良性前列腺增生癥的治療現(xiàn)狀

梁秀山

（廣西壯族自治區(qū)水電醫(yī)院外科，廣西南寧 530219）

在40歲男性中有5%～10%出現(xiàn)前列腺增生的病理改變，發(fā)病率隨年齡增長而上升，60歲男性患病率為50%，80歲達88%[1]。 良性前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia，BPH）主要臨床表現(xiàn)為尿頻（夜尿次數(shù)增多）、排尿困難、尿潴留、尿失禁等，并可繼發(fā)膀胱結石、尿路感染、腎功能損害等，可合并腹外疝、痔瘡、脫肛等疾病，這些問題都嚴重影響著患者的睡眠和生活質量，甚至威脅生命。因此，探討B(tài)PH的治療現(xiàn)狀和研究進展，具有積極的指導意義。

1 藥物治療

藥物治療是BPH患者最早使用的治療方法，不少患者通過藥物治療獲得了比較滿意的效果。

1.1 植物藥制劑

主要藥物有舍尼通（prostat）和伯泌松（permixon），這類藥物國內、外應用廣泛，但至今仍認為可改善癥狀，不能改變前列腺增生腺體的大小，只能對癥治療。此類藥物使用比較安全并可長期服用。

1.2 抗雄激素制劑

主要藥物有佛他胺（flutanmide）和康士得（casodex，比卡魯胺片），臨床有一定療效，也有報道稱可使前列腺縮小，但副作用太大，特別是心血管合并癥及性功能減退等不能廣泛使用，而康士得主要是用于前列腺癌的治療。

1.3 α-受體阻滯劑

通過阻斷前列腺及膀胱頸部α-受體，使前列腺平滑肌松弛，從而減少排尿阻力，對緩解排尿困難起效快。目前臨床常用的有：①選擇性α1-受體阻滯劑哌唑嗪（prazosin）和阿夫唑嗪（alfuzosin，商品名桑塔）；②選擇性長效α1-受體阻滯劑特拉唑嗪（terazosin，商品名高特靈）；③長效選擇性α1A受體亞型阻滯劑，坦索羅辛（tamsulosin，商品名哈樂），多沙唑嗪控釋片（可多華）。酚芐明類藥物（如竹林胺）因不良反應較大，現(xiàn)已很少使用。

1.4 5α還原酶抑制劑

臨床上使用的非那雄胺（finasteride，商品名為保列治）為5α還原酶Ⅱ抑制劑，主要作用是在前列腺內阻止睪酮轉化為雙氫睪酮，抑制前列腺增生，通過縮小前列腺體積而發(fā)揮療效，對性欲和性生活影響較小，停藥后癥狀易復發(fā)，需長期服藥[2]。

2 手術治療

包括開放性手術和微創(chuàng)手術治療，手術治療BPH是在藥物保守治療無效或效果不佳，梗阻癥狀（排尿困難）進行性加重，反復出現(xiàn)急性尿潴留，繼發(fā)結石、疝、痔、感染、腎功能損害以及嚴重影響日常正常生活的情況下采用的，原則上要求年齡在65歲以上。現(xiàn)在以經(jīng)尿道前列腺電切除術（transurethral resection of prostate，TURP）為主流的微創(chuàng)手術為患者免除了無數(shù)痛苦，廣為應用，基本取代了開放性手術；但是前列腺開放性手術仍在發(fā)揮作用，特別是當TURP等腔內手術出現(xiàn)難以控制的出血或出現(xiàn)前列腺包膜及膀胱穿孔時，開放性手術依然是最好的后援手術。

2.1 微創(chuàng)手術治療

2.1.1 TURP 1932年McCarthy研制出第一支現(xiàn)代經(jīng)尿道電切鏡，奠定了現(xiàn)代TURP的基礎。隨著設備的不斷改進和更新及操作技術在實踐中不斷得到發(fā)展完善，TURP在腔鏡泌尿外科中得到廣泛應用，其近、遠期療效相當滿意，目前已經(jīng)作為BPH手術治療的“金標準”。因為對患者手術打擊小、手術時間短、術后恢復快，現(xiàn)在已是治療BPH的首選術式。目前國內很多基層醫(yī)院都可以開展TURP，在很多大醫(yī)院TURP已作為常規(guī)手術，但仍有文獻報道TURP死亡率為0.2%～1.5%[3]，因此TURP同樣會存在著風險，主要表現(xiàn)在：①因術中出血難控制而停止手術或被迫改為開放手術；②前列腺包膜穿孔而改行開放手術；③可出現(xiàn)最高危的TURP綜合征，嚴重者可致死亡。為了避免術中膀胱沖洗液吸收過多所致的前列腺電切綜合征以及出血等并發(fā)癥，一般要求手術切割時間控制在60 min，電切時沖洗壓力不要過高，維持在6～8 kPa。由于手術時間的限制，有學者建議對于特別大的前列腺宜采用開放手術或其他TURP替代手術[4]。另外，Agrawal等[5]研究表明，前列腺半切除對于條件不允許的患者是一種可行的方法。術后短期隨訪與常規(guī)切除效果比較并沒有顯著性差異。

2.1.2 經(jīng)尿道微波熱療（transurethral microwave thermotherapy，

TUMT）TUMT是經(jīng)微波發(fā)生器產(chǎn)生微波，造成前列腺組織破壞及腺體的壞死，從而減輕癥狀，并在增生組織內轉化為熱能而達到治療作用。由于前列腺組織的壞死、萎縮需要一定的時間，因此，TUMT的效果需要術后幾個月內才能慢慢顯現(xiàn)。隨著第三代微波軟件（Prostasoft 3.5）的應用，使得TUMT可以達到溫度消融的程度，使前列腺組織空洞化，進一步提高療效[6]。TUMT可以得到類似TURP的長期效果，良好的療效使其成為無法耐受開放手術患者的最佳選擇[7]，但相對于TURP，其只能使梗阻癥狀減輕，5年再治療率高達10%，而后者僅4.3%需要再次治療[8]。

