總額預付制下醫保控費策略與思考

王茜，孫亮，王未，吳芳

(荊州市中心醫院，湖北省荊州市 434020)

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總額預付制下醫保控費策略與思考

王茜，孫亮，王未，吳芳

(荊州市中心醫院，湖北省荊州市 434020)

【摘要】全民醫保下的總額預付制，造成醫院虧損嚴重，為了實現收支平衡，荊州市中心醫院采取了一系列措施控制醫保費用不合理增長，在較短時間內實現了平均費用、平均藥費、平均耗材費的全面下降，控費管理初見成效，但同時控費帶來的問題也值得深思。要實現醫保基金的良性運行，不能單靠醫院一方的努力，必須多部門齊抓共管，要從政策、管理、結算辦法上不斷完善，才能達到“醫、患、保”三方滿意。

【關鍵詞】總額預付制；醫療費用；醫保控費；醫保結算；新農合

人力資源和社會保障部發〔2011〕63號文件《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》，2012年原衛生部、國家發展改革委、財政部號發〔2012〕28號文件《關于推進新型農村合作醫療支付方式改革工作的指導意見》指出了付費方式改革的方向，明確了當前推進付費方式改革的任務目標,即結合基金收支預算管理加強總額控制，探索總額預付，逐步形成與基本醫療保險制度發展相適應、激勵與約束并重的支付制度。

總額預付制是指由政府單方面或醫療保險機構和醫療服務供方協商，確定某一醫療服務周期供方的醫療費用預算總額，醫療保險機構在支付供方醫療費用時，不管供方醫療費用的實際發生額，都以該預算作為支付的最高限額，強制性控制醫療費用支付。因此，總額預付可以理解為對醫療機構“最大化的打包付費”或者“總額包干”[1]。隨著支付方式改革的推進，總額預付制將成醫保付費的主流。

1荊州市醫保概況

荊州市自1997年實施醫保以來，隨著多層次社會保障體系的不斷完善，職工醫療保險、居民醫療保險和新型農村合作醫療已逐步覆蓋全市城鄉居民，荊州市人口共有642萬，其中參加職工醫療保險、居民醫療保險有209萬人，新農合有419萬人，三大醫保參保率已達97.82%。2009年起，荊州市職工醫療保險、居民醫療保險、新農合各統籌地區逐步推行了總額預付制，至2015年，荊州市所有醫保已全面實行總額預付制。在醫保啟動之后，醫院面臨發展的機遇，患者迅速增加，醫院規模和效益快速增長。但隨著保障水平的不斷提高，參保人員的醫療需求逐漸釋放，據統計2003年至2013年，政府辦醫院業務收入年均增速在20%左右。醫療費用的過快增長，使醫保基金短缺的問題日益凸顯。現階段，總額預付制下的全民醫保為醫院經營帶來了巨大挑戰。在總額預付制下,醫院如何調整經營策略,尋找新的經濟增長點,合理控費，減少虧損，是醫院管理者必須正視和思考的重要問題。

2醫保結算及分擔情況

荊州市中心醫院1997年成為城鎮醫保定點醫院，2003年成為新農合定點醫院。醫保啟動之初，只有城鎮職工醫保一種類型，醫保患者在醫院住院患者占比很低，醫保分擔費用數額很小，對醫院正常經營和發展沒有造成大的影響，2008年城鎮居民醫保實施后，醫保覆蓋面迅速擴大，醫保所占份額越來越大。新農合啟動后，由于住院率低、基金充裕，2005年至2009年新農合經辦機構對醫院能實行據實付費。隨著時間的推移，住院率不斷攀升，荊州市新農合住院率在2003年至2014年由3%上升至17%，醫療需求旺盛，造成了新農合基金支付困難。目前醫院住院患者中城鎮醫保、新農合患者占80%，現金支付的患者減少，醫院每年為城鎮醫保、新農合分擔住院費用近億元。

2009年荊州市城鎮醫保實行總額預付制，當年結算率有所提高，但隨著2009年7月醫保主體政策的調整，封頂線由3萬元提高至10萬元，城鎮醫保患者醫療費用大幅上漲，自2010年起，結算率明顯下降，結算率最低的是2012年，較實行總額預付前的2008年下降了12個百分點(見表1)。

2012年新農合實行總額預付制后，醫院分擔費用迅速增加，結算率逐年下降，至2014年比2009年實行總額預付前，結算率下降13個百分點(見表2)。

自1997年醫院成為城鎮醫保定點醫院以來，醫院累計發生城鎮醫保、新農合住院費用26.41億元，醫院共分擔4.52億元。近5年來，因城鎮醫保、新農合全面實行總額預付制，醫院分擔費用越來越大，虧損十分嚴重，已經嚴重影響了醫院的正常經營和發展。醫保的巨額分擔致使醫院不能實現收支平衡。僅2013年、2014年，醫院就為城鎮醫保和新農合分擔醫療費用約2.07億元(見表3)。

