縣級公立醫(yī)院改革成效分析*——以南京市高淳人民醫(yī)院為例

居福美，周曉慶，邱峰，吳連平，汪堅(jiān)，張白香

(1.南京市高淳人民醫(yī)院,南京市 211300; 2.南京市高淳區(qū)衛(wèi)生局，南京市 211300)

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縣級公立醫(yī)院改革成效分析*
——以南京市高淳人民醫(yī)院為例

居福美1，周曉慶2，邱峰1，吳連平1，汪堅(jiān)1，張白香1

(1.南京市高淳人民醫(yī)院,南京市 211300; 2.南京市高淳區(qū)衛(wèi)生局，南京市 211300)

【摘要】目的深化醫(yī)藥價(jià)格改革，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，有效控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性。方法以南京市高淳人民醫(yī)院為例，落實(shí)縣級公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格綜合改革實(shí)施方案，建立科學(xué)績效考核體系，探索新農(nóng)合、醫(yī)保住院支付方式改革。結(jié)果 公立醫(yī)院改革后與改革前相比：門急診病人次均費(fèi)用和藥占比下降(P<0.01)；住院病人藥占比下降3.61%(P<0.01)，次均費(fèi)用同比增長4.15%，控制在5%以內(nèi)；新農(nóng)合病人報(bào)銷比例提高3.70%(P<0.01)；員工滿意度有一定程度下降(P<0.01)。結(jié)論 公立醫(yī)院改革有利于體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性的價(jià)值趨向。

【關(guān)鍵詞】縣級公立醫(yī)院；改革；藥品零差率

2014年江蘇省在15個(gè)縣(市、區(qū))開展縣級公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格綜合改革試點(diǎn)，初步達(dá)到預(yù)期成效，在對試點(diǎn)方案進(jìn)行評估的基礎(chǔ)上，全面推開了縣級公立醫(yī)院綜合改革。本輪改革的主要舉措是：取消藥品加成，實(shí)施公立醫(yī)院藥品零差率銷售，調(diào)整部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，補(bǔ)償因藥品零差率銷售所致的70%以上損失，同時(shí)通過增加財(cái)政補(bǔ)助，改革內(nèi)部運(yùn)營機(jī)制彌補(bǔ)其余不足部分。高淳人民醫(yī)院于2014年5月正式啟動(dòng)縣級公立醫(yī)院綜合改革工作，現(xiàn)將一年來取得的成效報(bào)道如下。

1一般資料及數(shù)據(jù)來源

1.1一般資料

高淳人民醫(yī)院(以下簡稱高淳醫(yī)院)是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、急救、預(yù)防保健于一體的綜合性二級甲等醫(yī)院，開放床位1 100 張，在職職工1 307人，其中高級職稱92人，中級職稱273人，博士研究生1人，碩士研究生37人。

1.2數(shù)據(jù)來源

通過財(cái)務(wù)報(bào)表、調(diào)研方式采集高淳醫(yī)院公立醫(yī)院改革前2013年5月1日至2014年4月30日和公立醫(yī)院改革后2014年5月1日至2015年4月30日相關(guān)數(shù)據(jù)。

2方法

2.1實(shí)行藥品“零差率”銷售

所有藥品(中藥飲片、制劑除外)實(shí)行零差率銷售。高淳醫(yī)院調(diào)價(jià)藥品約 1 100 個(gè)品種，取消藥品加成減少的收入原則是通過7∶2∶1的方式進(jìn)行補(bǔ)償，即根據(jù)核定的藥品差價(jià)總量的70%通過調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格、20%由區(qū)級財(cái)政負(fù)擔(dān)、10%由醫(yī)院自行“消化”解決。

2.2調(diào)整部分醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格

根據(jù)醫(yī)改政策，調(diào)整手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等相應(yīng)的價(jià)格；取消X線計(jì)算機(jī)(CT)掃描、磁共振掃描(MRI)等大型設(shè)備價(jià)格上浮15%的規(guī)定；取消掛號費(fèi)，將門診掛號費(fèi)、急診掛號費(fèi)和藥事服務(wù)費(fèi)統(tǒng)一合并為診察費(fèi)；取消特需病房床位費(fèi)，不再區(qū)分病房等級，按每間的床位數(shù)定價(jià)；取消降溫取暖費(fèi)。

