微創接骨板內固定治療脛骨遠端骨折的切口并發癥相關危險因素分析

施建輝，柳明忠，許志通

（福建省醫科大學附屬泉州市第一醫院 骨科，福建 泉州 362000）

微創接骨板內固定治療脛骨遠端骨折的切口并發癥相關危險因素分析

施建輝，柳明忠，許志通

（福建省醫科大學附屬泉州市第一醫院 骨科，福建 泉州 362000）

目的分析微創接骨板內固定（M IPO）治療脛骨遠端骨折的切口并發癥發生情況及相關危險因素。方法選取2010年1月-2014年12月因脛骨遠端骨折在該院骨科行M IPO治療的168例患者為研究對象。將切口感染、內植物突出、畸形愈合、切口延遲愈合甚至不愈合等納入切口并發癥，根據是否發生切口并發癥將患者分為并發癥組和無并發癥組。對患者的基本臨床資料（年齡、性別、基礎疾病、吸煙史）、骨折相關資料（病因、骨折類型）、手術相關因素（受傷至手術的時間、手術時間及術中出血量）等變量進行評估，分析切口并發癥相關危險因素。結果168例患者中，16例患者術后出現切口并發癥，發生率為9.52%。Logi s t i c回歸分析顯示，年齡＞50歲、體重指數≥30 kg/m2、糖尿病史、吸煙史及開放性骨折是發生切口并發癥的獨立危險因素（O R＾= 1.197、3.408、9.472、8.102和19.805，P=0.018、0.074、0.005、0.006和0.003）。性別、是否為多發傷、手術時間及術中出血量等因素與切口并發癥無關。結論年齡＞50歲、糖尿病及吸煙史、開放性骨折是發生切口并發癥的高危因素，對該類患者應做好圍術期軟組織管理，預防切口并發癥的發生。

脛骨遠端骨折；微創接骨板；內固定；切口并發癥

脛骨遠端骨折是由于高速、高能量創傷的暴力因素導致脛骨遠端受軸向、側方及旋轉的力量共同引起，其發病率約占四肢骨折的1/3［1］。隨著微創技術、骨折固定材料及技術的發展，微創接骨板內固定（m i ni m al l yi nvasi vepercut aneousost eosynt hesi s，M IPO）在四肢骨折治療中得到廣泛應用，該技術可減少骨折端附近的手術操作，最大限度地保留骨折處血供，促進骨折愈合，減少感染和骨不連［2-4］。盡管目前治療脛骨遠端骨折的手術方案在不斷改進，手術的成功率有所提高，但是術后并發癥仍是臨床醫生關注的焦點問題［5］。目前的研究較多集中在對不同手術方案的療效比較，以及對需要再次住院處理的骨髓炎、骨不連等并發癥方面［6-7］，對術后切口并發癥的系統研究較少。脛骨遠端骨折術后切口并發癥主要包括切口感染、內植物突出、畸形愈合、切口延遲愈合甚至不愈合等。本研究對微創接骨板內固定治療脛骨遠端骨折患者進行觀察，分析患者術后切口并發癥發生的危險因素，為以后的治療奠定基礎。

1　資料與方法

1.1研究對象

選取2010年1月-2014年12月因脛骨遠端骨折在本院骨科行微創接骨板內固定治療的168例患者為研究對象。其中，男性95例，女性73例；年齡14～65歲，平均（42.37±12.6）歲。致傷原因：意外摔傷83例，高處墜落傷46例，交通傷30例，重物砸傷9例。根據骨折AO分型：A型44例，B型61例，C 型63例。其中53例患者為開放性骨折（可能與骨折原因有關，依據軟組織損傷的程度，采用Gust i l o分型標準對開放性骨折進行分型，其中Ⅰ型20例，Ⅱ型22例，Ⅲ型11例）。排除病理性骨折、因骨折延遲愈合或不愈合再發骨折以及非手術治療的患者。

