多次發作肛瘺三種術式療效比較

婁潁博，金偉森

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多次發作肛瘺三種術式療效比較

婁潁博1，2，金偉森2

1.230032合肥，安徽醫科大學研究生學院武警總醫院臨床學院；2.100039北京，武警總醫院肛腸疾病研究所

【摘要】目的比較三種術式治療多次發作肛瘺的臨床療效。方法選取2013-05 至 2014-05本院收治的多次(≥3次)發作的膿腫性肛瘺患者240例，按入院順序編號，分組為A(編號3N-2)、B(編號3N-1)、C(編號3N)組，1≤N≤80,且為整數；每組各80例；A組患者行肛瘺切除一期縫合術，B組患者行肛瘺切除基底縫合術，C組患者行肛瘺切除半深縫合術，對比各組患者術后各項資料進行統計分析。結果C組有效率高達98.75%,且無后遺癥，術后平均恢復時間最短為6.5 d，且瘢痕平均寬度最窄為3.5 mm；B組效果次之，A組效果最差。3組有效率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。結論肛瘺切除半深縫合術對多次發作的肛瘺患者療效最優。

【關鍵詞】肛瘺切除一期縫合術；肛瘺切除基底縫合術；肛瘺切除半深縫合術；肛瘺

目前，肛瘺主要依靠手術治療，但術后復發率高、易感染，切口愈合慢[1]。絕大部分肛瘺屬于膿腫性肛瘺，分期明顯，已經得到肛腸科醫師普遍認可。本研究目的是尋求多次發作性肛瘺最有效手術方法，以期降低肛瘺再發風險。

1對象與方法

1.1對象選擇2013-05至2014-05武警總醫院收治的多次(≥3次)發作的肛瘺240例，男166例，女74例；年齡18～58 歲，平均(30.8±1.2)歲；病程6～46個月，平均(15.2±2.8)個月。入院前均未行手術治療。按入院順序編號，并分為A(編號3N-2)、B(編號3N-1)、C(編號3N)3組，1≤N≤80,且為整數。術前均行電子纖維結腸鏡檢查確定患者無腸道相關疾病。本研究經武警總醫院醫學倫理委員會批準，所有納入試驗的患者均簽訂知情同意書。3組患者性別、年齡、疾病嚴重程度組成無統計學差異。術后均行病理學檢查：化膿性感染237例，結核性3例。

1.2術前準備常規化驗血常規、尿常規、便常規+潛血，生化全項，凝血四項、肝炎六項及性病兩項，并行胸透、心電圖電子顯微腸鏡、盆腔MRI[2]或直腸超聲定位[3]等；術前常規禁食、水；并行腸道準備：手術前晚口服復方聚乙二醇電解質散(舒泰清)24套清潔腸道。

1.3手術方法采取截石位或患側臥位，消毒鋪巾后，擴肛至3～4指。將探針經外口進入，經內口探出；以探針探及外口為標志，切開瘺管外口周圍皮膚、皮下，再沿探針方向用電刀V形切開瘺管外肛管外括約肌皮下部、部分肛管內括約肌[4]。術中若發現肛瘺內口在肛直環下1/3 位置以下，離斷瘺管下括約肌；若肛瘺內口在肛直環上2/3 位置，順瘺管經括約肌切除瘺管，避免損傷過多的括約肌。各組具體方法為：(1)A組行肛瘺切除一期縫合，肛瘺切除術后修剪整理創緣，電凝止血，先用7-0絲線封閉內口，再用3-0 可吸收線間斷全層縫合，關閉創腔，用碘伏紗球消毒肛管及直腸下段，外用紗布包扎固定。(2)B組行肛瘺切除基底縫合術，修剪整理創緣，電凝止血，先用7-0絲線封閉內口，再用3-0 可吸收線間斷縫合皮下正常組織，皮膚創緣敞開，關閉創腔，用碘伏紗球消毒肛管及直腸下段，外用紗布包扎固定。(3)C組行肛瘺切除半深縫合手術，用7-0絲線封閉內口，使用3-0 可吸收線縫合肛緣創面底4/5層，正中部縫合創面底1/2層，遠端縫合創面底2/5層，不留死腔。所有患者如遇高位則在創緣內通過細引流管負壓吸引。手術完成后，肛門均塞入油紗包裹的PVA棉棒壓迫，并于創面處放置明膠止血海綿，并覆蓋無菌紗布，綁“丁”字繃帶壓迫止血。