2.3建立科學(xué)績效考核體系，降低病人費(fèi)用

將住院病人藥占比、住院病人次均費(fèi)用及患者的自費(fèi)比例等體現(xiàn)醫(yī)院公益性的指標(biāo)列入《本院BBMI績效管理方案》，醫(yī)院每月進(jìn)行考核與科室月度績效掛鉤，并與科主任年終目標(biāo)考核掛鉤，考核力度較往年加大。

2.4探索新農(nóng)合、醫(yī)保住院支付方式改革

醫(yī)院新農(nóng)合住院病人占全院住院總?cè)藬?shù)的60%左右。結(jié)合此次公立醫(yī)院改革，區(qū)新農(nóng)合管理辦公室實(shí)施了新農(nóng)合病人住院按床日付費(fèi)和住院按病種付費(fèi)；醫(yī)保病人實(shí)施按住院次均 “定額包干”結(jié)算和重大疾病按實(shí)結(jié)算。

2.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3結(jié)果

3.1門診情況

公立醫(yī)院改革后，門診就診人次同比增長15.03%；門急診次均費(fèi)用同比下降2.52%；藥占比下降2.57%(見表1)。

表1　公立醫(yī)院改革前后門急診病人費(fèi)用比較

3.2住院情況

公立醫(yī)院改革后，出院人次同比增長8.18%、次均費(fèi)用同比增長4.15%、藥占比下降3.61%(見表2)。

3.3醫(yī)保報(bào)銷情況

公立醫(yī)院改革后，新農(nóng)合病人報(bào)銷比例上升3.70%，但職工醫(yī)保病人報(bào)銷比例上升不明顯(見表3)。

3.4員工滿意度情況

通過公立醫(yī)院改革前后員工滿意度比較，公立醫(yī)院改革后員工滿意度下降(見表4)。

表2　公立醫(yī)院改革前后住院病人費(fèi)用比較

表3　公立醫(yī)院改革前后報(bào)銷比例比較(%)

表4　公立醫(yī)院改革前后員工滿意度比較[人(%)]

4討論

4.1公立醫(yī)院改革后，對門診病人的影響

公立醫(yī)院改革后，門診病人次均費(fèi)用藥占比和次均費(fèi)用均較改革前下降(P<0.05)，但住院病人次均醫(yī)療費(fèi)用比改革前有所上漲。分析原因：一方面是公立醫(yī)院改革價(jià)格調(diào)整所致，如藥品零差率銷售， X線計(jì)算機(jī)(CT)掃描和磁共振掃描(MRI)取消價(jià)格上浮15%的規(guī)定，而所增加的部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格如手術(shù)治療費(fèi)在門診診療項(xiàng)目中體現(xiàn)不明顯；另一方面是醫(yī)院結(jié)合此次公立醫(yī)院改革，加大了管理力度，采取了一些有效的管理舉措，如限制高額藥品的引進(jìn)，限制大處方發(fā)生，落實(shí)抗菌藥物的分級管理，開展了“降低門診病人輸液率”PDCA管理措施，同時(shí)也加大了門急診醫(yī)生用藥與個(gè)人績效和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的考核力度。

