血漿置換在重癥肌無力患者治療中的應用效果分析

賈立明+進高梅+朱燕平+武正戈+趙玉芳+武衛周+景永峰

【摘要】 目的 探討血漿置換在重癥肌無力患者中的應用效果。方法 30例重癥肌無力患者， 隨機分為對照組（單純藥物治療）和治療組（血漿置換治療）， 各15例， 比較兩組呼吸機輔助呼吸時間和住院時間， 觀察是否發生肌無力危象、膽堿能危象等， 統計不良反應發生情況。結果 治療組呼吸機輔助呼吸時間為（8.65±11.34）d， 住院時間為（37.42±12.34）d， 明顯短于對照組的（16.76±9.12）、（58.21±15.14）d （P<0.05）。其中治療組中3例僅進行血漿置換1次， 即恢復自主呼吸而撤離呼吸機；治療組死亡1例， 對照組死亡3例。所有患者未出現肌無力危象、膽堿能危象等嚴重不良反應， 治療組不良反應發生率13.33%與對照組的6.67%比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論 血漿置換在重癥肌無力中的臨床治療效果明顯優于普通療法， 不良反應輕微， 值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 血漿置換；重癥肌無力；輔助治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.18.013

【Abstract】 Objective To investigate application effect by plasma exchange in myasthenia gravis patients. Methods A total of 30 myasthenia gravis patients were randomly divided into control group （simple drug therapy） and treatment group （plasma exchange）， with 15 cases in each group. Comparison was made on ventilator-assisted breathing time and hospital stay time between the two groups. Occurred myasthenic crisis and cholinergic crisis were observed， and adverse reactions were summarized. Results The treatment group had obviously shorter ventilator-assisted breathing time as （8.65±11.34） d and hospital stay time （37.42±12.34） d than （16.76±9.12） and （58.21±15.14） d of the control group （P<0.05）. There were only 3 cases in the treatment group recovering autonomous respiration after first plasma exchange and withdrawing ventilator. There were 1 death case in the treatment group and 3 death cases in the control group. No severe adverse reactions of myasthenic crisis and cholinergic crisis occurred in any patients. The difference of incidence of adverse reactions between 13.33% of the treatment group and 6.67% of the control group had no statistical significance （P>0.05）. Conclusion Plasma exchange provides remarkably better clinical effect than common therapy in myasthenia gravis patients， along with slight adverse reactions. It is worth clinical promotion and application.

【Key words】 Plasma exchange； Myasthenia gravis； Adjuvant therapy

重癥肌無力是一種自身免疫性疾病， 主要累及神經肌肉接頭突觸后膜上乙酰膽堿受體。其癥狀表現為全身骨骼肌無力， 活動后加重， 適當休息和膽堿酯酶抑制劑治療后癥狀減輕[1]。目前， 臨床上多采用綜合治療方法治療， 血漿置換可在短時間內大量除去機體內自身抗體、免疫復合物、補體產物等， 迅速緩解癥狀。故選取本院收治的重癥肌無力患者30例進行研究， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年4月～2015年1月本院神經內科收治的重癥肌無力患者30例， 經臨床診斷為重癥肌無力Ⅰ、Ⅱa型肌無力， 男19例， 女11例， 年齡20～65歲， 平均年齡（36.8±11.2）歲。所有患者均無其他嚴重疾病， 符合重癥肌無力的診斷標準。將30例患者隨機分為治療組和對照組， 各15例。治療組中男10例， 女5例， 平均年齡（34.5±12.8）歲；對照組中男9例， 女6例， 平均年齡（36.4±14.3）歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。所有患者均簽知情同意治療書。

1. 2 方法 治療組患者均采用膜式血漿置換法[2]， 取外周動靜脈直接穿刺或采用頸內靜脈穿刺置入雙腔導管建立血管通路， 抗凝劑的選擇為普通肝素， 首次應用的劑量為30～40 mg，

維持劑量為10～30 mg/h， 若患者出現出血傾向時， 宜選擇低分子肝素。采用血流量50～100 ml/min， 每次治療時間2～3 h， 置換血漿量為1～2 個血漿容量， 血漿容量按40 ml/kg計算， 即每次置換血漿容量2～4 L；白蛋白溶液為血漿置換液：4%白蛋白溶液， 即用林格氏液400 ml+20%白蛋白液100 ml配制。對照組選用丙種球蛋白[0.40 g/（kg·d）]治療， 3～5 d為1個療程。對照組和治療組均給予甲基潑尼松龍0.25～0.50 g/d。

1. 3 觀察指標 觀察比較兩組患者呼吸機輔助呼吸時間、住院時間， 是否發生肌無力危象、膽堿能危象等， 統計不良反應發生情況。

1. 4 統計學方法 采用SPSS17.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 臨床療效 治療組呼吸機輔助呼吸時間及住院時間明顯短于對照組（P<0.05）。見表1。其中治療組中3例僅進行血漿置換1次， 即恢復自主呼吸而撤離呼吸機；治療組死亡1例， 對照組死亡3例。