1.4術后處理3組術后均進行3～4 d 抗感染治療，各組術后18～24 h拔出PVA棉棒并去除“丁”字繃帶，術后2 d盡量控制排便，于術后第2 d開始服用聚乙二醇4000散劑(商品名：福松)，10 g/次，2 次/d，多飲水、進粗纖維食物及蛋白質類及脂肪類食物；同時排便后用中藥水(黃連、黃柏、黃芩、紅花熬制)洗浴15 min，換藥時使用碘伏消毒，切口或縫合口放置碘伏或濃鹽水紗條，深達肛瘺內口處，外涂抹紅霉素軟膏。于術后5～9 d拆縫合線，創面經換藥而逐漸愈合[5]。術后隨訪6～8個月。

1.5臨床療效及后遺癥診斷標準(1)臨床療效：顯效，患者治療后，臨床癥狀和體征均消失，切口愈合，且患者未出現癥狀復發；有效，患者治療后，臨床癥狀和體征得到改善，病灶和切口縮小；無效，患者治療后，臨床癥狀和體征沒有改善。臨床治療總有效率= 有效率+顯效率。(2)后遺癥診斷標準：依據肛門是否完全失禁來衡量。肛門不完全失禁是指維持肛門括約功能的肌肉部分受到損傷,導致排氣和排稀便不能受到控制；肛門完全失禁是指維持肛門括約功能的主要肌肉被切斷, 導致排氣、排干便和排稀便都不能受到控制[6]。

2結果

2.1療效手術治療后C組總有效率(98.75%)明顯高于A組及B組,差異有統計學意義(表1)。

表1　治療多次發作肛瘺三種術式療效比較　(n;%)

注：A組行肛瘺切除一期縫合術，B組行肛瘺切除基底縫合術，C組行肛瘺切除半深縫合術。與C組比較,①χ2=5.713,P<0.05； ②χ2=4.610,P<0.05

2.2后遺癥C組無后遺癥發生。A組發生9例，發生率為11.25%，其中肛門功能不完全失禁6例，完全失禁3例。B組發生6例，發生率為7.50%，其中肛門功能不完全失禁4例，完全失禁2例。C組后遺癥發生率明顯低于A組和B組，差異具有統計學意義(P<0.05)。

2.3住院時間、瘢痕寬度C 組住院時間(6.6±2.1)d，明顯短于A 組(9.5±2.5) d和B組(8.7±1.5)d。C組瘢痕寬度(3.5±0.4) mm明顯窄于 A 組(5.9±0.2) mm和 B 組(5.3±0.2) mm，差異均有統計學意義(P<0.05)。

3討論

肛瘺是臨床最常見、最多發的直腸肛管良性疾病之一，是由肛門直腸周圍間隙感染、損傷等因素形成的肛門直腸與肛周會陰皮膚相通的炎性肉芽腫通道。該病占肛門疾病患者的1.7%～3.6%，以20～40歲青壯年人群多見，男性多于女性，可能與男性性激素靶器官之一的皮脂腺分泌旺盛有關[7]。肛瘺一旦形成很難自愈,手術仍為治愈肛瘺的最有效徹底方法[8]。初次發作肛瘺患者如若不行手術清除炎性管道，會導致其再次發作，給其生活及工作帶來諸多不便。

由于復雜性肛瘺具有病變部位高且深(病灶累及甚至超過肛門直腸環), 主、支管數目多且走行復雜,解剖結構復雜，內口與瘺道上皮部位之間的肉芽組織不足，易導致術后愈合緩慢[9]。肛瘺手術方式很多，有瘺管切開術、肛瘺掛線療法、肛瘺切除術等，雖然都可以達到較好的療效，但各種術式在治療多次發作性肛瘺時，均可能造成切口凹陷、對合欠佳，術后瘢痕加大，嚴重者還會影響肛門收縮，不易被患者接受。因此，尋找一種針對多次發作性肛瘺有效率高的術式非常有意義。

