遠程心電監測網絡系統在區域性醫療中心的應用及效果評價

李厚榮　杜國偉　殷波　向娟　李倩　金海燕　冉亮

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遠程心電監測網絡系統在區域性醫療中心的應用及效果評價

李厚榮杜國偉殷波向娟李倩金海燕冉亮

404000 重慶，重慶三峽中心醫院心電生理學科

[摘要]基于渝東北片區醫療資源匱乏且分布不均、基層醫生心電圖診斷水平較低的現狀，重慶三峽中心醫院于2014年6月采取“1+X”模式，以“四統一”“一共享”為核心，建設了區域性遠程心電監測網絡診斷-會診中心，方便區域內的心血管病患者在不同級別的醫療機構都能享受到同質化的心電檢查與治療。本文介紹了該會診網絡的組織及技術架構、工作體系、運行機制與應用成效，分享了系統建設運營的經驗與建議，并展望了系統其他應用的深度開發、基于云計算架構的改造與社區居民智慧健康醫療體系的實現。[關鍵詞]遠程心電監測；心電圖遠程會診中心；心電網絡；醫療協作聯合體；區域性醫療；心電圖[中圖分類號]R540.41

[文獻標志碼]A

[文章編號]2095-9354(2016)03-0159-06

心腦血管疾病是人類健康的第一大殺手，其早期診斷和治療是心血管領域的一大難題。心電圖是臨床檢測心血管病的重要手段，因其簡便、無創等優點，在心血管病的診斷中具有不可替代性。及時監測并準確診斷心電圖，可有效救治心血管病患者。

渝東北片區地處三峽庫區腹心，廣大農村地處邊遠、交通不便，醫療資源匱乏且分布不均，醫療技術落后；許多基層醫生的心電圖診斷水平較低，尤其對疑難心電圖、起搏心電圖、動態心電圖等缺乏診斷經驗，究其根本原因，是基層醫院設備落后、技術人才匱乏。這種醫療服務現狀很難滿足眾多心血管病患者就近檢查和及時診治的需求，更不能為患者提供高質量的心電診療服務[1-2]。落實分級診療制度，實現優質醫療資源下沉，是目前我國醫改的重點之一[3]。提升基層醫院的醫療水平、大力發展遠程心電網絡監測與診斷，使患者在區域內不同級別的醫療機構都能享受到同質化的心電檢查與治療，是實現上述醫改目標的最佳出路。

重慶三峽中心醫院是渝東北片區唯一一家三級甲等醫院，2012年被市委市政府定位為區域性醫療衛生中心，集醫、教、研于一體，并集急救、預防、保健等醫療業務于一身，輻射區域內1 768萬人口。基于渝東北片區的醫療服務現狀，響應“一總八分”集團化醫院(即一總院及八個分院)數字化、信息化、現代化的管理要求，我院于2014年6月引進了遠程心電網絡監測系統，并利用該系統建成區域性心電圖遠程會診中心。下面從建設模式、工作體系、運行機制、應用成效四方面介紹會診中心的建設與運營情況，并分享一些經驗和建議，旨在為其他地區的區域性心電圖遠程會診中心的建設運營提供借鑒。

1區域性心電圖遠程會診中心的建設模式

2014年6月，我院引進遠程心電網絡監測系統，采取“1+X”模式建設區域性遠程心電(心臟)監測網絡診斷-會診中心，開啟了“遠程診斷+遠程醫療”的新模式。會診中心的建設可分兩步進行。

第一步，建立院內心電監測網絡系統。首先，對我院現有的心電檢查設備(包括體檢管理中心及遠程服務體檢專用車相關的心電檢查設備)進行聯網，并建立門診心電檢查預約登記、電子叫號系統。然后，在集團化醫院的臨床科室聯網布點配置82個心電檢測終端。同時，完善我院動態心電圖及動態血壓的一體化監測系統，通過網絡的無縫連接，實現快速采集心電圖、動態心電圖和動態血壓數據，快速傳輸、分析、診斷并回傳、瀏覽、下載和打印報告等。