1.2治療方法

閉合性骨折患者術前先給予制動、消腫治療，待局部腫脹減輕、皮膚褶皺出現后再手術治療。開放性骨折患者根據Gust i l o分型采取不同的術前治療：①Gust i l oⅠ型于入院6 h內行急診骨折復位內固定術。②Gust i l oⅡ型若軟組織條件允許給予急診內固定手術治療；若軟組織腫脹明顯，先給予急診手術清創，采用跟骨牽引或者外固定支架臨時復位及固定，待軟組織條件滿足手術后行內固定手術治療。③Gust i l oⅢ型軟組織損傷程度嚴重，伴有皮膚缺損，在Ⅱ型處理的基礎上，給予皮瓣轉移或游離植皮術等皮膚軟組織手術。所有患者麻醉后采用M IPO技術結合內側或者外側鎖定加壓鋼板（l cki ng com pressi on pl at e，LCP）固定，對于粉碎型骨折或者Ⅱ期手術纖維瘢痕組織增生嚴重、復位困難的患者，可給予有限切開。具體手術步驟見參考文獻［2，8］。術后采用X線片檢查骨折復位及固定是否滿意，放置負壓引流管，縫合切口。術后2 d，患者可開始做主動踝關節背伸及屈踝練習；X線片檢查骨折區出現骨痂后，患肢可開始部分負重康復。

1.3觀察指標

對168例患者的臨床資料進行回顧性分析，主要包括以下幾個方面：①患者的基本臨床資料，包括：性別、年齡、體重指數、基礎疾病（糖尿病、周圍血管疾病）及吸煙史等；②每例患者骨折的詳細信息，包括骨折的原因、AO分型、開放性骨折的Gust i l o分型、造成骨折暴力的高度及是否合并其他外傷等；③患者手術的相關資料，包括受傷至手術的時間、手術時間、術中出血量及鋼板位置（內側/外側）等；④觀察患者術后是否出現切口感染、延遲愈合等并發癥。

1.4統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，用t檢驗；計數資料以率表示，用χ2檢驗；多組比較用Kruskal-W al l i s非參數檢驗；采用Logi st i c多因素回歸分析脛骨遠端骨折內固定治療術后發生切口并發癥的相關因素，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1單因素分析

168例患者術后發生切口并發癥16例，發生率為9.52%，其中、輕度切口并發癥13例，重度切口并發癥3例。根據患者切口是否發生并發癥分為無并發癥組和并發癥組。對兩組患者一般臨床資料、骨折相關資料及手術相關因素進行單因素分析，結果發現年齡＞50歲、體重指數≥30 kg/m2、糖尿病史、吸煙史、開放性骨折及術中出血量＞100 m l與發生切口并發癥相關。見表1、2。

2.2多因素分析

將上述單因素分析結果中有統計學意義的危險因素進行逐步非條件多因素Logi st i c回歸分析，采用向后逐步法，引入水平為0.10，剔除水平為0.15，結果發現，年齡因素、糖尿病史、吸煙史、開放性骨折是發生切口并發癥的獨立危險因素。見表3。

表1　手術切口并發癥危險因素與賦值

表2　手術切口并發癥危險因素的單因素分析　例

表3　術后切口并發癥的獨立危險因素分析

3　討論

脛骨遠端骨折常涉及關節面的復位及軟組織處理，若骨折復位治療不當可能導致多次手術、嚴重軟組織并發癥，甚至截肢。因此脛骨遠端骨折手術方案的選擇一直是臨床醫生研究的焦點。采用Gust i l o分型對開放性脛骨骨折進行初始評判，選擇合適的治療方案，可獲得理想的治療效果［9］。近期研究報道，在治療脛骨遠端骨折時，M IPO技術結合LCP固定與傳統切開復位內固定手術比較，能夠保持骨折端血供，縮短骨折愈合時間［10］，不同手術方案術后并發癥的發生率為13.0%～18.8%［11］。目前，關于M IPO技術固定脛骨遠端骨折的并發癥發生率及其危險因素的研究較少。本研究結果發現，經M IPO技術結合LCP固定治療脛骨遠端骨折的切口并發癥發生率為9.52%，其中輕度切口并發癥13例，經口服或靜脈滴注抗生素、換藥等治療后好轉，3例患者出現重度切口并發癥，進行二次手術。由于本研究中開放性骨折所占比例較高，可能在一定程度上影響研究結果。