4.2公立醫(yī)院改革后，對住院病人的影響

公立醫(yī)院改革后，住院病人次均費(fèi)用藥品占比較改革前下降3.61%(P<0.05)，但次均費(fèi)用有所上升，同比上升4.15%。藥占比是目前評價(jià)醫(yī)院綜合管理的重要指標(biāo)[1]，高淳醫(yī)院藥占比在南京市同級醫(yī)院一直處于較低水平，改革前藥占比在40%左右。為配合此次公立醫(yī)院改革，醫(yī)院制訂了差異化的臨床科室藥占比和次均費(fèi)用考核指標(biāo)等，并將其考核指標(biāo)納入《本院BBMI績效管理方案》，每月對臨床科室進(jìn)行考核。超標(biāo)項(xiàng)目科內(nèi)將進(jìn)行分析、整改，使藥占比得到了有效的控制，同時(shí)使次均費(fèi)用也得到了有效的控制，增長幅度控制在5%以內(nèi)，有效控制了不合理用藥、不合理檢查，抑制了醫(yī)療費(fèi)用的過快增長。此次南京市區(qū)縣級公立醫(yī)院改革同時(shí)試行的有三家醫(yī)院，因高淳醫(yī)院藥占比較低，所調(diào)整的部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格增加的醫(yī)療收入能以107.4%的補(bǔ)償比補(bǔ)償此次藥品調(diào)價(jià)導(dǎo)致的損失。所以，高淳醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政府定價(jià)調(diào)整幅度低于其他兩家醫(yī)院，說明控制好不合理用藥有利于公立醫(yī)院改革運(yùn)行效益的全面提升。

4.3公立醫(yī)院改革后，對新農(nóng)合病人的影響

公立醫(yī)院改革后，新農(nóng)合病人的報(bào)銷比例明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。高淳醫(yī)院新農(nóng)合住院病人占全院住院總?cè)藬?shù)的60%左右，結(jié)合此次公立醫(yī)院改革，區(qū)新農(nóng)合管理辦公室對新農(nóng)合病人實(shí)施了住院按大病種床日付費(fèi)和重大疾病救治按標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)；高淳醫(yī)院結(jié)合此次公立醫(yī)院改革和新農(nóng)合支付方式改革，將每月的新農(nóng)合盈虧數(shù)額納入科室的績效考核，此舉有效控制了自費(fèi)貴重藥品、耗材的使用，使患者的住院總費(fèi)用得到控制，患者的自付比例明顯下降，報(bào)銷比例上升。高淳醫(yī)院是本地區(qū)規(guī)模最大的綜合性醫(yī)院，新農(nóng)合病人特別是重大疾病患者來醫(yī)院醫(yī)治較多，由于醫(yī)院管理有效，區(qū)合管辦新農(nóng)合統(tǒng)籌資金每年都有一定程度的積余，所以，高淳區(qū)實(shí)施了重大疾病患者二次報(bào)銷政策，腫瘤及重大疾病報(bào)銷比例達(dá)80%左右，血透及腹透病人報(bào)銷比例達(dá)92%。高淳醫(yī)院新農(nóng)合病人報(bào)銷比例在全市同級醫(yī)院中為最高，使本地區(qū)老百姓充分感受到了改革帶來的成果。

4.4公立醫(yī)院改革后對員工積極性的影響

從表4可以看出，員工的滿意度有一定程度的下降。分析原因，此次調(diào)查對象中臨床醫(yī)生占65%。實(shí)施公立醫(yī)院改革，取消藥品加成，醫(yī)院加大了藥占比和次均費(fèi)用的管理考核力度。同時(shí)，醫(yī)院通過信息平臺(tái)對藥品使用情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測，實(shí)行超常預(yù)警制度，每月將用量前10名的藥品及抗生素開單前10位的醫(yī)生名單進(jìn)行公布，如果該藥品連續(xù)3個(gè)月排在前列，醫(yī)院考慮停購該品種藥品或與藥商面談醫(yī)院將限量使用；對連續(xù)3個(gè)月開單排前三名醫(yī)生除常規(guī)績效考核外，另由醫(yī)院紀(jì)檢、審計(jì)部門找該醫(yī)生面談并記入醫(yī)生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)年度評價(jià)檔案，把狠抓醫(yī)德醫(yī)風(fēng)作為醫(yī)院管理的長效機(jī)制。由此造成醫(yī)生不合理收入有所減低，導(dǎo)致滿意度有所下降。目前，高淳醫(yī)院通過公立醫(yī)院改革后，護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和同期公立醫(yī)院改革的同級醫(yī)院價(jià)格相比，收費(fèi)定價(jià)略低，也對醫(yī)務(wù)人員的積極性造成了一定挫傷。作為一線工作者，臨床醫(yī)師是公立醫(yī)院改革的主力軍，是醫(yī)藥分開改革的重要參與者，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性是改革得以穩(wěn)步推進(jìn)的重要前提[2]。高淳醫(yī)院將進(jìn)一步完善《BBMI績效考核方案》，提高醫(yī)護(hù)人員的績效獎(jiǎng)懲力度，提高醫(yī)務(wù)人員待遇。同時(shí)政府通過取消以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，切斷藥品銷售與醫(yī)院運(yùn)行的利益聯(lián)系，建立新型醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制和價(jià)格管理機(jī)制，緩解醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)性矛盾，減少醫(yī)務(wù)人員的各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)[3]，讓醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)和技術(shù)價(jià)值得到更合理、更有尊嚴(yán)地體現(xiàn)，從利益機(jī)制上規(guī)范醫(yī)療行為，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。

