ICU患者血流感染早期診斷的臨床研究*

李建芳，馮廣滿，馮葉明，梁勇明，張艷芳，蔣旺珍

(廣東省中山市黃圃人民醫(yī)院檢驗(yàn)科　528429)

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ICU患者血流感染早期診斷的臨床研究*

李建芳，馮廣滿，馮葉明，梁勇明，張艷芳，蔣旺珍

(廣東省中山市黃圃人民醫(yī)院檢驗(yàn)科528429)

摘要:目的探討血清降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)和D-二聚體(DD)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)ICU患者血流感染早期診斷的價(jià)值。方法收集239例ICU患者同時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)和PCT、CRP和DD檢測(cè)，根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果分為血培養(yǎng)陽性(BC陽性)組和血培養(yǎng)陰性(BC陰性)組，分析其敏感度、特異度、陽性似然比、陰性似然比、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值，應(yīng)用受試者工作特性(ROC)曲線進(jìn)行分析，評(píng)估PCT、CRP和DD在ICU患者血流感染早期診斷中的價(jià)值，并確定其Cut-off值。計(jì)算PCT、CRP和DD聯(lián)合檢測(cè)在ICU患者血流感染早期診斷中的敏感度和特異度。結(jié)果BC陽性組PCT、CRP和DD水平(中位數(shù)分別為0.60 ng/mL、33.33 mg/L和2 785.70 ng/mL)均顯著高于BC陰性組(中位數(shù)分別為0.09 ng/mL、2.28 mg/L和1 625.0 ng/mL)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。ROC曲線顯示，PCT、CRP和DD的曲線下面積(AUC)分別為0.852、0.715和0.643，最佳診斷界點(diǎn)分別為0.405 0 ng/mL、3.440 0 mg/L和2 083.90 ng/mL，其敏感度分別為0.775、0.875和0.656，特異度分別為0.825、0.525和0.629，陽性似然比分別為4.43、1.84和1.77，陰性似然比分別為0.27、0.24和0.55，陽性預(yù)測(cè)值分別為0.898 6、0.823 5和0.750 0，陰性預(yù)測(cè)值分別為0.647 1、0.714 3和0.511 6。PCT、CRP和DD聯(lián)合檢測(cè)敏感度為0.422，特異度為0.971。結(jié)論P(yáng)CT、CRP和DD對(duì)于ICU患者血流感染的早期臨床診斷具有重要價(jià)值，三者聯(lián)合檢測(cè)能提高診斷的特異度。

關(guān)鍵詞:降鈣素原；C反應(yīng)蛋白；D-二聚體；血培養(yǎng)；血流感染

重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)患者是感染的高危人群，血流感染是其主要死亡原因之一，早期診斷血流感染，對(duì)于及時(shí)給予針對(duì)性治療，降低病死率具有重要意義。血培養(yǎng)是公認(rèn)的診斷血流感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但其檢測(cè)需時(shí)較長(zhǎng)，且標(biāo)本采集過程中容易受到污染，對(duì)血流感染的早期診斷有一定的局限性[1]。近年來降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、D-二聚體(DD)作為炎癥標(biāo)志物被用于臨床[2-3]，但單獨(dú)用于早期診斷血流感染仍有一定缺陷。本研究通過聯(lián)合檢測(cè)ICU患者PCT、CRP和DD的水平，探討其在血流感染早期診斷中的價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料選取本院2014年1月1日至2015年6月30日ICU入院初期患者239例，其中男127例，女112例，年齡16～93歲，用藥前采集靜脈血同時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)和PCT、CRP和DD檢測(cè)，根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果分為血培養(yǎng)陽性(BC陽性)組159例和血培養(yǎng)陰性(BC陰性)組80例。

