乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)手術(shù)方式選擇與療效的臨床分析

李力波+陳新岐+陳志良+蔡永昌

【摘要】 目的 探討乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)患者合理的外科術(shù)式及手術(shù)療效。方法 收集78例行外科手術(shù)的乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)患者的相關(guān)臨床資料， 并進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果 行乙狀結(jié)腸單純復(fù)位、復(fù)位固定、系膜成形術(shù)、系膜成形加固定術(shù)術(shù)后切口感染、吻合口瘺、腸梗阻、內(nèi)科并發(fā)癥及腹腔膿腫少見， 無(wú)死亡， 但術(shù)后癥狀反復(fù)， 復(fù)發(fā)病例多；乙狀結(jié)腸部分切除、一期吻合術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥較多， 死亡率高；乙狀結(jié)腸部分切除、造瘺， 二期吻合術(shù)患者無(wú)死亡及復(fù)發(fā)。結(jié)論 非切腸手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低， 在無(wú)腸壞死、患者一般情況較差時(shí)優(yōu)先選擇；切腸手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高， 腸壞死時(shí)優(yōu)先選擇乙狀結(jié)腸部分切除、造瘺， 二期吻合術(shù)， 療效確切；一期切腸吻合術(shù)需慎重選擇。

【關(guān)鍵詞】 乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)；手術(shù)治療；療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.18.006

【Abstract】 Objective To investigate surgical ways and curative effect for volvulus of sigmoid colon. Methods Clinical data of 78 volvulus of sigmoid colon patients who received surgery were collected for summary and analysis. Results There were rare postoperative incision infection， anastomotic fistula， intestinal obstruction， medical complications， intraperitoneal abscess and no death case after simply reset， reduction fixation， mesangial forming alone and combining fixation for volvulus of sigmoid colon， while postoperative repeated symptoms and recurrent cases were common. Primary anastomosis and sigmoid colon partial resection brought multiple complications and high mortality to patients， while there was no death or recurrence after partial resection， colostomy and secondary anastomosis. Conclusion Non-excision intestinal surgery， with low risk， is preferred in poor condition patients without bowel necrosis. Due to its high risk， sigmoid colon partial resection， colostomy and secondary anastomosis are preferred in excision intestinal surgery along with precisely curative effect. Primary anastomosis excision anastomosis requires prudent choice.

【Key words】 Volvulus of sigmoid colon； Surgical treatment； Curative effect

乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)是引起老年性腸梗阻的病因之一 ， 多見于老年男性， 隨著我國(guó)老齡化的到來(lái)， 近年來(lái)發(fā)病率有上升的趨勢(shì)。本文探討乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)患者合理的外科術(shù)式及手術(shù)療效， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院1990年1月～2014年12月收治的116例乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)患者， 行急診手術(shù)93例， 其中病歷資料完整且有隨訪記錄共78例， 男64例， 年齡≥60歲者48例， 長(zhǎng)期便秘者42例；<60歲者16例， 長(zhǎng)期便秘者10例。女14例， 年齡≥60歲者8例， <60歲者6例， 均長(zhǎng)期便秘。≥60歲患者中有42例（75%）合并高血壓病、冠心病、糖尿病、肺源性心臟病、腦梗死等內(nèi)科疾病；<60歲患者4例合并上述疾病。

1. 2 臨床表現(xiàn) 腹痛78例（100%）， 腹脹78例（100%）， 惡心、嘔吐42例（54%）， 肛門停止排便52例（67%）， 肛門停止排氣33例（42%）。就診時(shí)間4 h～11 d， 平均就診時(shí)間4 d。查體左側(cè)腹壓痛43例， 全腹壓痛35例。腹部不對(duì)稱隆起46例， 捫及腸袢者48例。有發(fā)熱及腹膜炎者31例。

1. 3 診斷 腹部平片診斷為腸梗阻76例， 確診乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)32例， CT確診28例， 剖腹探查確診18例。

1. 4 手術(shù)情況 78例手術(shù)患者， 術(shù)中見乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)者72例，

