2012-2014年我院門診質子泵抑制劑應用情況分析

梁瑜　劉玉君　孟真　王越　紀俐娜　隋忠國（青島大學附屬醫院，山東 青島266003）

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2012-2014年我院門診質子泵抑制劑應用情況分析

梁瑜劉玉君孟真王越紀俐娜隋忠國
（青島大學附屬醫院，山東 青島266003）

【摘要】目的：分析我院門診質子泵抑制劑（PPIs）的使用情況，為臨床合理用藥和有效管理提供參考。方法：采用ABC分析法和限定日劑量（DDD）法對PPIs的種類、用量、銷售金額、用藥頻度（DDDs）、日均費用（DDC）和序號比值等數據進行統計分析，并對A類藥品和DDDs高的品種進行重點分析。結果：2012-2014年，A類藥品占藥品總品種數的20.0%～33.3%，B類藥品占11.1%～ 22.2%，C類藥品占44.5%～ 60.0%，其中A類各個藥品的銷售金額均呈逐年增加趨勢。近3年，PPIs的總DDDs和總銷售金額呈快速增長趨勢，其中埃索美拉唑鎂腸溶片（耐信）DDDs連續兩年居首位，其銷售金額連續3年居首位。大多數PPIs的序號比值接近于1.0。結論：我院PPIs臨床應用結構存在不合理現象，尤其是A類藥品所占比重偏大，有待加強管理。PPIs的銷售金額與用藥頻度同步性較好，使用基本合理，但仍有改進之處。

【關鍵詞】質子泵抑制劑；ABC分析法；限定日劑量法；用藥分析

質子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPIs）是苯并咪唑類衍生物，能迅速穿過胃壁細胞膜，在高酸環境下轉換為亞磺酰胺的活性形式，通過二硫鍵與壁細胞膜的H＋/K＋-ATP酶的巰基呈不可逆結合，從而抑制該酶的活性，阻斷胃酸分泌的最后步驟。PPIs對各種原因引起的胃酸分泌具有強而持久的抑制作用，因此被廣泛應用于消化道酸相關性疾病，如消化性潰瘍、胃食管反流病（GERD）、卓-艾綜合征、上消化道出血、預防應激性潰瘍或與抗菌藥物聯合用于幽門螺桿菌的根除［1］。與其他抑酸藥物相比，PPIs具有作用好、起效快、治愈率高等特點，受到越來越多的臨床科室的青睞。然而，長期甚至過度使用PPIs可能會增加骨折（尤其是髖骨、腕骨和脊骨）、低鎂血癥、誘發感染及導致胃腫瘤的風險［2］，因此，如何安全有效地應用該類藥物越來越受到重視。為進一步促進臨床高效、合理應用PPIs，了解該類藥物在臨床上的使用情況，本文對 2012-2014年我院門診 PPIs應用情況進行調查統計和分析。

1　資料與方法

1.1資料來源

原始資料來源于我院醫院信息系統（HIS），選取2012-2014年門診質子泵抑制劑的藥品名稱、規格、銷售數量、銷售金額等數據進行統計。具體PPIs有：注射用奧美拉唑鈉（活生）、注射用蘭索拉唑（奧維加）、奧美拉唑腸溶膠囊（金奧康）、蘭索拉唑腸溶片（蘭維舒）、蘭索拉唑腸溶膠囊（達克普隆）、泮托拉唑腸溶膠囊（泮立蘇）、雷貝拉唑腸溶片（瑞波特）、雷貝拉唑腸溶膠囊（雨田青）、埃索美拉唑鎂腸溶片（耐信），總計9個品種。

1.2方法

1.2.1ABC分析法ABC分析法是以藥品消耗占藥品總金額的百分比作為臨界點，將醫院藥品的應用情況劃分為3類，利用 Excel（2010版）處理數據。具體步驟［3］實施如下：①列出所有消耗的藥品，記錄每個藥品的單價和年消耗的數量；②計算每個藥品的金額（單價 ×年消耗數量），總銷售金額是所有藥品金額的總計；③計算每個藥品金額占總金額的百分比（每個藥品的消耗金額/總金額）；④按金額的百分比由高到低排序；⑤計算累計百分比，從第一位藥品開始與下面的藥品金額百分比相加；⑥將藥品分類。A類：占總銷售金額70% ～ 80%的少數藥品，藥品品種占所有藥品品種的10%～ 20%。B類：占總銷售金額15%～20%的少數藥品，藥品品種占所有藥品品種的10%～ 20%。C類：僅占總銷售金額5%～ 10%的大多數藥品，藥品品種占所有藥品品種的60%～80%。

