扇形與矩形額肌瓣懸吊術(shù)矯正重度先天性上瞼下垂的療效比較

王　璟　盧　敏　唐浩英

(佛山市三水人民醫(yī)院，廣東 佛山 528100)

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扇形與矩形額肌瓣懸吊術(shù)矯正重度先天性上瞼下垂的療效比較

王璟盧敏唐浩英

(佛山市三水人民醫(yī)院，廣東 佛山 528100)

摘要目的比較扇形與矩形額肌瓣懸吊術(shù)矯正重度先天性上瞼下垂的臨床療效。方法回顧分析2009年1月至2014年7月在我科行扇形或矩形額肌瓣懸吊術(shù)的重度先天性上瞼下垂患者的病例資料，比較分析其術(shù)后效果。結(jié)果①功能矯正結(jié)果：兩組患者術(shù)后瞼裂高度與術(shù)前比較均顯著增加；術(shù)后1月的功能矯正成功率均達(dá)100%；術(shù)后6月，矩形額肌瓣組的功能矯正成功率低于扇形額肌瓣組，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著(P<0.05)。②美容矯正效果：術(shù)后1月和6月，矩形額肌瓣組的眼瞼輪廓平滑度的評分均低于扇形額肌瓣組，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著(P<0.05)；術(shù)后6月，矩形額肌瓣組的雙眼瞼高度對稱性的評分均低于扇形額肌瓣組，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著(P<0.05)。③并發(fā)癥：矩形額肌瓣組術(shù)后復(fù)發(fā)率高于扇形額肌瓣組，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著(P<0.05)。結(jié)論額肌瓣懸吊術(shù)是矯正重度先天性上瞼下垂的有效手術(shù)方式。扇形額肌瓣在功能和美容矯正效果以及復(fù)發(fā)率方面優(yōu)于矩形額肌瓣，可能是一種更為良好的手術(shù)方法。

關(guān)鍵詞先天性上瞼下垂；額肌瓣懸吊；功能矯正；美容矯正

文章編碼：1001-8131(2016)02-0157-03

先天性上瞼下垂是上瞼下垂中最為常見的類型，為常染色體顯性或隱性遺傳性疾病。單眼的發(fā)病率約為75%，雙眼約為25%。重度上瞼下垂是指提上瞼肌肌力小于4 mm，上瞼緣遮蓋瞳孔區(qū)大于1/2的患者[1]。針對此類嚴(yán)重病例，臨床常用自體額肌瓣懸吊術(shù)。我們回顧性總結(jié)2009年1月至2014年7月在我科行扇形或矩形額肌瓣懸吊術(shù)的重度先天性上瞼下垂患者的病例資料，比較分析其術(shù)后效果。

1資料與方法

1.1一般資料：共132例(162眼)重度先天性上瞼下垂的患者：單眼102例，雙眼30例；男91例，女41例；年齡2～65歲，平均8.4歲。所有病例排除重癥肌無力，提上瞼肌肌力均小于4 mm，額肌肌力正常，Bell征陽性。84 眼采用扇形額肌瓣懸吊術(shù)，78眼采用矩形額肌瓣懸吊術(shù)，雙眼患者采用同一手術(shù)方法。

1.2術(shù)前評估：對所有上瞼下垂的患者，進(jìn)行相關(guān)的眼科專項(xiàng)評估，其中的評估項(xiàng)目包：括瞼裂高度、提上瞼肌力、額肌力量、合并斜視、有無Bell現(xiàn)象，檢查屈光狀態(tài)、上瞼遮蓋瞳孔程度、雙重瞼位置等。