表1　2005年至2014年荊州市中心醫院城鎮醫保結算情況

表2　2005年至2014年荊州市中心醫院新農合結算情況

表3　2010年至2014年醫院城鎮醫保、新農合住院費用分擔情況

目前推行總額預付制的最根本原因是醫療費用的支出增長過快，部分城市基金收不抵支，而我國的衛生費用投入較低，其占GDP的比例更遠遠低于世界水平[2]。荊州市經濟發展滯后，覆蓋面廣，人口老齡化問題嚴重，是導致基金短缺的主要原因。但醫院過于注重規模擴張和收入增長也是導致醫療費用居高不下的因素之一。新農合基金的征收和使用堅持“以收定支、收支平衡”原則，如果醫院不加強控費，醫療費用的增幅高于基金的增幅，必然導致持續虧損。在嚴峻的現實面前深刻反思，認為在總額預付制下，醫院發展應該在規模和利潤之間找到一個平衡點，控制醫療費用的不合理增長，調整和優化收入結構。

3控費策略

控制不合理增長的醫療費用，不僅是總額預付制下醫院生存和發展的需要，也是醫院應該履行的社會職責。2011年至2014年醫院城鎮醫保、新農合住院費用增幅加快，2011年同比增長41.47%，2012年同比增長32.16%，2013年同比增長31.77%，2014年同比增長17.66%，遠遠高于新農合基金5%～10%的年增幅，以致虧損逐年遞增。住院患者費用結構中藥品和衛生材料費用占比明顯高于省內同級醫院，急需改進和優化。

3.1領導重視，確定控費目標

成立由院長任組長的領導小組，下設控費管理辦公室。在經過認真的分析研究后，醫院確定了“強預算、減支出、調結構、壓庫存、快流轉”的經營理念，明確提出了“三降一合理”控費目標，即堅持合理檢查，堅決降低平均費用、藥占比、耗材占比，縮短平均住院日。

3.2宣傳動員，認清形勢

院領導和職能科室多次在院周會、醫師大會、科主任例會、護士長例會上對醫改、三級醫院等級評審、總額預付制控費等政策進行宣講，讓全院中層干部了解總額預付制下控費的重要性和必要性。分析當前形勢以及醫院目前面臨的困境，召開全院中層干部參加經濟工作會，由財務科、經濟管理辦公室、醫務科等部門對醫院經濟形勢作出全面分析。要求全院職工統一思想，大力推進合理診療，優化收入結構，不斷提高醫療質量。

3.3多科聯動，制定控費指標

為順利落實醫院總體目標，貫徹“三降一合理”發展思路，醫院成立由院長任組長的領導小組以及由醫務處牽頭、財務科、經濟管理辦公室等相關科室參與的管理辦公室，多科聯動，制定控費指標建立醫療費用控制組織構架。通過數據分析，針對醫院費用偏高的原因，確定了以藥占比、耗材比和人均住院費用為控制指標的宏觀調控方案。通過調取2012年、2013年及2014年1月至6月的住院數據，同時參考省內同級醫院相關數據進行比較分析，查找費用偏高原因，按照戴明環(PDCA)管理的方法，確定控制目標，制定考核辦法，嚴格考核。以2012年1月至2014年6月各科室的人均住院費用、人均藥費、人均高耗材費為基數，根據各專業的特點按比例下浮，制定出各科室人均住院費用、藥占比、耗材比的具體控制指標。每月對各科室進行考核，對超出指標的部分與科室經濟收入掛鉤。

3.4環節管理，加強督察考核

每月定期組織相關臨床專家和藥師，抽查問題較突出科室的病歷，主要檢查抗菌藥物、專科用藥、輔助用藥、高值耗材等使用情況及合理檢查情況，對發現問題的醫生和科室予以相應經濟處罰。同時為鼓勵科室積極推進合理用藥、合理使用耗材，每月對平均住院費用和藥材比均未超標的科室予以相應獎勵。

3.5重點問題，強力促進整改

對問題突出的重點科室，如腫瘤科、骨科、腎內科等，嚴格監督并組織主要領導及醫務科、護理部、器械辦公室、門診辦公室、紀委等部門到科室開展臨床合理用藥(耗材)的專項整治工作。由臨床科主任和臨床藥師組成檢查小組，各科室抽查在院病歷各100份，對該科室藥品和高值耗材使用的合理性進行檢查和評估。得出結論后召開由院領導、相關職能科室、臨床科室參加的專題會議，指出治療和用藥的不合理情況并限期整改。對部分腫瘤輔助藥物進行重點監控，對高值耗材的使用進行分級審批，停用部分藥品和一次性耗材。

3.6及時總結，保證持續控費

控費辦公室每月對平均費用、平均住院日和費用結構進行分析和監控，對控費效果進行評估。根據情況適時調整控費效果不理想的指標。在控費之初，醫院主要用平均費用、藥占比、耗材比等指標進行考核，經過半年的實踐，發現這些指標不夠直觀，不利于科室控費。因此及時對政策進行調整，運用平均費用、平均特材費、平均耗材費等指標進行控制，并將平均住院日、抗菌藥物使用強度等核心質量指標納入績效考核，控費效果進一步顯現。