1.2.2限定日劑量（DDD）法DDD法是以DDD、用藥頻度（DDDs）、日均費用（DDC）及藥品銷售金額排序與DDDs排序的比值作為評價指標。DDD是指為達到主要治療目的所用于成人的平均日劑量，是根據世界衛生組織（WHO）規定的劑量和《新編藥物學》（17版）［4］及藥品說明書規定的劑量確定。

DDDs=藥品年消耗總量/該藥的DDD值，

是反映藥品使用頻度的一個指標，DDDs越大，說明該藥的使用頻率越高，用藥強度就越大，對此種藥品的選擇傾向性也越大。

DDC=藥品年用藥總金額/該藥的DDDs，

其代表該藥的總體價格水平，表示患者應用該藥品的平均日費用，DDC越大，表示患者要支付的費用就越多。

序號比值=藥品銷售金額排序/DDDs排序，

其反映藥品銷售金額與DDDs是否同步，＜1表明藥品使用頻率較低或價格較高，＞1表明藥品使用頻率較高或價格較低，比值越接近1，表明同步性較好，用藥合理性高。

2　結果

2.1ABC分析法結果

根據各藥品的銷售金額占總銷售金額的比值，將PPIs分為A，B，C三類。2012-2014年A類藥品的品種數分別為 2（20.0%），3（33.3%），3 （33.3%）；B類藥品的品種數分別為2（20.0%），2 （22.2%），1（11.1%）；C類藥品的品種數分別為4 （60.0%），4（44.5%），5（55.6%）。2012-2014年A類藥品的銷售金額占總銷售金額的百分比分別為70.7%，82.3%，76.7%；B類藥品的銷售金額占總銷售金額的百分比分別為21.0%，14.8%，14.9%；C類藥品的銷售金額占總銷售金額的百分比分別為8.3%，2.9%，8.4%。埃索美拉唑鎂腸溶片（耐信）的銷售金額連續三年保持第一位，居于A類藥品中。蘭索拉唑腸溶膠囊（達克普隆）、雷貝拉唑腸溶片（瑞波特）和雷貝拉唑腸溶膠囊（雨田青）的銷售金額均呈逐年增加趨勢。2012-2014年，蘭索拉唑腸溶膠囊（達克普隆）和雷貝拉唑腸溶片（瑞波特）交替位于A類和B類藥品之中。2013年雷貝拉唑腸溶膠囊（雨田青）從C類藥品上升至A類藥品，2014年又降至B類藥品。PPIs的ABC法分類及ABC法分類銷售金額統計結果見表1～2。

2.2DDD分析法結果

表1　PPIs的ABC法分類

表2　PPIs的ABC法分類銷售金額統計

續表2

2012-2014年我院PPIs的總銷售金額分別為2 181 320.4，6 488 596.4，8 403 458.6元，DDDs總數分別為148 657，326 653，633 184，均呈逐年快速增加趨勢。埃索美拉唑鎂腸溶片 （耐信）的DDDs連續兩年居首位，僅2014年以微小差距屈居第二位。雷貝拉唑腸溶片（瑞波特）的 DDDs呈增加趨勢，2012-2014年分別位居第三、第二、第一位。雷貝拉唑腸溶膠囊（雨田青）的 DDDs 于2013年躍居第三位，并在 2014年保持。蘭索拉唑腸溶膠囊（達克普隆）的DDDs由2012年的第二位，跌落至第四位，并連續兩年保持該排名。大多數PPIs的序號比值接近于1，說明這些藥物的銷售金額與用藥頻度的同步性較好。PPIs的規格、DDD值、DDDs及排序、用藥金額及金額排序、序號比值、DDC見表3。

表3　PPIs的規格、DDD值、DDDs及排序、用藥金額及金額排序、序號比值、DDC

3　討論

3.1ABC分析法

ABC分析法又稱帕累托分析法、重點管理法等，其基本原理可概括為“區別主次，分類管理”。它將管理對象分為A，B，C三類，以A類作為重點管理對象。其關鍵在于區別一般的多數和極其重要的少數［5］。通過此方法可以清楚看到醫院PPIs的利用情況，確定投入資金最多的藥品，該方法分析完成后，應對單個藥品，尤其是A類藥品進行檢查，確定是否有重復用藥、使用處方集以外的藥品和用便宜藥品替代貴重藥品使用的情況［6］。

