諾舒與左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療異常子宮出血的療效比較

劉　萍,郭　蕾，馬雪蓮,馮力民

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諾舒與左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療異常子宮出血的療效比較

劉萍1,郭蕾2，馬雪蓮2,馮力民2

1.100071,北京豐臺(tái)醫(yī)院婦產(chǎn)科; 2.100050,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院婦產(chǎn)科

【摘要】目的比較諾舒(NovaSure)和左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)(levonorgestrel-releasing intrauterine system,LNG-IUS)治療異常子宮出血(abnormal uterine bleeding，AUB)的療效。方法回顧性分析2013-12至2014-08就診天壇醫(yī)院的AUB患者,并且行NovaSure子宮內(nèi)膜去除術(shù)(NovaSure組)和LNG-IUS宮內(nèi)放置術(shù)(LNG-IUS組)的病例資料。其中，NovaSure組36例； LNG-IUS組42例。比較兩組的一般資料及術(shù)后1年的隨訪資料。結(jié)果NovaSure組及 LNG-IUS組術(shù)后1年ΔPBAC評(píng)分分別為(324.1±139.7)分、(255.8±96.1)分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Δ痛經(jīng)評(píng)分分別為(2.94±1.55)分、(3.73±1.95)分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；1年閉經(jīng)率分別為66.6%、31%，痛經(jīng)緩解率分別為59.1%、89.2%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論NovaSure和LNG-IUS治療AUB均療效顯著，但NovaSure治療月經(jīng)過多更顯效，閉經(jīng)率更高；而LNG-IUS緩解痛經(jīng)更顯著，痛經(jīng)緩解率較高。

【關(guān)鍵詞】異常子宮出血；諾舒(NovaSure)；曼月樂(LNG-IUS)；月經(jīng)過多；痛經(jīng)緩解率

異常子宮出血(abnormal uterine bleeding，AUB)是婦科常見病癥，是指與正常月經(jīng)的周期、頻率、持續(xù)時(shí)間、出血量等任何一項(xiàng)不符的，源自子宮腔的異常出血[1,2]。AUB在一般人群中的發(fā)病率為20%[3]，在肥胖的成年女性中發(fā)病率升至35.5%[4]，并隨著年齡增長(zhǎng)而不斷上升[5]，可導(dǎo)致貧血，生活質(zhì)量下降，嚴(yán)重影響女性的身心健康。目前，治療AUB有兩種微創(chuàng)方法，一種是諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)(簡(jiǎn)稱NovaSure)，另一種是左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)宮內(nèi)放置術(shù)(簡(jiǎn)稱LNG-IUS)。為了探討兩種微創(chuàng)療效的差異，筆者選擇天壇醫(yī)院就診的部分AUB患者進(jìn)行研究，并觀察患者術(shù)后1年療效。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象選擇2013-12至2014-08就診天壇醫(yī)院的AUB患者中，行NovaSure治療的(NovaSure組)或者行LNG-IUS治療的(LNG-IUS組)患者。兩種治療方法的適應(yīng)證均為：(1)由良性疾病引起的月經(jīng)過多，且PBAC評(píng)分≥150分；(2)排除子宮內(nèi)膜及宮頸惡性病變；(3)經(jīng)藥物治療無效或不能耐受藥物治療；(4)宮腔完整，宮深4～10 cm；(5)宮腔內(nèi)良性占位≤3 cm(如子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉)；(6)無生育要求。

1.2治療方法

1.2.1手術(shù)器械NovaSure組：美國(guó)Hologic公司的NovaSure阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)(包括一支一次性消融電極、射頻控制器與腳踏開關(guān))；LNG-IUS組：德國(guó)拜耳公司生產(chǎn)的左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)，又稱曼月樂。

1.2.2手術(shù)步驟NovaSure組：患者靜脈麻醉后取截石位，行婦科檢查了解子宮位置及大小，常規(guī)消毒外陰陰道后，暴露并鉗夾宮頸，探針探測(cè)宮深，擴(kuò)張宮口置宮腔鏡檢查宮腔形態(tài)。退鏡后將消融電極置入宮腔并打開網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，將測(cè)得的宮腔寬度和深度輸入控制器，首次踩踏腳踏開關(guān)測(cè)試宮腔完整性，通過測(cè)試后再次踩腳踏啟動(dòng)子宮內(nèi)膜去除程序。術(shù)畢合攏并退出電極，重新置宮腔鏡檢查宮腔完整性及內(nèi)膜消融情況。LNG-IUS組：無放置宮內(nèi)節(jié)育器禁忌證，向患者說明放置LNG-IUS后可能出現(xiàn)的情況，選擇月經(jīng)4～7 d放置。