1.2方法患者入院初期用藥前采集靜脈血同時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)和PCT、CRP和DD檢測(cè)。PCT和DD檢測(cè)采用免疫熒光分析技術(shù)，使用法國(guó)生物梅里埃公司生產(chǎn)的mini VIDAS免疫熒光分析儀及其配套試劑檢測(cè)。CRP采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法，使用日立7180全自動(dòng)生化分析儀和廣州科方生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)試劑檢測(cè)。血培養(yǎng)使用BD公司生產(chǎn)的BACTEC 9120全自動(dòng)血培養(yǎng)儀和配套血培養(yǎng)瓶，細(xì)菌鑒定使用BD公司phoenix 100細(xì)菌鑒定儀和配套鑒定板。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以中位數(shù)(M)表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用受試者工作特征(ROC)曲線分析，計(jì)算曲線下面積(AUC)、敏感度、特異度、95%可信區(qū)間(95%CI)，確定Cut-off值。

2結(jié)果

2.1兩組PCT、CRP和DD檢測(cè)結(jié)果分析BC陽性組PCT、CRP和DD水平均顯著高于BC陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

2.2ROC曲線分析和Cut-off值的確定用ROC曲線分析，分別計(jì)算各項(xiàng)目的AUC和95%CI，以約登指數(shù)最大的診斷界點(diǎn)作為最佳臨界點(diǎn)(cut-off值)。然后計(jì)算其敏感度、特異度、陽性似然比、陰性似然比、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值，見表2、圖1。

2.3PCT、CRP和DD聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果分析以PCT、CRP和DD的檢測(cè)值分別為0.405 0 ng/mL、3.440 0 mg/L和2 083.90 ng/mL作最佳診斷界點(diǎn)，按照不同的組合方式，分別計(jì)算它們的敏感度、特異度、陽性似然比、陰性似然比、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。見表3。

表1　　兩組PCT、CRP和DD檢測(cè)結(jié)果中位數(shù)比較

注：與BC陰性組比較，*P<0.01。

表2　　PCT、CRP和DD對(duì)血流感染早期診斷的作用評(píng)價(jià)

表3　　PCT、CRP和DD聯(lián)合檢測(cè)在血流感染早期診斷中的評(píng)價(jià)

圖1　　PCT、CRP和DD的ROC曲線

3討論

PCT來自定位于第11號(hào)染色體上11p15,4的單拷貝基因。轉(zhuǎn)錄后在甲狀腺濾泡旁細(xì)胞粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)翻譯成降鈣素原前體，包括N端84個(gè)氨基酸、活性降鈣素和降鈣蛋白3個(gè)部分。降鈣素原前體在內(nèi)源多肽酶作用下剪掉nPro-CT端單一序列，生成116個(gè)氨基酸的PCT,相對(duì)分子質(zhì)量約為13×103。PCT是無激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)，不會(huì)降解為降鈣素，不受體內(nèi)激素水平的影響，穩(wěn)定性好，半衰期為25～30 h[4]。PCT在健康個(gè)體中的濃度非常低(<0.1 μg/L)[5]，在細(xì)菌感染后2 h即可檢測(cè)到，6 h急劇上升，6～24 h維持穩(wěn)定[6-7]。

CRP是一種能與肺炎鏈球菌細(xì)胞壁C多糖結(jié)合形成復(fù)合物的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，半衰期為19 h，由肝臟合成，是相對(duì)分子質(zhì)量為115×103的五聚體。CRP在急性心肌梗死、創(chuàng)傷、感染、炎癥、外科手術(shù)和腫瘤浸潤(rùn)時(shí)顯著升高，是一個(gè)極靈敏的非特異性指標(biāo)，可以用于監(jiān)測(cè)多種疾病。健康人CRP水平很低，當(dāng)細(xì)菌感染、組織損傷后幾小時(shí)內(nèi)分泌增加，24～48 h達(dá)高峰[8]。