4控費成效

近一年時間醫院強力推進控費管理辦法，全院上下對控費工作的認識高度統一，在職能科室和臨床科室的共同努力下，控費管理已見成效，平均住院費用和住院收入結構有了較大改觀。2015年人均住院費用較上年穩中有降，人均藥費和藥占比明顯下降，高值耗材使用趨于合理，檢查治療等其他費用占比略有上升，平均住院日下降了2.1天(見表4)。

經過控費管理，醫院經濟情況有了較大改善，2015年新農合分擔費用同比減少了2 162萬元，結算率提高3個百分點，醫院現金流和可用資金明顯增加(見表5)。

表4　控費前后費用結構對比

表5　控費前后住院費用及結算情況對比

5討論

醫院是衛生服務的提供者,醫療保險是醫院提供服務的購買者,醫療保險通過醫院的醫療服務為對參保者提供醫療保障，醫院是醫療保險基金流出的“單通道”[3]。醫院控費是保證基金平穩運行的重要環節。在總額預付制下，醫院在控費過程中處于兩難境地，控費力度小，會導致虧損，控費力度過大，也會引起許多社會問題，僅依靠醫院控費并不能解決所有存在的問題。

5.1醫院控費不能從源頭上解決基金短缺的問題

造成醫療費用持續增長的原因是多方面的，一方面，現行的政策過于寬松，偏離了基本醫療的軌道。各種新業務、新技術、貴重藥品和高值耗材納入范圍，醫療費用也自然水漲船高；另一方面，報銷政策刺激了醫療消費需求，參保人員缺乏自主的控費意識，浪費醫療資源，甚至存在道德風險；人口老齡化嚴重的地區、經濟欠發達地區基金缺口巨大，有限的基金不能承受無限的醫療需求，醫院努力控費只能解決一部分問題，無法從根本上突破基金收不抵支的困境。

5.2管理難度和醫療風險加大

醫院只能拿出宏觀指標來進行醫療費用控制，無法具體落實到每一個患者，由于病種的復雜性以及患者的個體差異性，很難用一個費用定額來解決醫療質量與醫療費用控制的矛盾，醫療定額費用往往給醫院或科室的管理帶來許多問題，也容易造成患者、醫院、醫療保險管理者的不滿，增加醫療糾份的風險[4]。

5.3新業務新技術開展受到影響

控費力度越大，臨床科室應用新業務新技術動力越小。為了控制醫療費用，臨床科室在開展新業務新技術時會過多考慮費用因素，為了控費和規避風險，還可能會出現推諉患者或將費用高、治療難度大的患者轉上級醫院治療的現象。實行分級診療后三級醫院危重患者收治增多，因此，過度控費可能會使危重患者治療受到影響。

5.4醫院住院收入受到影響

2015年1月至4月，醫院出院人次為22 316人次，同比增加了990人次，但住院收入卻下降了685萬元。雖然因控費導致住院收入下降是預料之中的事情，但同時對職工的工作積極性和工作熱情造成了一定影響。

近期國務院辦公廳發布的《城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》中明確指出：公立醫院要降低藥品和醫用耗材費用，嚴格控制醫藥費用的不合理增長。雖然目前實施的總額預付制還存在諸多爭議和矛盾，但合理控費、降低藥品和耗材費勢在必行。在當前形勢下，醫院應加強精細化管理，提升管理水平，提高醫療服務質量，提高工作效率，節約運營成本，合理控制費用。經辦機構也應合理調整政策，加強基金的征收和管理，在實行總額預付制的同時，結合單病種付費、按服務單元付費、按疾病診斷相關組(DRGs)付費等方式，探索更科學完善的結算辦法，達到既能控費又能合理診療的目的。只有“醫、保”雙方共同努力，才能緩解基金和醫院的壓力，保證有限的基金合理使用。

參考文獻

[1]傅鴻翔.醫保總額控制實踐中的困惑與思考[J].中國社會保障,2012，(4):76-78.

[2]趙雷.我國政府衛生支出的國際比較及對城鄉居民醫療費用的影響[J].中國衛生政策研究,2011,4(2):63-70.

[3]吳魯寧.醫院與醫療保險協調發展的相互關系與管理行為[J].中國衛生事業管理,2000，(2):83-84.

[4]李玲，賈建海，熊林平，等.昆明市退休職工與在職職工醫療保險費用對比分析[J].中國衛生經濟，2006，25(7)：31-33.

修回日期：2016-01-22

(編輯曹曉蕓)

【中圖分類號】R197

【文獻標識碼】B

【文章編號】1672-4232(2016)02-0075-04

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.02.026

通信作者：王茜(1972-)，女，本科，高級經濟師；研究方向：醫療保險管理。

收稿日期：2016-01-05