1.3術(shù)后隨訪所有患者于術(shù)后12個(gè)月進(jìn)行門診隨訪。隨訪內(nèi)容：(1) 通過衛(wèi)生巾計(jì)數(shù)及評(píng)分表(pictorial blood-assessment chart scores，PBAC)[6]衡量月經(jīng)量。參考月經(jīng)改善評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行術(shù)后療效評(píng)價(jià)：治療后無月經(jīng)來潮為閉經(jīng)，PBAC=0；點(diǎn)滴出血，PBAC=1～10；經(jīng)量減少或正常，PBAC=11～75。以上3種情況均視為治療有效；如果治療后月經(jīng)量過多，PBAC>75者認(rèn)為治療無效。月經(jīng)量變化情況：ΔPBAC(分)=術(shù)前-術(shù)后PBAC，是否出現(xiàn)閉經(jīng)；(2)血紅蛋白改變情況：Δ血紅蛋白=術(shù)后-術(shù)前血紅蛋白。(3)運(yùn)用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，簡(jiǎn)稱VAS)[8]進(jìn)行痛經(jīng)程度評(píng)定，ΔVAS(分)=術(shù)前-術(shù)后VAS。(4)術(shù)后1年的有效率、閉經(jīng)率、痛經(jīng)緩解率及患者滿意度。是否有嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生(如子宮穿孔、TURP綜合征等)。

2結(jié)果

2.1一般情況根據(jù)術(shù)前宮腔鏡檢查+診刮病理結(jié)果，NovaSure組36例，其中AUB-P 3例，AUB-A 4例，AUB-L 2例，AUB-C 1例，AUB-0 26例；LNG-IUS組42例，其中AUB-P 5例，AUB-A 12例，AUB-L 4例，AUB-0 21例。兩組患者年齡、體重指數(shù)(BMI)、術(shù)前血紅蛋白水平、痛經(jīng)評(píng)分及月經(jīng)量(PBAC)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1　兩組異常子宮出血患者一般資料比較　±s)

2.2療效比較術(shù)后12個(gè)月，NovaSure組ΔPBAC評(píng)分比 LNG-IUS組高，而Δ痛經(jīng)評(píng)分則比LNG-IUS組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。兩組有效率比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；NovaSure組1年閉經(jīng)率高于LNG-IUS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。NovaSure組痛經(jīng)患者22例，緩解13例，緩解率59.1%；LNG-IUS組痛經(jīng)患者27例，緩解23例，緩解率85.2%；NovaSure組低于LNG-IUS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.235，P=0.040)。

表2　兩組異常子宮出血患者術(shù)后12個(gè)月各項(xiàng)評(píng)分比較　±s)

表3　兩組異常子宮出血患者術(shù)后12個(gè)月各項(xiàng)指標(biāo)比較　(n；%)

3討論

NovaSure為第二代子宮內(nèi)膜去除術(shù)的射頻技術(shù)，具有安全有效，操作簡(jiǎn)單的優(yōu)點(diǎn)。NovaSure靠三維立體網(wǎng)狀電極傳輸能量，將子宮內(nèi)膜汽化，當(dāng)阻抗升至50 Ω時(shí)，設(shè)備自動(dòng)停止工作,平均88 s[9]，由于配有CO2監(jiān)測(cè)系統(tǒng)來檢測(cè)宮腔的完整性，很少發(fā)生子宮穿孔等并發(fā)癥。由于手術(shù)無需膨?qū)m及宮腔鏡介導(dǎo)，故很少發(fā)生TURP綜合征及空氣栓塞。NovaSure組術(shù)后1年有效率達(dá)97.2%，閉經(jīng)率達(dá)66.6%，可見NovaSure不但能有效地減少月經(jīng)量，而且保持較高的閉經(jīng)率，從而提高血紅蛋白水平，改善貧血。本組術(shù)后1年痛經(jīng)緩解率59.1%,與文獻(xiàn)[10]報(bào)道相似。術(shù)后1年Δ痛經(jīng)評(píng)分為(2.94±1.55)分，痛經(jīng)程度較術(shù)前明顯緩解。因此，NovaSure治療AUB不但能減少月經(jīng)量，保持較高的閉經(jīng)率，且能緩解痛經(jīng)。

LNG-IUS以20 μg/d的劑量緩慢釋放，使子宮內(nèi)膜腺體萎縮，間質(zhì)水腫，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜變薄，呈蛻膜樣變，從而減少了月經(jīng)量，甚至達(dá)到閉經(jīng)。LNG在子宮內(nèi)膜局部濃度較外周血濃度高1000倍[11]，可有效占據(jù)局部孕酮受體達(dá)6年。又由于血漿中濃度低，對(duì)卵巢功能幾乎無影響。LNG-IUS組AUB患者術(shù)后1年痛經(jīng)緩解率85.2%，Δ痛經(jīng)評(píng)分為(3.73±1.95)分，表明痛經(jīng)程度得到明顯緩解。有研究證實(shí)LNG-IUS減緩?fù)唇?jīng)與機(jī)體的神經(jīng)生長(zhǎng)因子及其受體表達(dá)相關(guān)[12]。本組1年有效率達(dá)95.2%，閉經(jīng)率為31.0%，術(shù)后1年月經(jīng)量明顯減少，且大部分患者痛經(jīng)均有不同程度的緩解，患者滿意度較高，與文獻(xiàn)[13,14]報(bào)道一致。