2. 2 不良反應 所有患者未出現肌無力危象、膽堿能危象等嚴重不良反應， 治療組不良反應發生率與對照組比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

重癥肌無力屬于自身免疫性疾病， 其發病機制是由于乙酰膽堿受體抗體介導的、細胞免疫依賴的和補體參與的神經-肌肉接頭處傳遞障礙所導致的疾病， 病變主要累及神經-肌肉接頭處突觸后膜上乙酰膽堿受體（ACHR）[3， 4]。臨床特征是骨胳肌易疲勞， 活動后加重， 休息或用膽堿酯酶抑制藥可以緩解， 重癥肌無力患者受累肌肉有個體化差異[5-8]。藥物治療一般選用腎上腺皮質激素、免疫抑制劑、丙種球蛋白等， 藥理機制是通過抑制自身免疫反應而達到治療目的， 但對于難治性的重癥肌無力患者， 藥物治療的效果不是很理想。

血漿置換可將血漿中的抗體、激活免疫反應的介質、免疫復合物迅速清除， 再將去除血漿后的血液有形成分及所需補充的白蛋白（或血漿）、平衡液輸回體內， 可在較短時間內緩解肌無力癥狀， 達到輔助治療的目的。通過本次研究表明， 治療組給予血漿置換治療， 其呼吸機輔助呼吸時間及住院時間明顯短于對照組（P<0.05）， 所有患者均未發生嚴重不良反應， 提示血漿置換治療有效， 與文獻報道一致[9， 10]。有學者研究表明[11-13]血漿置換對重癥肌無力危象的治療效果較好， 迅速緩解危象癥狀， 在臨床上， 如患者常規普通藥物治療效果欠佳的情況下， 使用血漿置換的方法可有效改善臨床癥狀。本次研究治療組不良反應發生率與對照組比較差異無統計學意義（P>0.05）， 治療組出現不良反應與抗凝劑的應用有關， 對于出現的不良反應， 提示在臨床上實施血漿置換前應預防性用藥， 常規給予100 g/L葡萄糖酸鈣10 ml

靜脈推注， 撲爾敏8 mg口服， 在血漿置換過程中靜脈推注地塞米松5 mg， 非那根12.5 mg肌內注射， 密切觀測血壓及病情變化情況。

總之， 血漿置換在重癥肌無力中的臨床治療效果明顯優于普通療法， 不良反應輕微， 值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1] 高華， 周柏發， 嚴世平. 血漿置換術搶救重癥肌無力危象7例臨床觀察. 北京醫學， 2011， 33（8）：704.

[2] 馬婉嫕， 劉蕊， 龔洪申. 小劑量血漿置換聯合大劑量激素沖擊治療重癥肌無力的療效觀察. 中國當代醫師， 2012， 19（24）：58-59.

[3] 高麗. 血漿置換搶救重癥肌無力危象病人的療效分析. 全科護理， 2012， 10（6）：1665-1666.

[4] 劉海順. 中西醫結合治療重癥肌無力的效果評價. 當代醫學， 2013， 19（31）：150.

[5] 羅偉汀. 大劑量靜注免疫球蛋白對危重重癥肌無力的療效觀察. 當代醫學， 2012， 18（19）：11-13.

[6] 陳玫， 李靜. 靜脈注射免疫球蛋白與血漿置換治療重癥肌無力的meta 分析. 國際神經病學神經外科學雜志， 2015， 42（2）：113-117.

[7] 王杰. 大劑量靜注免疫球蛋白對危重重癥肌無力的療效觀察. 中國衛生產業， 2014， 11（13）：117-118.

[8] 韓雪飛， 郭瑩， 張紅， 等. 免疫調節療法治療重癥肌無力臨床觀察. 臨床薈萃， 2013， 28（12）：1355-1357.

[9] 陳以明， 鄧少蓮.血漿置換術治療重癥肌無力的效果觀察.當代醫學， 2014， 20（12）：19-20.

[10] 谷瑞娜.對進行血漿置換治療的重癥肌無力危象患者實施綜合護理的效果觀察.當代醫藥論叢， 2015（15）：121-122.

[11] 劉燕明， 郭文敬， 宮濟武. 血漿置換輔助治療重癥肌無力的臨床療效分析. 中國輸血雜志， 2012， 25（8）：748-749.

[12] 劉燕明， 郭文敬， 宮濟武.重癥肌無力患者輸血情況分析.中國神經免疫學和神經病學雜志， 2015（2）：89-92.

[13] 王煒煒， 湯巧敏. 1例應用血漿置換治療重癥肌無力危象的護理. 特別健康， 2014（6）：280-281.

[收稿日期：2015-12-31]