PDCA護理模式在重型顱腦損傷患者院內感染防治中的應用

武化云，李　娟，韓軼鵬，劉佰運，楊慧寧

?

PDCA護理模式在重型顱腦損傷患者院內感染防治中的應用

武化云1，李娟1，韓軼鵬1，劉佰運1，楊慧寧2

100039北京，武警總醫院：1.神經創傷外科,2.感染控制科

【摘要】目的探討PDCA護理模式在重型顱腦損傷患者顱內感染、肺部感染、泌尿系感染防治中的作用。方法按時間段將重型顱腦損傷患者226例分為對照組(n=98)和觀察組(n=128)。對照組按照常規護理，觀察組在常規基礎上應用PDCA(計劃、執行、檢查、處理) 循環管理模式，比較兩組顱內感染、肺部感染、泌尿系感染的發生情況，并對感染的因素進行分析。結果觀察組感染發生率(48.3%)明顯低于對照組(69.4%)，差異有統計學意義(P<0.01)。觀察組肺部感染(23.4%)、泌尿系感染發生率(18.8%)均低于對照組(46.9%和34.7%，均P<0.01)；兩組顱內感染發生率比較差異無統計學意義。兩組在術區外引流管、糖尿病、開放性顱腦損傷三個影響因素方面院內感染率比較，差異有統計學意義；在腦脊液漏氣管切開、留置尿管、營養四個方面差異更明顯。結論運用PDCA 循環的護理模式對重型顱腦損傷患者進行護理可以降低院內感染率。

【關鍵詞】PDCA；重型顱腦損傷；感染；效果分析

重型顱腦損傷是神經外科常見的急癥，占腦損傷的13%～21%，其特點為病情危重且復雜多變、并發癥多、病死率高達30%～50%[1,2]。由于病情危重、昏迷、住院時間長、管路多，導致院內感染發生率高，其中以顱內感染、肺部感染、泌尿道感染最為常見[3,4]。PDCA循環是質量保證體系運轉的基本方式，是一種普遍實用的管理哲學[5]，近年來在護理管理中被廣泛應用。筆者將此模式應用于重型顱腦損傷患者的護理中，護理按照plan(計劃)、do(實施)、check(檢查)和action(處理)4個步驟進行實施，并且4個步驟循環進行，以達到降低重型顱腦損傷患者感染率的目的。

1對象與方法

1.1對象選取我院2015-01至 2015-12收治的符合重型顱腦損傷診斷標準的128例患者為觀察組，其中，男90例，女38例，平均(39.6±15.3)歲；單純腦挫傷66例，腦挫傷并顱內血腫38例，廣泛性腦挫傷并硬膜外血腫9例，開放性腦挫傷并硬膜外、硬膜下血腫8例，原發性腦干損傷7例；手術治療73例，非手術治療55例；閉合性腦損傷99例、開放性顱腦損傷29例。致傷原因：交通事故傷84例，墜落傷26例，暴力跌打傷16例,其他2例。從2014-01至2014-12數據庫調取符合標準重型顱腦損傷患者98例為對照組，男62例，女36例，平均年齡(41.2±13.9)歲。兩組在性別、年齡、致傷原因、意識障礙程度、治療方案等方面比較，差異無統計學意義。重型顱腦損傷入選標準：有明確的頭部外傷史，并經X線片、CT檢查確診為顱腦損傷；入院時按格拉斯哥昏迷評分量表(Glasgow coma scale, GCA)[6]評分為3～8 分，傷后昏迷6 h 以上或再次昏迷者。排除其他嚴重合并傷、排除顱腦損傷前有消化性潰瘍、心臟疾患、出血性疾病、感染等病史。

1.2方法對照組未采用PDCA護理模式，觀察組則采用PDCA護理模式進行護理干預，具體模式如下。

1.2.1計劃成立感染控制小組，組長由科室主任擔任，成員包括護士長、院感染監控專職醫生及護士(院感員)、醫院感染控制科、檢驗科、藥房等部門專職人員組成。護理人員在護士長組織下，成立感染控制護理小組。制定工作制度、例會制度、督查考核制度、評價標準和具體的操作規程。

1.2.2實施依照各部門提供的數據及建議，小組定時討論，尋找患者易感因素，提出最佳措施，嚴格進行實施，然后對實施結果進行檢查評估，每天總結當天工作，每周1～2次全組會議，對重點患者進行討論，將評估結果加以總結分析，對不足之處進行改正。

