輸尿管鏡技術在小兒泌尿系結石中的應用體會

周樹明+楊景勛+呂文選+王麗琴+屈國欣

【摘要】 目的 探討輸尿管鏡技術治療小兒泌尿系結石的療效。方法 84例小兒泌尿系結石患兒， 在全身麻醉下通過輸尿管鏡應用氣壓彈道、鈥激光碎石。觀察治療效果。結果 56例結石原位一次碎石成功， 14例輸尿管結石上行至腎盂碎石成功， 8例結石上移至腎盞無法碎石， 6例因輸尿管相對狹窄， 首次進境失敗后， 留置雙“J”管2周， 再次進鏡碎石成功。術后14例腎盞殘留結石， 10例經保守治療結石排出， 4例下移至輸尿管再次經輸尿管鏡碎石成功。結論 輸尿管鏡在處理小兒泌尿系結石方面創傷小、風險小， 安全可靠， 具有可重復性。

【關鍵詞】 輸尿管鏡技術；小兒泌尿系結石

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.18.085

隨著輸尿管鏡的臨床應用及操作技術的熟練， 采用腔鏡技術治療小兒輸尿管結石逐漸取代了以開放手術為主的治療方法。自2008年6月～2013年1月本院應用輸尿管鏡腔內碎石術治療小兒泌尿系結石84例， 療效滿意， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組小兒泌尿系結石患兒84例， 其中男58例， 女26例。年齡2～14歲， 平均年齡（7±3）歲。左側輸尿管結石34例、右側20例， 上段20例、中段18例、下段16例；膀胱結石12例；左輸尿管、膀胱并尿道結石4例；右腎盂結石12例；右腎盂結石伴右輸尿管下段結石2例。結石橫徑6～13 mm， 縱徑6～14 mm。70例以腰腹部疼痛痛、血尿就診， 14例以體檢發現。84例均經B超、腹部平片檢查確診。

1. 2 手術方法 靜脈全身麻醉， 取截石位。采用F8/9.8、F6/7.5輸尿管硬鏡、EMS氣壓彈道碎石裝置、科醫人鈥激光及國產液壓灌注泵。輸尿管鏡直視下經尿道進入膀胱， 有尿道結石則將其推進膀胱內， 明顯嵌頓則擊碎后沖回膀胱內或直接鉗取出。仔細觀察輸尿管口， 膀胱結石應用氣壓彈道碎石， 若移動幅度較大， 用鈥激光碎石， 采用高頻低能；輸尿管鏡經尿道沿導絲引導進入輸尿管， 若輸尿管口狹窄， 可先用較細的輸尿管鏡身硬性擴張， 到達結石部位后， 從工作通道將氣壓彈道探針或鈥激光置入輸尿管， 微用力將結石壓向一側輸尿管壁， 適當固定進行結石。結石粉碎至2 mm以下， 盡量減少取石次數， 避免輸尿管損傷。輸尿管結石碎石結束后留置輸尿管導管或雙“J”管， 如留置 F3-5 雙“J”管， 留置4周后復查B超、腹部平片， 拔除雙“J”管。若輸尿管狹窄， 不能上行， 可順導絲置入雙“J”管擴張， 2周后再次進鏡碎石。

2 結果

84例患兒中， 56例在原位一次性成功完成碎石治療， 14例因進鏡沖水時結石上移至腎盂， 在腎盂內碎石成功；8例因結石較小上移至腎盞內， 術中無法找到結石。6例因輸尿管相對狹窄， 首次進境失敗后， 留置雙“J”管2周， 再次進鏡碎石成功。70例術后拔除雙“J”管后1～14 d內結石排凈；14例術后腎盞殘留結石， 保守排石治療， 定期隨訪、觀察， 其中10例3個月內結石排盡， 4例結石排至輸尿管形成梗阻， 再次經輸尿管鏡碎石治療。所有患兒未出現輸尿管穿孔及輸尿管黏膜撕脫。

