腎動脈支架成形術兩種置入途徑的療效比較

劉新林，趙季紅，周邠瑋，趙曉川，孫　濤

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腎動脈支架成形術兩種置入途徑的療效比較

劉新林1，趙季紅1，周邠瑋1，趙曉川1，孫濤2

1.300162天津，武警后勤學院附屬醫院心臟醫院心內五科；2.100039北京，武警總醫院檢驗科

【摘要】目的對比經肱動脈和經股動脈途徑行腎動脈支架成形術(percutaneous transluminal renal artery stenting，PTRAS)安全性及有效性。方法回顧性分析132例接受PTRAS的腎動脈狹窄(renal artery stenosis,RAS)患者，比較經肱動脈與經股動脈途徑完成操作患者的臨床資料、介入手術參數及結果。結果所有入選患者(n=132)術前收縮壓(150.72±22.57 )mmHg與術后收縮壓(136.67±20.43)mmHg相比明顯下降，差異具有統計學意義(t=4.974, P<0.01)；術前舒張壓(81.46±12.19)mmHg與術后舒張壓(76.52±10.45) mmHg相比也有明顯下降，差異有統計學意義(t=4.418, P<0.01)。術后6個月所有入選患者門診隨訪收縮壓(132.20±20.42)mmHg與術前相比明顯下降，差異有統計學意義(t=18.523, P<0.01)；門診隨訪舒張壓(74.22±10.57)mmHg與術前相比明顯下降，差異有統計學意義(t=7.242, P<0.01)。兩組靶病變狹窄程度、平均支架長度、平均置入支架直徑、穿刺部位出血并發癥、平均手術時間、造影劑用量比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。結論行PTRAS時，肱動脈途徑是股動脈途徑有效替代方式。

【關鍵詞】經皮腔內腎動脈支架成形術；肱動脈；股動脈

腎動脈狹窄(renal artery stenosis, RAS)患者是否需要接受介入治療應結合個體情況綜合考慮。一般認為，腎動脈嚴重狹窄，但左心功能正常而突發一過性肺水腫，或心力衰竭者，因腎小球缺血出現急性腎衰竭應立即進行介入治療[1]。由于行經皮腔內腎動脈支架成形術(percutaneous transluminal renal artery stenting，PTRAS)時，需要較大腔徑的導引導管，股動脈通常是優選路徑[2]，但經橈或肱動脈途徑患者能夠較早下床活動，且穿刺部位出血并發癥較少，也有許多術者傾向于經橈、肱動脈途徑[3,4]。目前，國內尚未見關于經肱動脈與股動脈途徑行PTRAS療效比較的研究。因此，筆者通過對我院2010-01至2015-02收治的132例RAS行PTRAS治療的介入路徑、療效進行分析，以探討經肱動脈與經股動脈途徑PTRAS治療的臨床療效。

1對象與方法

1.1對象132例RAS患者均行腎動脈造影及PTRAS，其中65例經股動脈途徑，67例經肱動脈途徑。

1.2方法

1.2.1術前準備收集患者的臨床資料、 所用造影劑量、 介入治療時間及并發癥等情況，選擇器械。肱動脈穿刺使用 6 Fr(French, Fr)動脈鞘系統， 腎動脈造影采用SIMENS AXIOM ARTISDFC數字減影機，使用 5 Fr MPA(Multi function Percutaneous Angiography catheter, MPA)120 cm 造影管 (COOK, USA) , 腎動脈支架術使用PCI (percutaneous coronary intenvention, PCI) 導絲、 6 Fr MPA1 125 cm 指引導管(Cordis, USA) 及腎動脈支架系統。

1.2.2置入支架患者取平臥位, 常規消毒左前臂、 鋪巾, 局麻以 Seldinger 法穿刺左肱動脈, 置入動脈鞘，在長超滑導絲引導下送入 5Fr MPA 120 cm 造影管行左右腎動脈造影。行腎動脈支架術時以6 Fr MPA1 125 cm 指引導管于腎動脈開口，以 PCI 導絲通過腎動脈病變處至遠端，沿PCI 導絲送腎動脈支架至病變處, 造影明確支架完全覆蓋病變處釋放(8 ～12 atm)，術后4～6 h拔除肱動脈鞘管，再以止血帶加壓止血。