第二步，建立院外區域性心電監測網絡系統。在院內心電監測網絡正常運行并取得顯著效益的同時，我院緊鑼密鼓地大力推進區域性遠程心電網絡(外網)監測體系的建設，相繼開通了渝東北片區內萬州、石柱、巫溪、巫山、城口、開縣、云陽、奉節、梁平、忠縣等82家區縣醫院、鄉/鎮衛生院、社區衛生服務中心及私家醫院的心電監測網絡系統。利用因特網(外網專線)，我院各分院、各科室與上述基層醫院之間建立了三級心電圖會診網絡，形成了良好的業務指導、質量控制和交流合作的關系。

基層醫院和我院各分院、各科室只需配置一兩名操作技師或護士，將采集到的患者的心電數據(包括常規心電圖、動態心電圖、動態血壓及立體心電向量)通過網絡上傳至遠程心電圖會診中心。會診中心實行24 h值班制，值班醫師及時分析所有上傳的心電圖圖形，出具準確的心電圖診斷報告，再通過網絡即刻回傳至我院某分院、某科室或基層醫院，整個過程只需短短幾分鐘。

區域性心電圖遠程會診中心建成后，實現了院內、院外心電數據的就近采集、快速傳輸、通讀通判，使心血管病患者得以“隨時、隨地、就近、從快”地接受心電圖檢查，也使心電醫師能更加及時準確地診斷病情，為患者贏得了更多的搶救和治療時間。

重慶市三級醫院與鄉鎮、社區醫院通過遠程心電網絡監測系統，實現了急性胸痛、急性冠脈綜合征、急性心肌梗死的院前早期診斷，不明原因暈厥的診斷，無癥狀房顫的篩查，室性心動過速等惡性心律失常的診斷，無癥狀心肌缺血及心衰的管理。同時，基層醫院還通過我院急救綠色通道，迅速將患者轉送到我院心血管內科，經急診行PCI術及心血管專科治療，挽救了患者的生命，最終實現“小病在社區，大病進醫院”的分級診療的目的。

1.1組織架構

心電圖遠程會診網絡的組織架構分為三層：一級網絡為鄉村衛生服務室和社區衛生服務站；二級網絡為鄉鎮中心衛生院和社區衛生服務中心；三級網絡為重慶三峽中心醫院。見圖1。

1.2技術架構

心電圖遠程會診網絡系統由登記工作站、檢查工作站、分析診斷工作站、查詢統計工作站和系統管理工作站組成。見圖2。

2區域性心電圖遠程會診中心的工作體系

區域性心電圖遠程會診中心(簡稱“中心”)的工作體系是以“四統一”“一共享”為核心建立的。其中，“四統一”是指心電圖技術規范統一、心電圖技術培訓統一、心電圖診斷報告格式統一和心電診療服務質控標準統一；“一共享”是指報告資源共享。下面予以具體介紹：

圖1　心電圖遠程會診網絡的組織架構

圖2　心電圖遠程會診網絡的技術架構

2.1心電圖技術規范統一

中心單位均采用深圳市理邦精密儀器股份有限公司生產的十二通道心電圖機，其符合國際標準(IC6060121)的要求，能自動分析 200多種心電圖結果。心電圖醫生參考《AHA/ACC/HRS 2009心電圖標準化與解析指南》《心電圖標準化和解析的建議與臨床應用國際指南2009》等心電圖診斷標準做出最終的診斷。

2.2心電圖技術培訓統一

中心工作人員均接受心電圖機使用與心電圖基礎知識的培訓；骨干成員須參加中國醫師協會“心電技術規范化培訓”、重慶市心電圖醫師資格培訓，經考核合格后才能參與會診。此外，中心每周組織一次心電圖業務培訓，內容包括各種心血管病的復雜心電圖解讀、疑難與典型心電圖病例讀片分享等。