平均長(zhǎng)度52.3 cm， 系膜窄扁者53例， 呈巨結(jié)腸表現(xiàn)者56例，

腸粘連者32例， 腸壞死者31例， 術(shù)中見乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)180～

720°， 平均扭轉(zhuǎn)540°。所有無(wú)腸壞死47例患者， 行單純復(fù)位6例；復(fù)位固定8例；系膜成形術(shù)12例；系膜成形加固定術(shù)6例；無(wú)腸壞死行乙狀結(jié)腸部分切除、一期吻合術(shù)7例；無(wú)腸壞死行乙狀結(jié)腸部分切除、造瘺， 二期吻合術(shù)8例。有腸壞死行乙狀結(jié)腸部分切除、一期吻合術(shù)11例；有腸壞死行乙狀結(jié)腸部分切除、造瘺， 二期吻合術(shù)20例。

1. 5 隨訪方法 采用門診和電話的方式進(jìn)行， 詢問患者術(shù)后一般情況， 重點(diǎn)詢問其排便情況。

1. 6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

行乙狀結(jié)腸單純復(fù)位、復(fù)位固定、系膜成形術(shù)、系膜成形加固定術(shù)術(shù)后切口感染、吻合口瘺、腸梗阻、內(nèi)科并發(fā)癥及腹腔膿腫少見， 無(wú)死亡， 但術(shù)后癥狀反復(fù)， 復(fù)發(fā)病例多；乙狀結(jié)腸部分切除、一期吻合術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥較多， 有1例因內(nèi)科并發(fā)癥死亡， 2例因吻合口瘺、腹腔感染重、營(yíng)養(yǎng)差且基礎(chǔ)疾病多而死亡；乙狀結(jié)腸部分切除、造瘺， 二期吻合術(shù)患者無(wú)死亡及復(fù)發(fā)。見表1。非切腸手術(shù)與乙狀結(jié)腸部分切除術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 但乙狀結(jié)腸部分切除術(shù)患者復(fù)發(fā)及術(shù)后便秘情況優(yōu)于非切腸手術(shù)患者（P<0.05）。見表2。乙狀結(jié)腸部分切除、一期吻合術(shù)患者吻合口瘺及死亡例數(shù)多于乙狀結(jié)腸部分切除、造瘺， 二期吻合術(shù)患者（P<0.05）。見表3。

3 討論

乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)是指乙狀結(jié)腸以其系膜為軸發(fā)生扭轉(zhuǎn)造成腸梗阻， 是結(jié)腸扭轉(zhuǎn)最常見部位， 約占74%。有人統(tǒng)計(jì)我國(guó)不同地區(qū)乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)326例， ≥60歲者214例， 占65.6%， 男女比例自1∶1～9∶1不等[1]。乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)而其系膜基底窄是本病的解剖學(xué)基礎(chǔ)。便秘、巨結(jié)腸和腸動(dòng)力異常是本病最常見的誘發(fā)因素， 體位姿勢(shì)的突然轉(zhuǎn)變亦可引起本病[2]。腹痛、腹脹、便秘三聯(lián)征是乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的主要表現(xiàn)。發(fā)病可分為急性爆發(fā)型和亞急性型。

60%以上患者行X線腹部平片檢查可顯示擴(kuò)張?jiān)龃鬅o(wú)結(jié)腸袋的乙狀結(jié)腸， 呈“馬蹄鐵”狀， 可見二個(gè)寬大液平[3]。平片征象可有6種：①乙狀結(jié)腸內(nèi)氣液比≥2∶1；②擴(kuò)張的無(wú)結(jié)腸袋腸袢；③乙狀結(jié)腸頂端位于左膈下或高于T10；④乙狀結(jié)腸內(nèi)壁貼近真性骨盆線；⑤乙狀結(jié)腸下端會(huì)聚點(diǎn)低于腰骶角；⑥乙狀結(jié)腸重疊征。其中以前4種征象特異性及準(zhǔn)確性較高。6種征象中有4種或4種以上征象陽(yáng)性， 診斷本病可靠， 診斷率77.8%[4]。對(duì)于平片可疑， 一般情況較好， 腹痛時(shí)間短， 可行鋇劑灌腸， 其典型表現(xiàn)為“鳥嘴征”或“S”型改變。也可以使用CT檢查， CT檢查常可提示乙狀結(jié)腸系膜血管“渦旋征”， 腸管扭轉(zhuǎn)處“雙鳥嘴征”[5]， 術(shù)前診斷多可明確。

