諾舒阻抗控制子宮內膜切除術的臨床應用現狀

馮力民，邊　茜

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諾舒阻抗控制子宮內膜切除術的臨床應用現狀

馮力民1，邊茜2

1.100050,首都醫科大學附屬北京天壇醫院;2.100069,首都醫科大學附屬北京佑安醫院婦產科

【關鍵詞】諾舒阻抗控制子宮內膜切除系統；子宮出血；子宮內膜息肉；子宮內膜切除術

諾舒(NovaSure)阻抗控制子宮內膜切除術(以下簡稱：諾舒)是第二代子宮內膜切除術，2001年通過美國FDA認證，并于2010年通過中國SFDA認證，由筆者首次引進國內并成功應用于臨床。異常子宮出血是指與正常月經的周期、頻率、規律性，以及經期持續時間、出血量等任何一項不符源自子宮腔的異常出血[1]。異常子宮出血的傳統治療大多采取藥物治療和診斷性刮宮止血，必要時切除子宮。子宮內膜去除術在治愈疾病同時能夠保留子宮,已經成為替代子宮切除治療異常子宮出血的、安全有效的方法。諾舒無需繁瑣的術前預處理或使用昂貴的預處理藥物，可以在月經周期的任一時期進行，僅需擴張宮頸8 mm；術前無需進行宮頸軟化，具有創傷小、時間短、患者不適感輕、術后恢復快的特點。在門診條件允許、麻醉技術不斷提高、完善的情況下，諾舒治療可在門診施行。現就諾舒的工作原理、適應證和有效性、安全性及并發癥、術后遠期觀察綜述如下。

1工作原理

諾舒系統包括一次性、三維立體的雙極內膜去除裝置，一個射頻控制器和腳踏開關，它可自動測量宮角間的距離，以確保裝置位于宮腔內，并適應宮腔的形狀。射頻發生器的最大輸出功率為180 W，發生器在500 kHz時運轉，系統通過持續監測組織電阻(對電流的阻力)以控制內膜去除的深度，一旦達到肌層，組織電阻升到50 Ω，發生器自動關閉。該系統獨特之處不是根據時間和溫度，而是根據組織的生理特征進行監測。手術時，首先將一次性、三維立體的雙極內膜去除裝置插入子宮腔，然后將手術開始前測量的宮腔長度與由消融器測量的子宮角寬度的值輸入射頻控制器，射頻控制器會自動計算出所測量出的宮腔大小及治療時所需功率。隨后踏動腳踏開關，第一次踏動腳踏開關會啟動宮腔完整性測試，諾舒系統會自動判斷是否存在子宮穿孔，測試方法是將二氧化碳氣體以安全的流量和壓力通過消融裝置的中央腔送入子宮腔，維持50 mmHg達4 s，可測量宮腔是否完整。當宮腔完整性測試結果滿意時，再次踏動腳踏開關啟動治療過程，真空泵產生負壓，吸引子宮內膜貼近網狀電極，網狀電極與宮腔形狀一致，對子宮腔的全部內表面同時施加能量，消融裝置同時將消融產生的氣體、血液等從子宮腔內吸出，持續清除脫水的或汽化的組織，有助于控制切除深度。射頻能量平均傳輸時間為90 s。術前無需對子宮內膜預處理。因此，諾舒在術前準備、術中操作及術后恢復等方面均有一定的優越性。

2適應證和有效性

適應證：(1)藥物治療無效，要求保留子宮者；(2)6個月內子宮內膜病理檢查已排除子宮內膜癌及癌前病變；(3) 子宮<10周大小，宮腔(宮頸內口至宮底)深度4～10 cm；(4) 沒有超過2 cm的病理組織改變(如內膜息肉、黏膜下肌瘤)。

禁忌證：(1)已妊娠或有生育要求；(2)已證實或懷疑有子宮內膜癌或癌前病變；(3)存在子宮薄弱的解剖或病理情況，如古典剖宮產史或穿透全層的子宮肌瘤剔除術；(4)子宮畸形；(5)急性生殖道或泌尿道感染；(6)消融器測定的宮腔寬度<2.5 cm。