2.1.3 經(jīng)尿道細針消融（transurethral needle ablation，TUNA）通過膀胱鏡直視下將針狀電極刺入增生組織內，加溫至80℃，經(jīng)過5～7 min作用使該處增生組織凝固、壞死，繼而吸收及纖維化，使前列腺縮小達到治療目的。其優(yōu)點是尿道黏膜幾乎無損傷，操作簡單，時間短，可以在局部麻醉下于門診完成[9]。有膀胱結石，可同時進行碎石，但腺體增生較大時可能療效不佳。TUNA術后并發(fā)癥少，常見并發(fā)癥為血尿、尿痛、排尿困難和尿潴留等，對性功能幾乎沒有影響，也不會出現(xiàn)逆行射精。其1年的隨訪效果與TURP相似，且可持續(xù)達5年之久[10]，但進一步的長期隨訪效果還不明確。由于TUNA不適用于較大前列腺（＞70 g），且術后無法進行病理檢查，又需要特殊設備，因此，TUNA只在國內為數(shù)不多的醫(yī)院開展。一般認為，TUNA適用于不能接受外科手術的高危患者，或對術后性功能有顧慮的患者[11]。

2.2 開放性手術

2.2.1 恥骨上前列腺切除術 恥骨上前列腺切除術也稱經(jīng)膀胱前列腺切除術，是經(jīng)恥骨上切開膀胱，在包膜內將前列腺腺瘤切除。該術式最大的特點是簡單、安全、有效，可同時處理膀胱內病變，如結石、憩室、腫瘤等。本手術是傳統(tǒng)的經(jīng)典手術，隨著各種腔內技術和藥物治療BPH的廣泛開展和應用，此類手術已大幅度減少。

2.2.2 恥骨后前列腺切除術 是經(jīng)膀胱外恥骨后間隙切開前列腺包膜，剝離并切除增生腺體。本術式的特點是在直視條件下完成整個手術，能夠很精準地處理腺窩的出血點，膀胱不受損傷。其缺點是：①局部引流相對較差，一旦有尿液外滲易發(fā)生周圍炎；②有膀胱憩室和（或）較大結石及以突入膀胱為主的中葉增生者難以處理；③若損傷santorini靜脈叢可引發(fā)難以控制的出血，有一定的危險性。至今部分醫(yī)院仍采用本術式。

2.2.3 保留尿道前列腺切除術 亦稱為Madigan前列腺手術，是經(jīng)恥骨后尿道外將增生的前列腺腺體摘除，本術式保留前列腺段尿道和膀胱頸，保存了尿道的完整性。優(yōu)點是保留了完整的膀胱和尿道，保持了生理排尿，術后無須沖洗，留置尿道管時間短，恢復快，還能保持性功能協(xié)調，能夠明顯提高老年人的生活質量[12]。缺點是不適用于纖維增生型或局部有粘連傾向及中葉增生突入膀胱3 cm以上的患者。

3 激光治療

激光具有光熱學特點，治療BPH利用其光熱特性，可使被照射的組織凝固、壞死和汽化，解除局部梗阻，達到治療的目的。激光治療的方式很多，以綠激光和鈥激光為發(fā)展主向的治療效果逐步得到認可，目前只在有條件的醫(yī)院應用。

3.1 綠激光前列腺汽化術

目前應用于前列腺治療的是大功率KTP激光，波長為532 nm，工作峰值功率可達到240 W，平均僅為80 W。由于該激光位于光譜中可見光的綠色區(qū)，故稱為“綠激光”。由于綠激光的穿透深度僅為800 pm，在汽化過程中產(chǎn)生的凝固帶較薄，為1～2 mm，且止血效果良好，手術視野清晰。綠激光治療BPH具有術中出血少、操作簡單、患者恢復快、留置導尿時間短等優(yōu)點，近期療效滿意，遠期療效與TURP相仿，甚至優(yōu)于后者，因此是一項很有前景的技術[13]，然而，設備的昂貴阻礙了它的應用。

3.2 鈥激光前列腺剜除術

鈥激光是一種固態(tài)脈沖激光，易被水吸收，其波長為2140 nm，易被組織中的水吸收并引起組織快速汽化，組織穿透深度僅為0.4 mm，熱作用深度為0.5～1.0 mm。鈥激光對淺表組織的切割和分離效果好，止血作用好，本法治療時間短，不影響組織塊病理檢查結果[14]，可切除重80～100 g及以上的前列腺。

應用鈥激光切除前列腺組織可分為三個階段。①鈥激光前列腺消融術：它通過一根側射纖維傳導激光的熱量使前列腺組織汽化[15]；②鈥激光前列腺切除術：它是把前列腺中葉和側葉切割成小塊，使之從外科包膜上脫落，并從膀胱中沖出，以切除前列腺組織；③鈥激光前列腺剜除術：通過激光在內鏡下與類似開放性手術剝離前列腺的方法，將前列腺中葉和側葉從外科包膜中完全剜除，被剜除的前列腺組織再通過特殊的組織粉碎器粉碎后沖出。

綜上所述，目前認為BPH的治療首先是采用藥物治療，藥物保守治療效果不佳或無效，才考慮手術治療；手術治療多采用以TURP為首選的微創(chuàng)手術，在TURP、激光等各種微創(chuàng)治療無法同時解決伴有合并癥的BPH時，可以考慮創(chuàng)傷較大的開放性手術。

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