1.2.3腎動脈狹窄判斷標準腎動脈病變目測直徑狹窄 50%, 以正常血管直徑的百分比表示即: 腎動脈狹窄=100×[1-(狹窄血管直徑/正常血管直徑) ],診斷為腎動脈狹窄[5]。

1.2.4腎動脈開口狹窄判斷標準腎動脈造影示: 腎動脈在其主動脈起源處近端 5 mm 以內的狹窄[5]。

1.2.5腎動脈狹窄介入治療標準腎動脈病變目測直徑狹窄>75%及存在腎血管性高血壓、缺血性腎病等。

1.2.6腎動脈介入治療技術成功的標準被治療的腎動脈殘余狹窄<30%、 血流通暢、無夾層、 血栓等[5]。造影結果統一由經過專業培訓的專一人員報告。

1.3隨訪術后6個月門診隨訪血壓及血肌酐水平。

2結果

2.1一般資料比較橈動脈組與股動脈組在性別、年齡、腦梗死病史、糖尿病病史、吸煙史、左室射血分數、白細胞計數、血紅蛋白、術前肌酐、術后肌酐、術后6個月肌酐、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白水平間差異無統計學意義(P>0.05，表1)。132例術前收縮壓(150.72±22.57)mmHg與術后收縮壓(136.67±20.43) mmHg相比明顯下降，差異具有統計學意義(t=4.974,P<0.01)；術前舒張壓(81.46±12.19) mmHg與術后舒張壓(76.52±10.45) mmHg相比也有明顯下降，差異有統計學意義(t=4.418,P<0.01)。術后6個月所有入選患者門診隨訪收縮壓(132.20±20.42)mmHg與術前相比明顯下降，差異有統計學意義(t=18.523,P<0.01)；門診隨訪舒張壓(74.22±10.57)mmHg與術前相比明顯下降，差異有統計學意義(t=7.242,P<0.01)。

2.2兩組腎動脈造影及介入治療比較兩組靶病變狹窄程度、平均支架長度、平均置入支架直徑、穿刺部位出血并發癥、平均手術時間、造影劑用量比較，差異均無統計學意義(表2)。

3討論

本研究結果顯示，所有入選患者在接受腎動脈介入治療后術前收縮壓與術后收縮壓、術前舒張壓與術后舒張壓相比均明顯下降，差異有統計學意義(P<0.01)，提示腎動脈介入治療對腎動脈狹窄的高血壓患者具有明顯降壓療效。雖然，目前腎動脈狹窄介入治療的降壓療效仍存爭議[6-8]，但研究認為，這些研究結果存在差異與各研究入選人群標準不同有關，60%～70%部分腎動脈狹窄患者給予介入治療后降壓療效不明顯，從而對整體研究結果產生了偏倚[9]，近來有研究對中度腎動脈狹窄患者通過測量病變血流儲備分數進而決定手術策略也取得較好療效[10]。本研究所有入選患者造影時腎動脈狹窄均>75%才給予介入治療，入選患者接受腎動脈介入治療后血壓明顯下降，且術后6個月隨訪其療效持續存在。

兩組患者在靶病變狹窄程度、平均支架長度、平均支架直徑、穿刺部位出血并發癥、手術時間、造影劑用量無明顯差異，這提示經肱動脈途徑行腎動脈介入治療安全可行，肱動脈途徑較股動脈途徑無明顯劣勢。目前也有術者采取經橈動脈途徑進行腎動脈介入治療獲得較好的臨床療效[4, 11]。筆者認為，無論經橈動脈還是經肱動脈途徑，與經股動脈途徑相比都具有以下優勢：(1)患者舒適性增加，減少臥床時間；(2)穿刺部位并發癥發生率無明顯增加[11]；(3)經橈、肱動脈途徑手術操作更方便。由于腎動脈開口大多數尾向開口, 其中右腎動脈與腹主動脈夾角約為75°, 左腎動脈與腹主動脈夾角約 85°[12]，使得經股動脈途徑行腎動脈介入治療時, 指引導管與腎動脈同軸性不好, 以至于置入支架困難, 術中曝光時間長、所需造影劑劑量多，且易導致腎動脈夾層、 閉塞等并發癥。由于腎動脈開口特殊的解剖結構, 經橈、肱動脈途徑時, 指引導管與腎動脈同軸性較好。