本研究對有、無并發癥患者的一般臨床資料、骨折相關資料及手術相關因素進行單因素分析，結果發現，年齡＞50歲、體重指數≥30 kg/m2、有糖尿病史、有吸煙史、開放性骨折、術中出血量＞100 m l與發生切口并發癥相關。將該因素納入Logi st i c回歸分析，結果發現，年齡因素、糖尿病史、吸煙史及開放性骨折是發生切口并發癥的獨立危險因素。年齡較大的患者由于伴有較多基礎疾病，營養狀態及應激能力較差，是其易發生切口并發癥的主要原因。但也有文獻提示，年齡較大的骨折患者由于多數為低能量損失，因此并發癥發生較少。糖尿病可以通過多種途徑影響傷口的愈合過程，是影響骨折患者切口感染及延遲愈合的危險因素［11-12］。研究表明，既往有糖尿病史的患者，若圍手術期血糖水平過高可對預后產生不良影響，當圍手術期血糖控制至＜7.8 m m ol/L，可以降低術后并發癥及其他意外事件的發生率［13］。雖然本研究發現糖尿病是患者術后切口并發癥的獨立危險因素，其與術后切口并發癥相關［OR＾=9.472 （95%CI：1.998，44.904）］；但是筆者隨訪時也注意到，在出現切口并發癥的病例中，部分患者由于過度擔心血糖對切口愈合的影響，空腹血糖控制偏低，從而造成一過性低血糖發生的頻率增加，亦不利于切口的恢復。如何在能量供給與血糖控制之間尋找一個平衡點，可通過餐后2 h血糖監測與空腹血糖監測提供參考。研究報道，吸煙是脛骨骨折術后發生切口并發癥的危險因素［14］，本研究亦發現吸煙患者發生切口并發癥的風險是不吸煙患者的7.441倍。尤其是男性患者，術后由于軀體障礙及擔心疾病的預后，易產生煩躁、焦慮的情緒，對煙草的依賴愈加強烈。此時需要醫護人員與其建立良好的溝通，耐心細致的宣教，實施強有力的監管。

本研究中，開放性骨折患者53例，9例發生切口并發癥，發生率為16.98%，顯著高于閉合性骨折（4.61%）。其中20例Gust i l oⅠ型開放性骨折患者在受傷6 h內給予行急診清創、復位、內固定術，術后無切口并發癥發的發生，說明急診手術內固定治療Gust i l oⅠ型開放性骨折行可獲得滿意的臨床效果。而Ⅱ和Ⅲ型的患者創面處理較為復雜，應針對患者具體情況，圍手術期采用合理的清創及護理，為后期的手術奠定基礎。

雖然本研究的樣本來源單一，樣本量較小，但通過以上結果仍給予筆者一定的提示：做好圍手術期管理，特別是對于高齡及糖尿病患者，開放性骨折是造成切口并發癥的重要危險因素，應針對患者具體情況選擇手術時機，術中要注意保護周圍軟組織，盡量減少手術范圍；積極勸導患者戒煙對亦對其康復有一定的益處。

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（童穎丹編輯）

Factors related to incision complications of internal fixation with minimally invasive bone plate for distal tibial fractures

Jian-hui Shi，Ming-zhong Liu，Zhi-tong Xu
（Department of Orthopaedics，the First Affiliated Quanzhou Hospital，Fujian Medical University，Quanzhou，Fujian 362000，China）

Objective To analyze the incidence and risk factors associated with wound complications in distal tibial fracture patients with minimally invasive percutaneous osteosynthesis（MIPO）fixation.Methods A total of 168 distal tibial fractures treated with minimally invasive percutaneous osteosynthesis in our hospital from January 2010 to December 2014 were selected for this study.The wound infection，internal plant protrusion，deformity healing，delayed wound healing and wound nonunion were included in the wound complications.The patients were divided into complication group and non-complication group according to the occurrence of wound complications.The basic clinical data of the patients（age，gender，basic diseases and smoking history），fracture-related information（etiology and fracture type），and surgery-related factors（time from injury to surgery，operation time and intraoperative bleeding）were evaluated.Results In the 168 patients，postoperative wound complications occurred in 16 cases，the rate was 9.52%.Logistic regression analysis showed that age＞50 years（OR＾=1.197，P=0.018），BMI≥ 30 kg/m2（OR＾=3.408，P=0.074），history of diabetes（OR＾= 9.472，P=0.005），smoking（OR＾=8.102，P=0.006）and open fractures（OR＾=19.805，P=0.003）were thre independent risk factors for incision complications.Gender，body mass index，multiple injuries or not，operativetime or blood loss had no significant correlation with wound complications.Conclusions Age＞50 years，diabetes，smoking history and open fracture are the risk factors for incision complications.To prevent wound complications，peri-operative soft tissue management should be prepared in these patients.

distal tibial fracture；minimally invasive percutaneous osteosynthesis；fixation；wound complication

R 683.4

B

1005-8982（2016）05-0110-05

10.3969/j.i s s n.1005-8982.2016.05.024

2015-09-21