1.2.3檢查對照實施標準，自查、督查、抽查相結合，院感染控制科定期來檢查醫務人員、護理員、衛生員的手衛生、感染患者隔離措施的實施情況，護士長及院感員定期及不定期抽查各項措施落實情況。

1.2.4處理把各個層次及各個階段的督查結果匯集于中心，把存在問題加以系統分析，然后提出解決辦法和防范措施，發現的問題作為下一輪PDCA循環的目標，經過一次又一次地不斷循環，達到解決問題的目的。

1.3觀察指標比較兩組顱內感染、肺部感染、泌尿道感染發生情況，并具體分析影響感染的不同因素下兩組院內感染的發生情況。感染的主要因素有：手術時間>4 h、術區引流管、腦脊液漏、氣管切開、留置尿管、糖尿病、開放性顱腦損傷、營養評分低(以營養評分為依據包括體重指數、年齡、白蛋白、血紅蛋白、飲食、口腔、牙、攝食能力8個方面，評分值為9～32分，以<18分作為營養不良危險的標準)[7]。

1.4院內感染診斷標準(1)顱內感染：腦脊液細菌培養呈陽性結果即可診斷,腦脊液細菌培養陰性者需結合其他條件[8]，如腦脊液白細胞計數及生化結果等。(2)肺部感染：住院期間出現以下4項或4項以上者，①呼吸系統癥狀,如咳嗽、痰多、膿痰、呼吸加快等；②發熱；③白細胞升高；④肺部可聞及干濕性啰音；⑤肺部X線片見小片狀陰影；⑥痰中培養出致病菌[9]。(3)泌尿系感染：正規清潔中段尿細菌定量培養，菌落數≥105CFU/ml或者尿沉渣白細胞數>10/HP，有尿路感染癥狀即可以確診。

1.5統計學處理采用SPSS 19.0統計學軟件，計數資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1不同部位感染發生的情況兩組對比，觀察組感染發生率明顯下降，其中，觀察組的肺部感染、泌尿系感染發生率分別低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01，表1)。

2.2各種影響因素下感染發生的情況兩組在術區外引流管、糖尿病、開放性顱腦損傷3個因素方面，院內感染率比較有統計學差異(χ2分別6.2、5.30、4.06， 均P<0.05)；而在腦脊液漏氣管切開、留置尿管、營養方面則差別更明顯(χ2分別10.01、10.60、8.17、8.98，均P<0.01，表2)。

表1　采用(觀察組)與未采用(對照組)PDCA護理模式在重型顱腦損傷患者院內感染方面的比較　(n；% )

表2　采用(觀察組)與未采用(對照組)PDCA護理模式重型顱腦損傷患者各種因素影響下院內感染發生情況　(n;%)

3討論

本研究結果表明，觀察組感染發生率(48.3%)明顯低于對照組(69.4%)，其中肺部感染、泌尿系感染發生率分別低于對照組。本研究中對照組的顱內感染率為8.16 %，觀察組的感染率為6.25%，兩組比較差異無統計學意義。顱內感染是顱腦創傷后的常見嚴重并發癥,如處理不當,會嚴重影響顱腦創傷患者的死殘率。重型顱腦損傷開顱手術時間大于4 h的患者占總手術的89.2%，傷口長時間暴露，易增加顱內感染，這種因素在PDCA的護理工作中干預效果不明顯，筆者還需要尋找更有效的措施。

本研究表明，在院內感染的影響因素方面比較，兩組在術區外引流管、糖尿病、開放性顱腦損傷因素方面，院內感染率比較差異有統計學意義；而在腦脊液漏氣管切開、留置尿管、營養方面則差別更明顯。在術區引流管留置過程中，統一培訓護士及看護人員，制定觀察記錄表格，應用新型敷料改良固定方法，可使感染率從38.1%下降至14.0%。重型顱腦損傷患者常出現肺部感染,這是一種醫院獲得性肺炎可嚴重影響患者的預后[10]，對照組中98例重型顱腦損傷患者中有60.2%的患者給予氣管切開，其中有93.2%的患者繼發肺部感染，觀察組氣管切開的感染率降低為68.5%。據文獻[10]報道，尿路感染占醫院獲得性感染的40%，其中80%由于留置尿管引起，尿管的置入破壞了機體的保護屏障，損傷黏膜組織，為細菌侵入提供了條件，在常規護理下對照組中尿路感染例數占留置尿管總人數的38.2%，觀察組留置尿管的感染率降至 18.2%。