表1　兩組行經皮腔內腎動脈支架成形術患者一般臨床資料比較　±s)

表2　兩組行經皮腔內腎動脈支架成形術患者介入治療比較　±s)

與橈動脈途徑相比，肱動脈途徑則具有以下優、缺點。首先，肱動脈相對橈動脈而言血管直徑更大，穿刺成功率更高，而橈動脈血管較細，易出現穿刺痙攣導致穿刺失敗。其次，相對肱動脈而言，橈動脈穿刺部位距腎動脈靶病變距離更遠，如患者身高超過175 cm，經橈動脈途徑可能會因為導管長度不夠導致腎動脈介入治療失敗，而肱動脈途徑沒有上述潛在風險。但是，由于肱動脈穿刺點位于肘關節部位，組織松軟且術后患者關節很難固定，易導致穿刺部位血腫；而橈動脈走形表淺且緊臨骨組織，周圍無重要血管神經伴行, 所以易于壓迫止血。筆者在臨床實踐中總結經驗發現，進行肱動脈穿刺時應反復仔細觸摸肱動脈搏動點，盡量做到一針穿刺成功；腎動脈介入治療術后4～6 h拔除鞘管并給予加壓包扎，常規給予患者肘關節穿刺部位固定制動，避免肘關節術后彎曲活動，可減少穿刺部位并發癥發生。并且穿刺部位加壓包扎后根據患者穿刺點遠端肢體血運及患者主觀感受盡早減壓，可避免肘關節部位因過度壓迫導致的皮膚破損等并發癥。總之，在肱動脈穿刺及術后各個環節加強對穿刺點護理觀察可明顯降低肱動脈穿刺部位并發癥的發生率。

本研究結果顯示，PTRAS時經肱動脈途徑患者舒適性增加，穿刺部位并發癥無明顯增加，是股動脈途徑有效替代方式。

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(2016-01-27收稿2016-03-10修回)

(責任編輯岳建華)

作者簡介：劉新林，博士，主治醫師。 通訊作者：孫濤，E-mail：taotaos_cn@sina.com

【中國圖書分類號】R541.4

Comparative study of the efficacy of transbrachial and transfemoral approaches for percutaneous renal artery stenting

LIU Xinlin1, ZHAO Jihong1, ZHOU Binwei1, ZHAO Xiaochuan1, and SUN Tao2.

1.Department of Cardiology, Affiliated Hospital, Logistics College of Chinese People’s Armed Police Force, Tianjin 300162, China; 2. Department of Clinical Laboratory, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Force, Beijing100039, China

【Abstract】ObjectiveTo compare the safety and efficacy of transbrachial and transfemoral approaches for percutaneous renal artery stenting (PTRAS).MethodsThe clinical data of 132 patients with renal artery stenosis (RAS) who underwent PTRAS were retrospectively analyzed. The clinical data and interventional operation parameters of patients treated with brachial artery and femoral artery were compared.ResultsThe preoperative systolic blood pressure (150.72±22.57) mmHg in all patients (n=132) significantly decreased compared with the postoperative systolic blood pressure (136.67±20.43) mmHg (t=4.974, P<0.01). And the difference was statistically significant (t=4.418, P<0.01) between the preoperative diastolic blood pressure (81.46±12.19) mmHg and the postoperative diastolic blood pressure (76.52±10.45) mmHg. Six months after operation, all patients were followed up, compared with the preoperative, the systolic blood pressure (132.20±20.42) mmHg and the diastolic blood pressure(74.22±10.57)mmHg significantly decreased, and the difference was statistically significant (P<0.01). There was no significant difference between the two groups in the degree of stenosis, the average length of the stent, the average diameter of the stent, the bleeding complications, the average operation time and the dosage of the contrast agent.ConclusionsThe transbrachial approach is an effective alternative transfemoral approach in the PTRAS.

【Key words】percutaneous transluminal renal artery stenting; brachial artery; femoral artery