3 討論

1988年， Rictchey等[1]報道輸尿管鏡下經尿道輸尿管氣壓彈道碎石術（URS）治療小兒輸尿管結石， 目前輸尿管鏡技術治療小兒輸尿結石已較為常見[2， 3]。有文獻報道輸尿管鏡手術的最小年齡為5個月[4]。輸尿管鏡技術主要適合于小兒中下段輸尿管結石及體外沖擊波碎石術（ESWL）后石街病例， 對部分腎盂結石也有指征， 也是治療膀胱結石的首選方法。多數認為小兒>4 mm的輸尿管結石自然排出的可能性很小， 應采取ESWL或URS等外科干預[5] 。通過URS不但可以處理輸尿管結石， 還可以處理部分腎結石， 本組泌尿系結石直徑均>4 mm， 通過輸尿管鏡技術治療療效滿意。URS治療小兒泌尿系結石有以下優點：①創傷小， 避免了開放手術的創傷， 術后恢復快， 住院時間短， 可重復操作；② 對輸尿管黏膜損傷低， 術后輸尿管狹窄的幾率少見；③對多發結石， 如并發膀胱結石、尿道結石及雙側輸尿管結石者可一并處理， 其他治療方法無法比擬。

熟悉小兒泌尿系解剖、具備高水平的腔鏡技術是手術成功的關鍵[6]。結石上移以及結石下端輸尿管狹窄、粘連、扭曲、炎性息肉包裹結石是導致手術失敗的主要原因[7]。小兒輸尿管鏡操發生輸尿管損傷最為常見， 主要集中在輸尿管膀胱壁段， 其次發生在壁段與盆段之間， 由于小兒輸尿管口發育與成人尚有差別， 進鏡時易造成假道， 甚至輸尿管穿孔。進鏡過程一定要順著導絲， 如果形成“抱鏡”狀態， 需立即停止操作， 使輸尿管鏡保持輸尿管行程位置， 幾分鐘后再拔出或輕輕抖動順勢拔出。出現輸尿管損傷后， 需停止操作， 將輸尿管鏡后退并通過輸尿管鏡留置輸尿管導管或雙“J”管至腎盂后， 退出輸尿管鏡。

小兒輸尿管由于發育情況進鏡失敗率較成人偏高， 一般留置雙J管2～4周基本可進鏡成功， 目前出現的小兒輸尿管鏡提高了手術成功率。結石移位也是常見的并發癥之一， 為防止結石上移， 在輸尿管鏡通過輸尿管口以后， 立即關閉水泵， 等待輸尿管蠕動擴張時進鏡， 或者根據輸尿管擴張的情況間斷低流速沖水， 直至結石下方。

綜上所述， 小兒泌尿系結石多發病急、癥狀重， 治療相對困難， 利用輸尿管鏡碎石能有效迅速地解除泌尿系梗阻， 排出結石， 有效保護腎功能。

參考文獻

[1] Rictchey M， Patterson DE， KelalisPP， et al. A case ofPediatric ureteroscopic laser-tripsy. J Urol， 1988， 139（6）：1272-1274.

[2] 安尼瓦爾·牙生， 哈木拉提·吐送， 王玉杰， 等.輸尿管鏡下腔內治療嬰幼兒雙側輸尿管結石.中華小兒外科雜志， 2009， 30（11）：774-776.

[3] 黃云騰， 徐卯升， 耿紅全， 等.輸尿管鏡下碎石術治療兒童輸尿管結石的療效和安全性探討.第二軍醫大學學報， 2009， 30（12）：1389-1392.

[4] 劉國慶.輸尿管鏡在兒童泌尿系結石中的應用.中華實用兒科臨床雜志， 2011， 26（11）：821-823.

[5] Schuster TG， Russell KY， Bloom DA， et al. Ureteroscopy for the treatment of urolithiasis in children . J Urol， 2002， 167（4）：1813-1816.

[6] Walsh PD.坎貝爾泌尿外科學.第7版.北京：科學出版社， 2001： 2768-2769.

[7] 徐苗， 成澤民， 何俊， 等.輸尿管腎鏡氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石.現代泌尿外科雜志， 2002， 7（2）：88-89.

[收稿日期：2016-01-04]