將PDCA導入重型顱腦損傷患者的感染控制上，改變了原有的工作模式，其科學計劃、過程控制，及時發現感染風險，采取有效的干預措施，及時效果評價，成為控制院內感染的有效手段[11，12]。本研究多科室協作，各行其職，減少院感染控制的盲區及漏洞，降低醫院感染的風險。

總之，對重型顱腦損傷患者采用PDCA護理模式，能有效降低重型顱腦損傷院內感染的發生率。

【參考文獻】

[1]倪維旺, 李艷鳳. 老年人顱腦損傷的臨床診治分析[J]. 中國當代醫藥, 2009, 16(17): 193-197.

[2]朱桂彩. 重型顱腦損傷病人的觀察與護理[J]. 中國當代醫藥, 2009, 16(12): 95-96.

[3]龔龍飛，沈崢，鄧麗萍. 神經外科病房多重耐藥菌感染的臨床特點和護理對策[J].全科護理, 2015,13(12):1060-1061.

[4]翟云霞,張丹芬,賈琳. 神經外科重癥監護室侵入性導管感染發生情況分析及對策[J].現代臨床護理,2014,13(6):12-14.

[5]李秋潔．護理管理[M]．北京: 人民衛生出版社, 2003: 91-94．

[6]王忠誠. 神經外科學[M]. 武漢: 湖北科技出版社, 2005: 284.

[7]中華人民共和國衛生部. 醫院感染診斷標準[J].中華醫學雜志, 2001, 81(5)：315-320.

[8]龍連圣, 劉桂玲. 聯合應用氯霉素、頭孢唑肟及甲硝唑[J].中華醫院感染學雜志，2011，21(5)：964-966.

[9]張銀清, 陳漢民, 尹家和, 等. 重型顱腦損傷后肺部并發癥與格拉斯哥昏迷評分相關性分析[J]. 中國綜合臨床, 2004, 20(8): 719-720.

[10]朱元玨，陳文彬. 呼吸病學[M].北京: 協和醫科大學出版社，2002：579.

[11]江基堯,朱誠.現代顱腦損傷學[M].上海: 第二軍醫大學出版社, 1999: 365-366.

[12]張莉萍. 以等級醫院評審為契機探索醫院感染管理新模式[J]. 現代醫院，2015，15(11)：93-94.

(2016-01-04收稿2016-04-01修回)

(責任編輯張楠)

基金項目：武警總醫院首發基金(2011-5051-02)

作者簡介：武化云，碩士研究生，副主任護師。 通訊作者：楊慧寧，E-mail：Yhnlf528@163.com

【中國圖書分類號】R197.3

Effect of PDCA model of care on prevention and treatment of nosocomial Infection in patients with severe traumatic brain injury

WU Huayun1, LI Juan1, HAN Yipeng1, LIU Baiyun1, and YANG Huining2.

1.Department of Nerve Trauma Surgery, 2.Infection Control Section, General Hospital Chinese People’s Armed Police Force, Beijing 100039, China

【Abstract】ObjectiveTo study the use of effective nursing mode of PDCA in prevention and treatment intracranial infection, pulmonary infection, and urinary tract infection in patients with severe head injury. MethodsAccording to the time period, 226 patients with severe head injury were divided into control group of 98 cases and study group of 128 cases. The control group received the conventional nursing, the study group,based on the conventional nursing,employed of PDCA (plan, implementation,inspection, processing cycle management model). in the two groups Intracranial infection, pulmonary infection, urinary tract infection were compare, and the factors of infection was analyzed. ResultsThe incidence rate of infection in the study group (48.3%) was significantly lower than that in the control group (69.4%), and the difference was statistically significant (P<0.01). The incidences of pulmonary infection (23.4%) and urinary tract infection (18.8%) in the study group were lower than those in the control group (46.9% and 34.7%, P<0.01), while there was no significant difference in the incidence of intracranial infection between the two groups.The difference in the operation area drainage tube, diabetes, three factors affecting open craniocerebral injury, nosocomial infection rate, between the two groups was statistically significant, and in four aspects of the cerebrospinal fluid leakage tube incision, indwelling catheter, and nutrition, the difference is more obvious. ConclusionsUsing PDCA circulation mode of nursing care can reduce infection rates in patients with severe head injury, improve the quality of nursing.

【Key words】plan-do-check-action；severe craniocerebral injury；infection；effect analysis