2.1異常子宮出血國際婦女健康雜志上發表了關于全球用諾舒切除子宮內膜十年文獻回顧的文章，通過對2000-2011年的10項前瞻性研究和6項隨機對照試驗，對諾舒系統和全球其他子宮內膜去除系統進行了比較，發現諾舒術后12個月的閉經率為43%～56%，患者滿意度為85%～94%，而其他的子宮內膜去除方法為8%～24%[2]。宋菁華等[3]報道了25例諾舒治療異常子宮出血的臨床研究，平均治療時間98.4 s，術后l、3和6個月的有效率分別為100%、96%和96%，閉經率分別為76%、64%和56%，術后6個月治療滿意率為96%。Potti等[4]回顧性研究了分別選用諾舒 (20例)及GnRHa(23例)處理的術后療效，分別隨訪術后3個月、3～12個月、12～32個月的閉經率、失敗率、術后盆腔疼痛，以及滿意度。3個階段的閉經率，GnRHa組分別為45.5%、58.8%、44.4%，而諾舒組分別為80%、86.7%、100%(P=0.02，P=0.08，P=0.02)； GnRHa組失敗率分別為4.8%、6.2%、55.5%，而諾舒組分別為0(0/20)、12.5%(2/16)、0(0/8)(P=0.51，P=0.05，P=0.02)；滿意度GnRHa組分別86.4%、58.8%、33.3%，諾舒組100%、87.5%、75%。提示子宮較大的月經過多患者，諾舒組術后閉經率、滿意度高于GnRHa組，而手術失敗率、腹痛、術后月經過多需再次治療的情況低于GnRHa組，同時減輕了由于長時間應用GnRHa引起的不良反應，也減少了等待治療的時間及治療費用。

2.2子宮腔內疾病子宮內膜息肉、子宮黏膜下肌瘤是異常子宮出血的常見及主要原因。隨著人們生活質量的提高，患者對保留自身器官的意識越來越強，人們更加愿意接受更有效、安全、損傷小的治療方法，即可達到治療效果，又可保留子宮。諾舒主要用于無器質性疾病的異常子宮出血，也可應用于直徑≤2 cm的子宮黏膜下肌瘤[5]。圖1為子宮內膜息肉諾舒手術術前與術后圖像。Robert等[6]評價諾舒在治療絕經前和絕經后婦女由于宮腔內疾病(<3 cm的息肉或肌瘤)造成的月經過多的安全性和有效性，表明諾舒系統在宮腔內病變引起的月經過多的治療上是安全有效的。

2.3治療月經過多合并嚴重內科疾病的優勢臨床上很多月經過多患者合并嚴重的內科疾病，使用藥物或子宮切除治療無論對患者還是醫師都有極大風險。患有心血管、腎臟、血液系統疾病的患者一般無生育要求，通常希望能夠得到安全、徹底的治療，這些患者身體一般狀況較差，難以耐受子宮切除術。葛靜等[7]報道，諾舒治療尿毒癥合并月經過多患者26例，隨訪6個月，有效率100%，閉經率84.6%，無術中術后并發癥。劉青等[8]報道30例肝病合并異常子宮出血采用諾舒治療，結果30例均順利完成手術，諾舒治療時間平均(63.3±19.8)s；術中出血<10 ml，術中及術后均無嚴重并發癥發生，術后1、3、6、12個月有效率均為100%，閉經率分別為70%(21/30)、66.7%(20/30)、79.2%(19/24)和68.9%(11/16)。