本院共收治116例患者， 通過(guò)保守治療僅23例緩解， 93例

行急診手術(shù)治療， 這與對(duì)本病早期治療認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。對(duì)本病手術(shù)治療， 因不同醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)不同， 采取術(shù)式多達(dá)6種， 但總體可以是否切腸分為兩組。保留乙狀結(jié)腸組早期并發(fā)癥較少， 而癥狀反復(fù)， 面臨復(fù)發(fā)較多， 未解決患者長(zhǎng)期便秘癥狀， 尤其是單純手術(shù)復(fù)位， 復(fù)發(fā)幾率達(dá)83.3%（5/6）， 該術(shù)式應(yīng)予放棄， 而保留乙狀結(jié)腸術(shù)中復(fù)發(fā)率最低的腸系膜成形加固定術(shù)， 患者仍有一定復(fù)發(fā)率， 且并沒有解決患者便秘的癥狀， 遠(yuǎn)期療效并不滿意。原因在于非切腸手術(shù)沒有解決乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的解剖學(xué)基礎(chǔ)， 尤其是有明顯乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)， 甚至巨結(jié)腸的患者。但非切腸手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單、所需時(shí)間短， 且患者腹腔污染機(jī)會(huì)小， 術(shù)后總體并發(fā)癥少， 恢復(fù)快， 適于年齡大、內(nèi)科合并癥多、術(shù)中生命體征不穩(wěn)、無(wú)腸壞死的患者。但選擇上以乙狀結(jié)腸系膜成形加固定術(shù)最佳。

乙狀結(jié)腸部分切除、吻合術(shù)是最徹底的解決本病的方法， 本組無(wú)復(fù)發(fā)， 但據(jù)報(bào)道也有一定復(fù)發(fā)率， 多在患者患有巨結(jié)腸癥的情況[6]。乙狀結(jié)腸部分切除、一期吻合， 還是臨時(shí)造瘺， 二期吻合， 多是醫(yī)生較難抉擇的情況。本組結(jié)果表明應(yīng)慎重選擇一期切除吻合， 只有在患者相對(duì)年輕、營(yíng)養(yǎng)好、無(wú)腸壞死、結(jié)腸內(nèi)大便較少、易于術(shù)中清理干凈、無(wú)內(nèi)科合并癥、能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)， 才能考慮。術(shù)中一定要保證吻合口近端空虛、遠(yuǎn)端通暢， 吻合口血運(yùn)好、無(wú)張力、無(wú)扭曲， 做到夏穗生提出的九字手術(shù)口訣：“上要空”、“下要通”、“口要正”；并且預(yù)防性放置雙腔引流管， 術(shù)后持續(xù)負(fù)壓吸引引流， 并放置肛管減壓， 適時(shí)擴(kuò)肛， 確保不出現(xiàn)吻合口瘺及引起一系列全身并發(fā)癥。

較為推崇乙狀結(jié)腸部分切除、造瘺， 二期吻合術(shù)， 本術(shù)式適合所有患者， 既能從根本上解除乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的解剖學(xué)基礎(chǔ)， 又能預(yù)防術(shù)后吻合口瘺， 比一期吻合減少了手術(shù)時(shí)間， 不用行術(shù)中結(jié)腸灌洗。因?yàn)楸窘M患者多為腸壞死后切腸、造瘺， 并發(fā)癥相對(duì)較多， 但較一期吻合， 其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)要小很多。本術(shù)式最大缺點(diǎn)是需二次手術(shù)， 增加了患者費(fèi)用及痛苦， 但相對(duì)于處理腸瘺， 無(wú)論醫(yī)生還是患者均會(huì)從中受益。

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[收稿日期：2016-01-27]