根據 ABC分析法，2012-2014年我院 PPIs臨床應用結構存在不合理現象。一般來說，A類藥品品種數占所有藥品品種的10%～ 20%［3］，而我院A類PPIs品種數占所有PPIs品種的20%～33.3%，高于藥物分類的臨界點，所占比重偏大。且A類PPIs的銷售金額占總銷售金額的70.7%～82.3%，是PPIs消耗的主流，該類藥品利用和管理是關注的重點。醫院應當加強對A類PPIs使用的監管，采取相應措施，在保證臨床合理使用 PPIs的前提下，減少A類藥品的品種數。B類PPIs的品種數和銷售金額所占的比例與正常范圍基本吻合。C類藥品品種數應占所有藥品品種的60%～80%［3］，我院C類PPIs品種數占所有PPIs品種的44.5%～60.0%，低于藥品分類的臨界點。這是由于A類和B類PPIs占據了大多數品種，C類PPIs種類因此相對偏少。2013年我院C類PPIs銷售金額僅占總銷售金額的2.9%，低于正常范圍下限。這可能與A，B類PPIs的消耗量較大，以及門診主要以口服PPIs使用為主，注射劑的使用量較少有關。

3.2DDD分析法

由表3可以看出，近3年，PPIs的DDDs總數呈逐年快速增加趨勢。尤其是埃索美拉唑鎂腸溶片（耐信）的DDDs連續兩年居首位，僅2014年以微小差距屈居第二位。奧美拉唑是R型和S型兩種光學異構體1∶1的混合物，而埃索美拉唑是從奧美拉唑中分離出的純化S-異構體，其藥動學特點較奧美拉唑更突出，屬于新一代的PPIs。與奧美拉唑相比，埃索美拉唑在體內代謝慢，并且經前藥循環更易重復生成，導致血漿藥物濃度更高，維持時間更長。在同等劑量下，埃索美拉唑到達壁細胞的有效藥物濃度增加，使其抑酸能力也更快更強。此外，埃索美拉唑對代謝速率快的CYP2C19途徑依賴性減少，更多地通過代謝速率較慢的CYP3A4途徑，故在大部分患者中均可達到有效抑酸［7］。雖然埃索美拉唑上市時間不長，但由于其藥動學的優勢以及顯著的臨床療效，深得臨床醫師和廣大患者的認可，其序號比值連續兩年為1.0，說明該藥價也趨于合理。但是，值得注意的是埃索美拉唑雖經CYP2C19代謝依賴性減少，但仍可能削弱氯吡格雷抗凝藥的藥效，從而增加心臟病發作或腦卒中等的發生風險，同時導致自身的胃腸道保護作用降低［8］。因此，長期使用氯吡格雷的患者應慎用埃索美拉唑，或同時使用時應密切監測二者的血藥濃度。

雷貝拉唑腸溶片（瑞波特）以及腸溶膠囊（雨田青）的DDDs連續三年均居于前列，在我院的應用頻度較高，增長迅速，價格趨于合理，有較強的發展潛力。雷貝拉唑是一種部分可逆的H＋/K＋-ATP酶抑制劑。與其他PPIs相比，雷貝拉唑抑制胃酸分泌作用更快速，服藥1 h內發揮藥效，2～4 h內血藥濃度達到峰值，能在24 h全面抑制胃酸的分泌且作用強而持久。因此，雷貝拉唑在緩解癥狀、治療胃黏膜損傷方面表現出高效、速效、安全的特點，尤其適用于需要長期維持治療胃食管反流病的患者［9］。體外試驗顯示，雷貝拉唑抗分泌的活性比奧美拉唑強2～ 10倍，抗幽門螺桿菌的活性比蘭索拉唑高 2倍［10］。與其他 PPIs不同，雷貝拉唑在體內80%通過非酶途徑降解為雷貝拉唑硫醚［11］，其余部分通過CYP2C19和CYP3A4代謝為去甲基雷貝拉唑和砜類代謝物經腎排出體外。故基因多態性對該藥療效的影響最小，極少發生藥物間的相互作用，適用于合并用藥較多的患者。