圖1　子宮內膜息肉諾舒手術術前與術后

3安全性及并發癥

諾舒所采用的阻抗控制技術獨特的雙電極設計確保在子宮角和子宮下段切除子宮內膜較淺(2～3 mm)，在子宮底和子宮體被切除的子宮內膜較深(5～7 mm)。目前報道的相關并發癥很少[9]，關于諾舒的輕度并發癥如出血、感染、子宮穿孔，嚴重的并發癥如腸管損傷、心臟驟停、泌尿系統損傷、敗血癥，甚至死亡[10]。操作者不正常的使用和錯誤的操作是引起與裝置相關的并發癥的原因[11]。Cooper等[12]對175例接受諾舒手術的病例研究顯示：術中發生心動過緩1例，在術后24 h之內發生腹痛6例，惡心及嘔吐3例；在術后2周內出現的并發癥包括宮腔積血(0.6%)、泌尿系感染(0.6%)、陰道炎性反應(0.6%)、腹痛(0.6%)、惡心嘔吐(0.6%)。Campbell 等[13]報道了400例諾舒手術，術后僅出現盆腔疼痛、惡心嘔吐、陰道炎等不適，占14%。Michae等[14]報道了3例諾舒術中子宮穿孔，原因為熱損傷引起腸損傷導致穿孔。在諾舒術后子宮內膜炎的發生率為0.6%～5%，不推薦常規應用預防性抗生素，但是，對于有盆腔炎病史的病例可以考慮應用預防性抗生素[15]。有研究顯示，術后輸卵管絕育綜合征及宮腔積血的發生率小于1%，盡管如此，曾經做過輸卵管絕育術后的病例，在諾舒術后10年仍有發生輸卵管絕育綜合征的風險[16]。

Khan等[17]認為，整體子宮內膜去除術不增加剖宮產手術后患者消融術中子宮穿孔的風險。Menelik等[18]報道了行諾舒手術的32例患者，回顧性研究了影響手術的幾個因素，結果發現患者年齡、身體質量指數、有無剖宮產史、月經規律與否、異常宮腔鏡表現、平均手術時間對諾舒手術的成功率都沒有影響。

4術后遠期觀察

4.1子宮內膜癌的風險越來越多的女性選擇子宮內膜去除術來替代子宮切除術，對這些患者而言，不得不考慮遠期子宮內膜癌的發生問題，以及如何診斷子宮內膜去除術后的子宮內膜癌。大部分子宮內膜去除術后的子宮內膜癌患者臨床表現為異常子宮出血及疼痛。子宮內膜切除術后發生子宮內膜癌的報道極罕見，Marim等[19]總結2011年以前的文獻，共收集22例子宮內膜切除術后發現的子宮內膜癌病例，其中76.5%為子宮內膜癌Ⅰ期。由于單純的診刮術漏診率較高，內膜切除術后發現的子宮內膜癌不一定有異常陰道出血的癥狀，以及術后宮腔鏡檢查或刮宮術可能因為內膜切除術后宮腔粘連而失敗或漏診。Krogh等[20]對367例子宮內膜去除術后的患者進行隨訪，有3例子宮內膜癌，與普通人群子宮內膜癌的發生率相似，大部分在子宮內膜去除術后診斷子宮內膜癌的患者本身就有患癌的高危因素，或者在行子宮內膜去除術前就診斷了子宮內膜復雜性增生。一項系統性回顧研究報道了諾舒術后5年診斷的子宮內膜癌的個案[21]，其中大多數都是在子宮內膜去除術后出現異常子宮出血或疼痛等相關癥狀后，行子宮內膜取樣或宮腔鏡檢查確診的，其中有2個病例(11.8%)因為子宮內膜去除術后的瘢痕形成和宮腔粘連而在行子宮切除術前沒有診斷出子宮內膜癌。

4.2避孕及妊娠所有的選擇并接受子宮內膜去除術的婦女均沒有生育要求，然而，在諾舒手術后的妊娠病例仍有報道。據估計子宮內膜去除術后的妊娠率為0.7%，這些妊娠病例中一半以上的病例沒有繼續妊娠[22]。只有很少的報道諾舒術后的妊娠超過早期妊娠，但這樣的妊娠沒有良好的妊娠結局[23]。

諾舒是治療月經過多的有效、安全、操作簡單、醫生培訓周期短的方法，遠期隨訪結果顯示閉經率及有效率均穩定，患者滿意度高。在合并嚴重內科疾病的病例中的應用同樣安全有效，為異常子宮出血合并嚴重內科疾病患者的治療提供了較好的方法。

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(2015-11-09收稿2015-12-29修回)

(責任編輯武建虎)

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作者簡介：馮力民，博士，主任醫師。

【中國圖書分類號】R713