5結(jié)論

公立醫(yī)院應(yīng)始終遵循社會(huì)效益和公益性原則，堅(jiān)持以病人為中心[4]。經(jīng)過一年的實(shí)踐探索，醫(yī)改取得了一定的成效，初步實(shí)現(xiàn)了“患者負(fù)擔(dān)能下降、醫(yī)院收入不減少、醫(yī)保基金可承受”的改革目標(biāo)[5]。以最少的醫(yī)療資源消耗獲取最滿意的療效，是未來公立醫(yī)院回歸公益性的價(jià)值趨向，是公立醫(yī)院改革是否取得成功的關(guān)鍵，是公立醫(yī)院管理者必須遵循的經(jīng)濟(jì)規(guī)律和追求的目標(biāo)方向[6]。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員是公立醫(yī)院改革的主力軍，如何充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性是改革穩(wěn)步推進(jìn)的重要前提。

參考文獻(xiàn)

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[6]周曉慶，張白香，楊香玉，等.提升公立醫(yī)院改革經(jīng)濟(jì)運(yùn)營效率的實(shí)踐與體會(huì)[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2012，31(6)：63-64.

(編輯馬蘭)

*基金項(xiàng)目：江蘇現(xiàn)代醫(yī)院管理研究中心課題項(xiàng)目(JSY-2013-009)

【中圖分類號】R197

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號】1672-4232(2016)02-0023-03

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.02.008

通信作者：張白香(1967-)，女，本科，注冊會(huì)計(jì)師，高級會(huì)計(jì)師；研究方向：醫(yī)院管理。

收稿日期：2015-12-14

Analysis on Reform Effect in County-level Public Hospitals

JU Fu-mei1,ZHOU Xiao-qing2,QIU Feng1,WU Lian-ping1,WANG Jian1,ZHANG Bai-xiang1

(1.Gaochun People’s Hospital,Nanjing 211300,China;2.Gaochun Health Bureau,Nanjing 210008,China)

【Abstract】Objective:To deepen drug price reform,break down “hospital expense coverage with medicine revenue”,control effectively irrational growth of medicine expenses,improve medical service quality and medical level,and reflect public welfare of public hospitals.Method:Take Gaochun People’s hospital for example,the authors compare public hospitals before and after the reform by implementing comprehensive reform schemes for drug price in public hospitals,establishing scientific performance evaluation system,and exploring new rural cooperative medical system and the payment reform of medical insurance for hospitalization.Result:The average expenses and drug proportion per person each time for patients of outpatient and emergency reduce(P<0.01);drug proportion of hospitalized patients lowers 3.61%(P<0.01),the year-on-year expenses(which is controlled within 5%) increase 4.15%;the reimbursement ratio covered in NCMS increases 3.7%(P<0.01);but the satisfaction degree of medical workers falls to a certain degree(P<0.01).Conclusion:Reform in public hospitals benefits the representation of public welfare and value orientation of public hospitals.

【Key words】county-level public hospital;reform;zero error rate of drug