2.3心電圖診斷報告格式統一

中心的心電圖報告統一由三部分組成：基本參數、特征描述和診斷結果。統一心電圖報告格式，有助于提高診斷的效率及準確性。

2.4心電診療服務質控標準統一

根據我院心電學科一體化管理的實施意見和“三統一”(統一質控人員、統一診斷標準、統一檢查技術)的原則，中心每月定期開展質量控制和檢查，對本專業涉及的科室進行科內質控。分院及科間的質控按照屬地管理原則，由科室對應的上級部門負責。基層醫療單位的心電檢查由上級醫院會診中心及屬地醫院質控部門進行雙向質控。

2.5報告資源共享

會診中心網絡能存放千萬數量級的數據。通過對報告資源進行網絡共享，不僅能避免心電資料的丟失，而且便于醫務人員隨時調閱同一患者不同時段的心電圖數據，通過回顧及對比閱圖，及時發現異常心電圖。此外，醫務人員還可以利用心電圖數據庫更好地開展科研與教學。

3區域性心電圖遠程會診中心的運行機制

3.1系統維護

區域性心電圖遠程會診中心建成運行后，由設備生產廠家保障硬件的供給與維護、系統升級與設備配置及24 h全天候的技術支持。由專業工程師為會診中心工作人員提供系統常見故障排除方法的演示與培訓。

3.2費用處理

根據《重慶市醫療服務項目價格》的有關規定，每一例心電圖檢查收取患者18.8元。相比傳統心電圖，網絡心電圖具有如下優勢：① 使用普通A4紙代替昂貴的熱敏打印紙，在節約醫療成本的同時，解決了普通熱敏紙不適合長期保存的問題；② 縮短了心電圖檢查時間，降低了人力成本，提高了檢查效率；③ 采用評價(appraisal)、分析(analysis)、行動(action)的“三A”模式，有利于對疾病的動態觀察，適應于臨床需要，方便了患者，使心電圖檢查例數增加，在一定程度上提升了醫院的經濟效益；④ 電子化存儲方式減少了醫療設備及場地的費用。

3.3疑難心電圖會診

會診中心實行三級會診制度。在一級信息采集點，心電圖醫生進行初步診斷或將心電數據傳至二級診斷中心會診。二級診斷中心可將不確定的心電圖診斷傳至三級會診中心進行會診，甚至聯系市醫院的心電圖專家進行疑難心電圖會診。

4遠程心電監測網絡在區域性醫療中心的應用成效

我院通過院內局域網與因特網，聯合轄區內的基層醫療機構，組建區域性心電圖遠程會診網絡，對網絡內的心電圖檢查與診斷實施同質化管理，在區域性基層醫療機構心電圖遠程會診中心的建設、運行和管理方面積累了經驗。會診中心的建設與運行充分顯示出我院的區域性輻射能力及引領作用，表明“1+X”三級建設模式適用于“一總八分”集團化醫院的信息網絡化和規范化管理，有助于實現人、財、物配置的最優化，統一資源共享后效益的最大化及總院、分院醫療服務質量的一體化。同時，該模式更適用于區域性基層醫療機構的實際，使基層醫務人員獲益良多，其心電診斷水平尤其是解決疑難心電圖的能力得到了顯著提升。對患者而言，該模式也有助于廣譜篩查心電異常人群、及時發現并早期治療心血管病，以及降低醫療費用。

在會診中心的運行過程中，我們不斷總結經驗、完善各項措施，已摸索出一套行之有效的管理辦法，積累了實現高效、低耗運營的寶貴經驗。人力是財富，網絡就是時間、速度。只有醫技與臨床、三級醫院與基層醫療機構之間相互溝通、相互配合，才能實現雙贏，也只有通過科學化的精細管理才能提高效益。