1.3手術(shù)方法：雙眼患者同期進(jìn)行雙眼手術(shù)。小兒采用全身麻醉，合作者采用局部浸潤麻醉。手術(shù)均為同一醫(yī)生完成。扇形額肌瓣懸吊術(shù)：①患者取平臥位，消毒雙眼，常規(guī)鋪巾。②沿術(shù)眼上瞼美蘭劃線定位，2%利多卡因%+耐樂品(加適量腎上腺素)行局部浸潤麻醉。③沿劃線切開皮膚，分離暴露瞼板，剪除下唇眼輪匝肌。④沿眶隔及眼輪匝肌之間向上分離至眶緣上，繼續(xù)沿額肌和眶骨膜之間向上分離至眉上10 mm 處。于眉下部位穿過眼輪匝肌至皮膚下，沿眼瞼、眉及額部眼輪匝肌和額肌表面向上分離至眉上10mm，松解內(nèi)外角，形成扇形肌瓣。⑤5-0 可吸收線做3對褥式縫線將額肌瓣固定于瞼板瞼板中上1/3處，調(diào)整上瞼緣弧度及高度，使上瞼緣位于上方角膜緣。⑥剪除多余肌肉瓣，充分止血。⑦6-0可吸收線自皮膚切口下唇進(jìn)針，穿過肌瓣斷端，從皮膚切口上唇穿出，間斷縫線切口。⑧行下瞼Frost 縫線。⑨6-0可吸收線經(jīng)切口下緣皮膚，瞼板前組織，再經(jīng)皮膚間斷縫合切口。⑩術(shù)畢：清潔術(shù)區(qū)，結(jié)膜囊涂紅霉素眼膏，加壓包扎。矩形額肌瓣懸吊術(shù)方： ①②同額肌瓣懸吊術(shù)法。③沿標(biāo)記線切開皮膚，分離眼瞼皮膚及皮下皮下組織。④于眶部眼輪匝肌向上分離至額部眉弓上15 mm。⑤血管鉗夾取額肌，兩側(cè)垂直切開，制作寬為15mm的矩形額肌瓣。⑥分離橋狀眼輪匝肌條帶。余步驟同扇形額肌瓣懸吊術(shù)。

1.4術(shù)后隨訪：對所有患者分別在術(shù)后1個月，6個月，12個月進(jìn)行隨訪。隨訪內(nèi)容如下：①功能矯正結(jié)果，包括瞼裂高度和功能矯正成功率，功能矯正成功是指術(shù)后瞼緣高度位于瞳孔緣上方而無嚴(yán)重并發(fā)癥如感染、內(nèi)翻引起角膜病變、暴露等；②美容矯正效果[2]，包括眼瞼弧度、雙眼瞼高度的對稱性和雙重瞼形態(tài)三項(xiàng)，并對其進(jìn)行分級評分，見表1；③并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括內(nèi)翻倒睫、過矯、結(jié)膜脫垂、暴露性角膜炎、局部皮膚瘢痕，復(fù)發(fā)等。本文對術(shù)后復(fù)發(fā)定義為上瞼高度回落至術(shù)前，可同時伴有或不伴有上瞼弧度不勻稱、上瞼成角畸形、重瞼線消失、重瞼不對稱等。

表1　術(shù)后美容矯正效果評分

2結(jié)果

本研究中患者術(shù)后隨訪6～19個月，平均12.2個月。我們對扇形額肌瓣組和矩形額肌瓣組術(shù)后1個月和6個月的結(jié)果進(jìn)行比較分析。

2.1功能矯正結(jié)果:兩組患者術(shù)后1個月，6個月的瞼裂高度與術(shù)前比較均明顯增加，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著(P<0.05)；在術(shù)前術(shù)后各時點(diǎn),兩組間的瞼裂高度比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(見圖1)。術(shù)后1月和6月，扇形額肌瓣組的功能矯正成功率分別為100%和97.6%，比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異(P>0.05)；矩形額肌瓣組的功能矯正成功率分別為100%和92.3%，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著(P<0.05)；術(shù)后6月，矩形額肌瓣組的功能矯正成功率低于扇形額肌瓣組，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著(P<0.05)。

圖1　術(shù)前術(shù)后瞼裂高度

2.2美容矯正效果:扇形額肌瓣組和矩形額肌瓣組術(shù)后6月的眼瞼輪廓、眼瞼對稱度以及雙重瞼形態(tài)的評分較1月均有所下降，比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異(P<0.05)。術(shù)后1月和6月，矩形額肌瓣組的眼瞼輪廓平滑度的評分均低于扇形額肌瓣組，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著(P<0.05)；術(shù)后6月，矩形額肌瓣組的雙眼瞼高度對稱性的評分均低于扇形額肌瓣組，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著(P<0.05)。