本研究結(jié)果顯示，BC陽性組PCT、CRP和DD水平均高于BC陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，提示PCT、CRP和DD均可用于ICU患者血流感染的早期診斷。利用ROC曲線分析，結(jié)果顯示PCT、CRP和DD的AUC分別為0.852、0.715和0.643，提示PCT對(duì)ICU患者血流感染的早期診斷價(jià)值高于CRP和DD，三者的敏感度分別為0.775、0.875和0.656，特異度分別為0.825、0.525和0.629。因此PCT是早期診斷細(xì)菌感染的理想指標(biāo)[10-11]。由于3個(gè)指標(biāo)的特異度都不是很高(分別為0.825、0.525和0.629),因此單獨(dú)用于早期診斷血流感染仍有一定缺陷。為了提高對(duì)ICU患者血流感染早期診斷的特異度，本研究通過3個(gè)指標(biāo)不同組合方式聯(lián)合檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)特異度有較大的提高，尤其是三者聯(lián)合檢測(cè)更突出。當(dāng)同時(shí)滿足PCT≥0.405 0 ng/mL、CRP≥3.440 0 mg/L和DD≥2 083.90 ng/mL時(shí)，其診斷的特異度為0.971，陽性似然比為14.55，陽性預(yù)測(cè)值為0.964 3。與湯瑾等[12]報(bào)道的PCT>0.307 ng/mL且CRP>48.35 ng/mL能提高血流感染診斷的敏感性，PCT>0.307 ng/mL或CRP>48.35 ng/mL能提高血流感染診斷的特異性的研究結(jié)論不一致。

綜上所述，PCT、CRP和DD聯(lián)合檢測(cè)在早期診斷ICU患者血流感染中，具有較高的敏感性和特異性，對(duì)臨床及早診治、挽救生命具有重要的臨床意義。本文僅局限于ICU患者血流感染早期臨床診斷的研究，未作療效方面的觀察，因此未對(duì)3個(gè)指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，這有待于進(jìn)一步研究。

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* 基金項(xiàng)目：廣東省中山市社會(huì)公益科研項(xiàng)目(醫(yī)療衛(wèi)生)(2016B1110)。

作者簡(jiǎn)介：李建芳，男，副主任檢驗(yàn)技師，主要從事免疫學(xué)和微生物學(xué)檢驗(yàn)研究。

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.14.018

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1673-4130(2016)14-1946-03

(收稿日期：2016-01-17修回日期：2016-03-18)

Clinical research on early diagnosis of blood stream infection in ICU patients*

LIJianfang,FENGGuangman,FENGYeming,LIANGYongming,ZHANGYanfang,JIANGWangzhen

(DepartmentofClinicalLaboratory,HuangpuPeople′sHospital，Zhongshan,Guangdong528429,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the value of combined detection of procalcitonin(PCT),C reactive protein(CRP) and D-dimmer(DD) in the early diagnosis of bloodstream infection of ICU patients.MethodsA total of 239 ICU patients were collected and performed the blood bacterial culture(BC) and the detection of PCT,CRP and DD.The patients were divided into the blood culture positive group(BC positive) and BC negative group(BC negative) according to the BC results.The sensitivity,specificity,positive likelihood ratio(LR+),negative likelihood ratio(LR-),positive predictive value(PV+) and negative predictive value(PV-) were analyzed.The receiver operating characteristic(ROC) curve was analyzed for evaluate the values of PCT,CRP and DD in the early diagnosis of bloodstream infection.The cutoff value was determined.The sensitivity and specificity of combined detection of PCT,CRP and DD in the early diagnosis of bloodstream infection of ICU patient were calculated.ResultsThe median of PCT,CRP and DD in the BC positive group were 0.60,33.33,2 785.70 ng/mL respectively,which were significantly higher than 0.09 ng/m2,2.28 ng/mL,1 625.00 ng/mL in the BC negative group,the differences were statistically significant(P<0.01).The ROC curves showed that the areas under ROC curve(AUC) of PCT,CRP and DD were 0.852,0.715 and 0.643 respectively.The optimal diagnostic cut-off values were 0.405 8,3.440 0 mg/L,2 083.90 ng/mL respectively.Their sensitivities were 0.775,0.875 and 0.656 respectively,specificities were 0.825,0.525 and 0.629 respectively,LR+ were 4.43,1.84 and 1.77 respectively,LR- were 0.27,0.24 and 0.55 respectively,PV+ were 0.898 6,0.823 5 and 0.750 0 respectively and PV- were 0.647 1,0.714 3 and 0.511 6 respectively.The sensitivity and specificity of combined detection of PCT,CRP and DD were 0.422 and 0.971.ConclusionPCT,CRP and DD have important value for the early diagnosis of bloodstream infection of ICU patients and their combined detection can improve the specificity of diagnosis.

Key words:procalcitionin;C reactive protein;D-dimer;blood culture;bloodstream infection