4.1心電圖會診情況分析

2014年6月至2016年5月，心電圖遠程會診中心已存儲心電圖共計117 656份，會診疑難心電圖5 403份。其中，第一年上傳心電圖53 286份；第二年上傳64 370份，比上年增長20.8%。疑難心電圖會診中，排名前4位的心電圖異常分別是心房顫動、房性早搏、室性早搏與右束支阻滯。結果顯示，在這些要求會診的異常心電圖中，基層醫務人員第二年的初診正確率顯著高于第一年，提示其心電診斷水平明顯提高，見表1。

表1　2014年6月至2016年5月主要異常心電圖會診情況

與第一年相比，a：P<0.01,b：P<0.05

4.2滿意度分析

心電圖遠程會診中心經過兩年的運行，對區域內的患者、醫務人員、醫療機構及衛生行政管理人員等相關人員進行了滿意度調查。調查內容主要包括：① 所有人員對會診中心的總體認知狀況；② 患者對醫生的服務態度、心電圖診斷與治療、收費標準等的滿意度；③ 醫務人員對中心運行模式與自我能力提升效果的滿意度；④ 醫療機構管理人員對會診中心運行模式、醫療成本、風險與效益等的滿意度；⑤ 衛生行政管理人員對會診中心運行模式與服務效果的滿意度。調查結果(表2)顯示：患者與醫務人員的滿意度達95%左右，醫療機構及衛生行政管理人員滿意度近90%；僅有5名患者對醫生的服務態度不滿，1名醫務人員對中心的運行模式不滿。

表2　心電圖遠程會診中心運行的滿意度調查情況　n(%)

5心電圖遠程會診中心的建設運營經驗與建議

5.1統一硬件設備、網絡平臺和技術培訓是會診中心建設的基本保障

統一的硬件設備與網絡有利于建立一個信息共享和交流的平臺，也有利于后期的維護和設備保障。而統一的技術培訓則能幫助心電圖會診網絡的基層醫生掌握高水平的心電診斷技能，確保心電診斷的準確性。

5.2確立規范化的工作體系是會診中心快速、準確診斷的保證

為使心電圖遠程會診中心快速、準確地完成診斷，規范化的工作體系必不可少。我們在常規心電工作站的基礎上建立了多級會診機制，包括確立了完善的一級采集終端的崗位職責、二級會診分中心和三級會診中心的職責監管制度等。此外，我們還實現了移動終端會診。

5.3構建多方共贏的運行機制是會診中心長效運營的基礎

對基層醫療機構而言，遠程心電圖、動態心電圖、動態血壓檢測等新業務的開展方便了患者就近檢查，其作為收費項目還能帶來一定的經濟收益；同時，會診平臺的統一培訓及信息交流也能提高基層醫生的診療水平。而對上級醫院來說，會診中心的建設運營則有利于加強區域內上下級醫療機構之間的聯系和雙向轉診，也有利于心電圖數據庫的建立。

5.4讓患者、醫務人員、醫療機構和管理部門滿意是會診中心的建設目標

心電圖遠程會診中心將在現有基礎上，逐步增加一級網絡信息采集點的布點，創新推出“一共贏四免費”的五大舉措。其中，“一共贏”是指建立醫療協作聯合體，逐步形成“基層首診、雙向轉診、上下聯動”的分級診療模式，實現科學聯盟與合作共贏。“四免費”是指建立區域性網絡信息平臺，免費為成員單位配備網絡信息終端，開展遠程會診、遠程心電診斷服務及遠程培訓，實現“基層檢查，上級診斷”；建立高效的培訓機制，免費為成員單位提供靈活機動、隨到隨學的專業進修、短期培訓和慢病管理等服務；建立對口支援輪流派駐制度，免費為成員單位派駐專家和巡回醫療隊，促進優質醫療資源下沉；建立急救綠色通道，免費為成員單位提供急救車載終端，快速有效地實施雙向轉診。此外，通過組織專家研討會、集中討論疑難心電圖、舉辦心電圖競賽和開展學術交流活動等多種形式，逐步提高基層醫療機構醫務人員的心電診斷水平，同時進一步完善會診中心的長效激勵機制與保障機制，著力提高患者、醫務人員、醫療機構和管理部門各方的滿意度，確保心電圖遠程會診中心的可持續發展。

