 后致暫時性喉返神經損傷。作者認為在術中喉返神經區域， 直視下止血， 避免盲目結扎， 防止誤傷喉返神經。

3. 3 甲狀旁腺保護 保護好甲狀旁腺， 首先要對甲狀旁腺解剖認識， 甲狀旁腺由3～4咽囊外側端內皮細胞增殖而來。上甲狀旁腺同甲狀腺隨4咽囊下降， 下旁腺與胸腺隨

3咽囊下降， 因此上甲狀旁腺位置85%集中在甲狀軟骨下角為半徑1 cm區域內較恒定。下旁腺多在甲狀腺后緣中下1/3處， 有異位在胸腺內或縱隔內或肺實質內變異性。外觀旁腺呈淡黃、淡紅色或紅褐色， 大小約5 mm×4 mm×2 mm， 外周多有脂肪組織包裹球形或橢圓形腺體。上甲狀旁腺血運主要為甲狀腺上動脈后支， 其次為甲狀腺上下動脈吻合支， 以及甲狀腺最下動脈及喉部支氣食管動脈， 下旁腺主要為甲狀腺下動脈[6]。由于營養上下旁腺的血供是由甲狀腺上下動脈在進入甲狀腺組織前發出， 采用甲狀腺真被膜解剖法， 保留甲狀腺下動脈至甲狀腺被膜組織， 做到術中原位保護甲狀旁腺及血管， 達到保留甲狀旁腺血供目的[7-10]。保留甲狀旁腺應遵循“2個1”原則， 即將術中發現每一枚甲狀旁腺僅當作唯一旁腺認真對待， 另一層意思即每一例甲狀腺手術至少保留一枚甲狀旁腺[6]， 這樣才不會發生永久性甲狀旁腺功能低下， 手術中減少電熱損傷， 防止旁腺血管微血栓發生[7]， 手術中發現甲狀旁腺血腫形成， 術中切開減壓， 可以緩解淤血。有1例患者發生甲狀旁腺功能低下， 可能與術中旁腺血運差有關， 后補鈣及口服羅蓋全2周后癥狀好轉。

總之， 甲狀腺癌手術術前充分準備、術中仔細操作止血、熟悉局部解剖， 隨著手術操作者經驗積累， 術后并發癥會逐漸減少， 甚至可以完全避免其發生。

參考文獻

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[收稿日期：2016-04-19]