大型醫院取消門診倒逼分級診療？

王麗

大型醫院取消門診，倒逼優質資源下沉到基層。此舉能否成為推進分級診療的有效途徑？除此以外，完善分級診療體系的切入點還有哪些？抓手是什么？

“大醫院取消門診，臨床醫生還看病嗎？”5月底，廣東省政府網站發布《廣東省加快推進分級診療制度建設實施方案》（下稱《方案》），提出“鼓勵大型醫院逐步取消門診”以改變“小病也去醫院”現狀的改革方案時，網友China如此留言。

新醫改進入第8個年頭，大醫院人滿為患、基層醫院門可羅雀的現象并未得到有效緩解，推進分級診療制度的建立迫在眉睫。

大型醫院取消門診，倒逼優質資源下沉到基層。此舉能否成為推進分級診療的有效途徑？除此以外，完善分級診療體系的切入點還有哪些？抓手是什么？

近日，在健康界峰會“迎接分級診療”分論壇上，首都醫科大學附屬北京安貞醫院院長魏永祥、第四軍醫大學西京醫院院長熊利澤、中南大學湘雅醫院院長孫虹、武漢大學人民醫院院長唐其柱等對上述疑問給予了詳盡詮釋。

“下面接不住，取消門診顯盲目”

取消門診，市民日常就醫如何保障？

相信同網友China一樣，有類似擔憂的市民不在少數。為回應公眾關切，《方案》給出了具體實施辦法。

《方案》提出：廣東將推進區域醫療衛生資源共享，推動大型醫院的專家、名醫到基層醫療衛生機構提供診療服務或到基層開辦醫生工作室。

據《民生周刊》記者了解，在《方案》實施之前，一直走在新醫改“潮頭”的廣東，試圖通過醫師多點執業、社區家庭醫生、互聯網醫院等舉措，將大型醫院的醫療資源向基層傾斜。

不過，這種有意傾斜所取得的效果并不明顯。

2014年，廣東縣域內的門診量和住院量僅占全省的24.5%和28.9%，手術量僅占13.5%。

“小病回基層是醫改的方向，幾年過去，基層醫療資源并沒有多少改觀。”廣東衛生計生委巡視員廖新波認為，改革者希冀通過“大醫院取消門診”倒逼優質資源主動下沉至基層，從而進一步推進分級診療制度。

對于“大醫院取消門診”這一新政策是否能徹底打破大醫院的“虹吸效應”，以達到大醫院與基層醫院之間的平衡，實現合理有序的就醫格局，新《方案》設立了新指標。到2017年，廣東省縣域內就診率提高到90%左右，基層醫療衛生機構診療量占總診療量比例達到65%以上，家庭醫生簽約服務覆蓋率達30%。

“突出基層醫療機構的能力建設，是分級診療的核心內容。”武漢大學人民醫院院長唐其柱對《民生周刊》記者表示，假如基層醫療不能提供“信得過”的診療能力，老百姓并不會自愿留下。

“在基層‘接不住的情況下，盲目讓大醫院取消門診，這不妥當?！碧破渲f，政策不能這么冒進，一定要根據現實情況進行。

從安貞醫院主動對接基層醫院的經驗來看，醫技、檢驗、婦產科、護士等方面的人才，在基層醫療機構中普遍缺乏。首都醫科大學附屬北京安貞醫院院長魏永祥對《民生周刊》記者這樣表示。

基層留住人，需要漲薪酬

“人才短缺是基層醫院‘接不住患者的根本原因。”魏永祥如是說。在他看來，基層醫院表面上缺錢投入，實際上是缺人。醫生是一個晚熟的職業，培養周期在10余年，無法速成。錢可以改變醫院硬件，卻未必能請到有資質醫師操作設備，提供診療服務。

魏永祥的上述觀點并非沒有依據。一份來自湖南省衛生計生委對基層醫療服務人才現狀的調查結果，支撐了他的觀點。

這是一份針對湖南省59個樣本縣鄉鎮衛生院醫療服務人才現狀的調查報告。調查結果顯示，衛生專業技術人員中10.1%無任何醫學學歷，具有本科醫學學歷的僅占9.3%，且集中在條件較好的衛生院；中級職稱占12%，高級職稱僅占0.9%；全科醫學僅占1.01%。

在引進人才方面，2012—2014年，3年中上述59個樣本縣引進本科生共計346人，平均每縣每年引進不到2人；在崗的38165名鄉鎮衛生院衛技人員中，臨聘10189人，占衛技人員總數的27%，其中有1100余名在編人員流向縣級及以上醫療機構。

“基層留不住人，核心問題是收入水平太低?！敝心洗髮W湘雅醫院院長孫虹如是說。

目前，湘雅醫院醫務人員1200余人，日均門診量約1萬人次，年住院病人12余萬人次，年手術量在6萬余臺，副高職稱以上教授日門診量在60人次。

“三甲醫院還能怎么提高效率？”孫虹強調，大型公立醫院的潛能已經接近極限，縣以下醫院體系卻是一個完整而脆弱的網絡。

政府對基層醫療機構的硬件投入，應適當轉移到對人力資本的投入上來。讓基層醫生得到與市級醫院同級、同類人員相同甚至更高的收入。即使政府財政給予的工資不高，但績效工資的激勵可以給足。談及破解基層留不住人的瓶頸，孫虹對《民生周刊》記者這樣表示。

探索新路徑

談及探索完善分級診療的新路徑，魏永祥認為三級醫院應主動對接基層醫療機構，這個過程，三級醫院要發展高新技術做強?？疲瑫r培育對口基層醫院醫生的接診能力。只有這樣才能形成良性循環，在分級診療實現以后不缺病源。

“推進分級診療，需要強化病人意愿?！睂O虹認為，社區首診不宜強推。

孫虹表示當前為使病人自愿去基層首診有三個抓手。首先應將疾病分類，根據分類制定分層的報銷比例，也就是已確認較穩定的輕癥患者，在大醫院治療時，只能享受更低的報銷比例。這意味著政府可以通過醫保杠桿，拉大不同層級醫院之間的醫保報銷比例，來鼓勵社區首診。然后，不同層級醫院之間的醫療服務價格差距需要進一步明確，這樣做符合經濟規律。另外，在藥品使用方面，基層醫療機構應適當配置“基藥”以外的藥品。

第四軍醫大學西京醫院院長熊利澤認為，完善分級診療體系，大型醫院分三步走。

“當務之急，需要政府支持，提升醫療服務價格，使醫生勞動價值得到體現?！毙芾麧烧f，建設虛擬醫院，使用虛擬醫生對出院的慢性疾病患者進行慢病管理指導，為疑難病患者騰出優質醫療資源，對分級診療具有深遠意義。

除此以外，要建立層級優化、職責明晰、功能完善、富有效率的醫療集團。

熊利澤強調，在這樣的框架下，大醫院管理才能實現由經驗型向科學型管理轉變的同時，通過加強與縣級醫院的合作，加大對口支援力度，改善患者就醫體驗和醫護人員的從業感受，從而帶動基層醫院技術水平的提升。