蘭索拉唑腸溶膠囊（達克普隆）的DDDs也位于較前位置，其序號比值接近于1，同步性較好。蘭索拉唑屬于第二代PPIs，口服吸收迅速，1.5 h可達血藥濃度峰值，絕對生物利用度高達85%［12］。抑制胃酸分泌比奧美拉唑強2～ 10倍。因此其口服腸溶制劑在臨床使用廣泛。注射用蘭索拉唑（奧維加）的DDDs排名靠后，且序號比值三年均為 0.6，而 DDC排名第一，可能與門診患者較少使用注射型PPIs和其價格昂貴有關。泮托拉唑腸溶膠囊（泮立蘇）三年的序號比值分別為1.0，1.1，1.0，說明該藥的價格合理，易于被患者接受。泮托拉唑屬于第三代PPIs，不僅選擇性高、療效好，且具有藥物間相互作用小的優點。因其與肝P450酶的親和力較低，除了P450酶系的Ⅰ相代謝途徑外，還有獨特的硫酸化Ⅱ相代謝旁路，不易與其他藥物發生代謝酶系的競爭作用，從而減少了體內藥物相互作用［13］。奧美拉唑是第一個上市的PPIs，曾廣泛應用于酸相關性疾病。但是由于其對肝P450酶的抑制作用，與多種藥物合用時易發生相互作用，如引起華法林、苯妥英鈉、地西泮等藥物血藥濃度升高而抑制氯吡格雷生成活性代謝產物。同時奧美拉唑的臨床療效也不如其他PPIs，使得臨床醫師在使用奧美拉唑時越來越慎重，因此使用量排名靠后。

綜上所述，我院在使用 PPIs方面基本合理，但也有進一步規范的空間。我院門診PPIs臨床應用結構存在不合理現象，尤其是A類藥品所占比重偏大，銷售金額偏高，應加強監管。建議臨床醫師應嚴格按照PPIs藥品說明書的適應證、用法用量，并結合患者的年齡、肝腎功能、合并疾病等具體情況選取使用相應的PPIs。臨床藥師應加強對PPIs的處方審核、處方點評及醫囑審核等工作，總結質子泵抑制劑臨床應用中的監護要點，制定質子泵抑制劑臨床應用指導原則，促進質子泵抑制劑的合理應用［14］。同時，臨床藥師應根據各個PPIs的藥代動力學和藥效學特點，協助臨床醫師制定個體化治療方案，并做好患者的用藥教育工作。此外，建議醫院行政管理部門根據各臨床科室PPIs的消耗情況以及PPIs處方和醫囑的點評結果進行分析、討論，定期對醫師進行培訓考核，并建立一套切實可行的獎懲制度，以促進PPIs在臨床使用中更為合理與規范。

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doi：10.3969/j.issn.1672-5433.2016.02.002

收稿日期：（2015-09-25）

作者簡介：梁瑜，女，碩士，主管藥師。研究方向：臨床藥學。通訊作者E-mail：liangyu810@sina.cn

Application of Proton Pump Inhibitors（PPIs）in a Hospital during 2012-2014

Liang Yu，Liu Yujun，Meng Zhen，Wang Yue，Ji Lina，Sui Zhongguo
（The Affiliated Hospital of Qingdao University，Shandong Qingdao 266003，China）

ABSTRACTObjective：To analyze the application of proton pump inhibitors in our hospital and provide a reference for rational drug use and the effective management of clinical medication.Methods：The application of PPIs was analyzed by methods of ABC and DDD in respect of its variety，consumption quantity，consumption sum，DDDs，DDC and serial number ratio.The varieties of type A and those with high DDDs were analyzed selectively. Results：During 2012-2014，the drugs of types A，B and C accounted for 20.0% ～ 33.3%，11.1% ～ 22.2% and 44.5% ～ 60.0%，respectively，in terms of the consumption amount.The consumption sum of drugs of type A increased year by year.In recent 3 years，both the total DDDs and total consumption sum of PPIs increased rapidly.The DDDs of esomeprazole magnesium enteric-coated tablets ranked the first for 2 consecutive years，while the consumption sum for 3 consecutive years.The serial number ratios of most of PPIs were near to 1.0.Conclusion：Unreasonable phenomenon，especially the large proportion of drugs of type A，was observed in the clinical application of PPIs in our hospital，indicating that the management of drug application should be strengthened.The consumption sum and DDDs of PPIs showed a good consistency.The drug application in our hospital is basically rational，though it is still to be further improved.

KEY WORDSProton Pump Inhibitors；ABC-analysis Method；DDD-analysis Method；Analysis of Drug Use