2.3并發(fā)癥:扇形額肌瓣組至末次隨訪時，共出現(xiàn)1例結(jié)膜脫垂，6例內(nèi)翻倒睫，1例復(fù)發(fā)；矩形額肌瓣組共有1例結(jié)膜脫垂，8例內(nèi)翻倒睫，5例復(fù)發(fā)；矩形額肌瓣組術(shù)后復(fù)發(fā)率高于扇形額肌瓣組，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著(P<0.05)。對于需要手術(shù)彌補(bǔ)或者矯正的均及時行二次手術(shù)對癥處理。

表2　扇形額肌瓣組和矩形額肌瓣組術(shù)后結(jié)果匯總表

3討論

先天性重度上瞼下垂，患者常常利用額肌力量代償，造成額紋形成和脊柱畸形，不僅影響外觀，而且還影響視功能，甚至導(dǎo)致剝奪性弱視[3-5]。上瞼下垂矯正，其為的是恢復(fù)正常的瞼裂高度，防止弱視，達(dá)到美容矯正和功能恢復(fù)雙重效果。而手術(shù)，則是治療先天性上瞼下垂唯一方法。

上瞼下垂矯正手術(shù)方法繁多。額肌瓣懸吊術(shù)是目前治療先天性重度上瞼下垂最常用、最有效的方法[6-7]。額肌瓣的制作是該類手術(shù)中的重要步驟。傳統(tǒng)的額肌瓣懸吊術(shù)是將額肌分離成矩形瓣與瞼板固定縫合，通過額肌瓣的牽拉力，直接提起上瞼矯正上瞼下垂，但是有術(shù)后患者眼球壓迫感、眼瞼弧度欠佳等缺點(diǎn)。因此，我們在臨床中也采用了扇形額肌瓣懸吊術(shù)，并且將兩種手術(shù)方法的臨床結(jié)果進(jìn)行了比較。

本研究發(fā)現(xiàn)，扇形額肌瓣組在功能矯正和部分美容矯正觀察指標(biāo)上優(yōu)于矩形額肌瓣組，并且術(shù)后復(fù)發(fā)率也明顯低于后者。國內(nèi)其他學(xué)者也有類似的報道[8-9]。扇形額肌瓣懸吊術(shù)的臨床效果優(yōu)于傳統(tǒng)矩形額肌瓣，可能的原因在于：松解內(nèi)外角后可獲得與瞼板同寬的扇形額肌瓣，覆蓋于瞼板全長，多點(diǎn)縫合，既可使懸吊力量更均勻更持久，又可靈活調(diào)整瞼緣弧度，與矩形額肌瓣相比大大降低了眼瞼成角畸形的發(fā)生率，獲得滿意的外觀，同時也降低了復(fù)發(fā)率。此外，扇形額肌瓣懸吊術(shù)還有以下優(yōu)點(diǎn)：①直視下分離，有效避免了眉毛毛囊的損傷，而矩形額肌瓣在盲視下夾取，更易損傷支配額肌的神經(jīng)及血管。②扇形額肌瓣手術(shù)中只行鈍性分離，減少出血量，術(shù)后組織水腫輕，恢復(fù)快。

綜上所述，額肌瓣懸吊術(shù)是治療先天性重度上瞼下垂的有效方法，扇形額肌瓣較矩形額肌瓣更值得推廣，尤其在矯正效果的持久性和預(yù)防眼瞼成角畸形時效果顯著。

參考文獻(xiàn)

[1]李冬梅，艾立坤.重視上瞼下垂的術(shù)前評估[J].眼科，2008，17(6)：364.

[2]張莉，王莉，李雯霖，等.額肌瓣懸吊術(shù)治療兒童先天性上瞼下垂的適宜年齡探討[J].眼外傷職業(yè)病雜志，2007，29(2)：122.

[3]高明宏，藍(lán)平，于靜.重度先天性上瞼下垂的早期手術(shù)治療[J].中國實(shí)用眼科雜志,2005,23(2)：185-187.

[4]欒國剛，諶金金，熊莎，等.先天性上瞼下垂對眼散光量及軸長的影響[J].國際眼科雜志，2013，13(10)：2035-2037.

[5]范先群.眼整形外科學(xué)[M].北京：北京科技出版社，2009：126.

[6]廖旭鋒,黃靜,劉王生.扇形額肌筋膜瓣懸吊治療上瞼下垂[J].中國美容學(xué),2003,12(3)：278-279.

[中圖分類號]R777.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B學(xué)科分類代碼：32037

收稿日期：2015-08-10