6區域性遠程心電醫療的展望

心電診斷學專業人才匱乏、隊伍不穩定，基層醫生心電診斷水平不高是全國范圍內的普遍現象，然而較少有地區對此開展專題研究并采取相應措施。本研究以三甲醫院重點學科為核心，提出我國渝東北片區的區域性心電檢查與診療服務的解決方案，覆蓋鄉鎮、社區衛生服務中心及縣區級醫院，使廣大患者在家門口就能獲得三甲醫院的高質量心電診斷，同時也減少了患者的醫藥費用支出，在一定程度上緩解了“大醫院看病難、看病貴”的問題[4]。遠程心電會診中心在區域性醫療中心及一總八分集團化醫院的運營經驗，值得在國內大力推廣。下一階段，我們將進一步完善區域內統一的心電檢查預約系統、建立疑難病會診中心和區域性心電檢查典型病例資料庫；在心電數據共享、檢查預約申請服務、遠程會診服務等的基礎上進行更為豐富的應用開發；甚至在適當的時間節點對平臺進行基于云計算架構的改造，逐步將區域內的醫療信息化系統遷移到基于云計算架構的平臺上來[5]。同時，區域性心電公共服務平臺還將與社區居民電子健康檔案管理系統進行實時數據交換，將居民的心電檢查信息自動歸入其健康檔案， 方便社區居民隨時隨地通過網絡查詢檢查報告，真正構建居民足不出戶的智慧健康醫療體系。

參 考 文 獻

[1] 鄭瑞鳳, 張麗君. 心電圖數字化診斷管理系統臨床應用價值的探討[J]. 現代電生理學雜志, 2006, 13(1)：29-30．

[2] 貝乾. 基于網絡化心電圖機的心電圖遠程診斷方案設計及實現[J]. 醫學信息, 2013, 26(6)：4-5.

[3] 中華人民共和國衛生部. 醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)[J]. 中國實用鄉村醫生雜志, 2009, 16(6)：49-52.

[4] 肖燕, 阮小明. 湖北區域醫療聯合體的實踐與思考[J]. 中國醫院管理, 2012, 32(10)：12-13.

[5] 上海市長寧區社區衛生管理中心. 探索建立區域醫療聯合體，實現分級診療[R]. 2013.

(本文編輯：顧艷)

基金項目：重慶市萬州區科技計劃項目(201503017)

作者簡介：李厚榮，副主任醫師，主要從事臨床心電圖、心臟電生理學的研究，E-mail：994326048@qq.com

DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2016.03.002

(收稿日期：2016-05-23)

Application and effect evaluation of remote ECG monitoring network system in regional medical centerLiHou-rong,DuGuo-wei,YinBo,XiangJuan,LiQian,JinHai-yan,RanLiang(Department of Cardiac Electrophysiology, Chongqing Three Gorges Central Hospital, Chongqing 404000, China)[Abstract]In view of the status that medical resources are deficient and spatially uneven in the northeast area of Chongqing and the ECG diagnostic ability of primary care doctors is relatively low, Chongqing Three Gorges Central Hospital constructed regional remote ECG monitoring network center of diagnosis and consultation with the core of “four unifications”and “one in share” in the mode of “1+X” in June 2014. It facilitates regional patients with cardiovascular diseases to enjoy homogeneous ECG examination and treatment in medical institutions at different levels. This paper introduces the organizational(technology) structure, working system, operating mechanism and application effect of the consultation network, and shares experience and suggestions about its construction and operation. It also anticipates further development of its other applications, structure transformation based on cloud computing and the realization of wisdom healthcare system for community residents.

[Key words]remote ECG monitoring; ECG remote consultation center; ECG network; medical consortium; regional healthcare; electrocardiogram