肛瘺的治療要盡量保全肛門括約肌完整性，避免術后出現肛門失禁[10]。采用三種術式治療多次發作性肛瘺，均能保證完整切除肛瘺組織，但由于肛瘺多次發作，瘺管走行比較復雜，且周圍炎性組織較大，要達到一次切除干凈，需要切除組織較多，導致切口相對較深，對肛門周圍神經及組織的創傷也相對較大。肛瘺切除一期縫合術，因為創口較深，創緣縫合時從皮膚進針，難度較大，難免會有創口底部留有死腔，導致橋形愈合，炎性滲出物易于積存與死腔內，增加術后復發的風險，導致手術失敗；同時切除肛瘺組織較大，切口較深，縫合后皮緣間張力較大，有切口對合不良、水腫、創面滲出難以引出的風險，容易導致切口皮下感染，并波及肛門括約肌，引起括約肌功能受損；因其常切口對合不良，愈合后形成的瘢痕較寬。

肛瘺切除基底縫合術，由于縫合進針位置在真皮層以下，縫合深度相對較淺，降低了縫合難度，減少了形成死腔導致橋形愈合的風險，同時可避免縫合張力過大、對合欠佳的缺點，所以其愈合后瘢痕較窄。但由于肛門特殊排便功能及患者排便后清洗不及時，容易導致污物殘留于兩側皮緣之間，導致切口污染，減緩創面愈合速度，甚至感染向深部延伸波及肛門括約肌，導致其功能受損，所以必須保證創面清潔、引流通暢，才能避免造成切口感染。

采用肛瘺切除半深縫合術，由于其縫合深度由內向外逐漸變淺，術者縫合操作難度明顯降低，同時也能減小縫合張力及創面對合欠佳的風險，從而導致橋形愈合的概率較A組、B組均低，其創面縫合后，人為的形成一個內高外低的坡度，有利于術后炎性滲出物的引流及排便后容易清洗，利于切口的一次性愈合，提高了一次手術成功率，同時切口愈合后瘢痕最窄。

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[10]張愛暉，劉振華，劉建玲.切縫掛線術治療復雜性肛瘺78例[J].中國醫療前沿，2010，4(17):34.

(2015-11-25收稿2016-03-21修回)

(責任編輯梁秋野)

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作者簡介：婁潁博，碩士研究生。 通訊作者：金偉森，E-mail：wjwsj2013@163.com

【中國圖書分類號】R657.16

Clinical efficacy of three kinds of surgical treatment for multi-episode anal fistula

LOU Yingbo1,2and JIN Weisen2.

1. Clinical College of Anhui Medical University Graduate School of the General Hospital of Chinese People’s Armed Police Force, Hefei 230032, China; 2.Anorectal Diseases Research Institute, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Force, Beijing100039, China

【Abstract】ObjectiveTo compare the clinical efficacy of three kinds of surgical treatment for multi-episode anal fistula.Methods240 patients with anal abscess fistula admitted in this hospital from May 2013 to May 2014 treated over three times were recruited. They were divided, according to admission order, into flu group A (coded no. 3 N-2) group B (coded no. 3 N-1) group C (coded no. 3 N), 80 patients in each group. Group A underwent anal fistula resection with stage I suture and group B received basal decompression anal fistula resection. Group C were subjected to anal fistula resection and half deep suture technique. Statistical analysis of all postoperative information was carried out in the groups of patients.ResultsThe efficacy in Group C was as high as 98.75%, and no sequela, the average postoperative recovery time was shortest 6.5 d, and the scar average width the most narrow is 3.5 mm. Effect in group B was inferior, group A worst.ConclusionsThe clinical curative effect of anal fistula resection and half deep suture technique for multi-episode patients is the optimal.

【Key words】anal fistula resection of stage I suture technique; anal fistula resection decompression of the basement; anal fistula resection half deep suture technique; anal fistula