NovaSure及 LNG-IUS在AUB的治療中均能發(fā)揮安全有效的作用，但具有各自的優(yōu)越性和局限性: (1)NovaSure組閉經(jīng)率66.6%遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于LNG-IUS組31.0%，可見NovaSure組在治療月經(jīng)過多方面效果更好,且保持較高的閉經(jīng)率。(2)LNG-IUS組術(shù)后1年痛經(jīng)緩解率85.2%，高于NovaSure組，可見LNG-IUS緩解痛經(jīng)的程度更大，有較高的痛經(jīng)緩解率。(3)LNG-IUS在宮內(nèi)持續(xù)緩慢釋放左炔諾孕酮達(dá)5年后，需要更換，而且對(duì)子宮內(nèi)膜的抑制是可逆的。隨著目前國(guó)家二胎政策的逐步放開，若有再次生育要求時(shí)，可將LNG-IUS取出，即解除了對(duì)子宮內(nèi)膜的抑制作用；而NovaSure術(shù)后子宮內(nèi)膜發(fā)生不可逆的消融破壞，很難恢復(fù)生育功能。(4)宮內(nèi)放置LNG-IUS后的點(diǎn)滴或不規(guī)則陰道出血，甚至閉經(jīng)是影響續(xù)用率的主要問題,但加強(qiáng)事前咨詢可有效改善續(xù)用率和患者滿意度[15]；而NovaSure也有術(shù)后妊娠及內(nèi)膜癌變的報(bào)道，由于術(shù)中子宮內(nèi)膜被消融后，子宮淺肌層形成瘢痕的過程中可能發(fā)生宮腔黏連，常給終止妊娠及診刮內(nèi)膜造成一定的難度，故術(shù)后仍殘存內(nèi)膜者，還是應(yīng)該常規(guī)避孕，并對(duì)術(shù)后的陰道出血、宮腔積液等嚴(yán)密隨訪。(5)從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，NovaSure醫(yī)療花費(fèi)較LNG-IUS高，故經(jīng)濟(jì)因素也成為醫(yī)患選擇治療方式時(shí)的一個(gè)重要因素。

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(2016-02-02收稿2016-03-10修回)

(責(zé)任編輯武建虎)

作者簡(jiǎn)介：劉萍，碩士研究生，主治醫(yī)師。 通訊作者：馮力民,E-mail: lucyfeng1966@163.com

【中國(guó)圖書分類號(hào)】R713

Comparison of clinical effectiveness of treating the abnormal uterine bleeding by using NovaSure and levonorgestrel-releasing intrauterine system

LIU Ping1, GUO Lei2, MA Xuelian2, and FENG Limin2.

1.Department of Gynaecology and Obstertrics, Beijing Fengtai Hospital, Beijing 100071, China; 2. Department of Gynaecology and Obstertrics, Beijing Tiantan Hospital affiliated to Capital Medical University, Beijing 100050, China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical effectiveness of treating the abnormal uterine bleeding by using NovaSure and levonorgestrel-releasing intrauterine system.MethodsAUB patients who had been admitted to Tiantan Hospital for NovaSure endometrial ablation and levonorgestrel-releasing intrauterine system between December, 2013 and August, 2014 were retrospectively analyzed. There were 36 patients for NovaSure and 42 patients for levonorgestrel-releasing intrauterine system to compare the information about present and one-year after the operation.ResultsThe scores of NovaSure and LNG-IUS one year after the operation were (324.1±139.7)points and (255.8±96.1)points, respectively (P<0.05).The scores of menalgia were (2.94±1.55) points and (3.73±1.95)points, respectively(P<0.05). The one-year amenorrhea rates were 66.6% and 31.0%, respectively (P<0.05). The rates of relieves of menalgia were 59.1% and 89.2%, respectively (P<0.05).ConclusionsNovaSure and LNG-IUS to treat AUB are both significantly effective. It is more effective to treat hypermenorrhea and lead to amenorrhea by NovaSure. It is better to relieve menalgia and the rates of that are higher by LNG-IUS.

【Key words】abnormal uterine bleeding; NovaSure; levonorgestrel-releasing intrauterine system (LNG-IUS); hypermenorrhea; rates of relieving menalgia